交談優(yōu)秀公開課課件

健康評估方法

第一章教學目標了解交談的目標和方式；熟悉交談、健康資料收集的方法及注意事項；重點掌握交談（健康史）的內(nèi)容。教學內(nèi)容健康資料的來源交談健康史內(nèi)容健康資料的類型客觀資料主觀資料護理評估護理評估--是病人對其健康問題的感覺，這些感覺只有病人本人才能描述與證明。主觀資料--評估對象患病后對機體生理功能異常的自身體驗和感受。如惡心、頭暈、腹脹。癥狀symptom評估對象對身心健康、社會關(guān)系的感受或看法的描述--檢查者通過交談、體檢、實驗等方法所獲取的有關(guān)評估對象健康狀況的結(jié)果，--可證實或補充主觀資料的真實性?？陀^資料--評估對象患病后機體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可察覺的改變。如黃疸、腫塊、發(fā)熱。體征sign收集健康資料的方法注意事項身體評估主要的影響因素

問診方法與技巧輔助檢查內(nèi)容目的最常用、最基本的方法：交談(問診)身體評估（體格檢查）收集健康資料的方法一、交談的概念與重要性交談

概念：是指評估者通過向被評估者及有關(guān)人員詢問，借以了解被評估者目前的健康狀況和患病情況以及由此帶來的身體上，心理上，社會活動上的反應(yīng)或潛在反應(yīng).重要性：

①是護理人員與被評估者接觸的第一步，

②所獲得的資料是護理診斷的依據(jù)，

③也為身體評估和輔助檢查提供了線索和導向。第一節(jié)交談(問診)正式交談的幾個階段準備階段確定交談目的：知道病人一般資料，參閱相關(guān)資料，知道該病新進展；安排好交談環(huán)境，注重讓對方舒適；安排好交談時間，空間（個人位置空間、精神空間）。介紹階段：會談開始前，應(yīng)先向?qū)Ψ阶髯晕医榻B。引導交談階段提出問題、回應(yīng)或復述為確保資料的準確性，對含糊不清、存有疑問的內(nèi)容要進行核實，其核實方法：澄清、復述、反問、質(zhì)疑、解析。結(jié)束交談階段：為下次交談留下好印象。正確運用人際交往和溝通技巧是收集資料的基本功，而獲得對方信任是收集資料的關(guān)鍵。內(nèi)容(二)按提問方式分類直接提問式交談啟發(fā)式交談交談問診閉合式問題簡單、直接回答是或不是或時間、地點、年齡等。護士病人開放式問題敘述病史更客觀、更全面。三、交談目的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康狀況等。醫(yī)療交談診斷疾病所需的病史資料了解評估對象的健康觀念、功能狀況、社會背景、與健康狀況、治療和疾病相關(guān)的因素等。護理交談診斷評估對象對健康狀況、健康問題現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)的病史資料收集收集四、交談的方法與技巧1）交談過程中，要懷有高度的同情心和強烈的責任感2）交談過程中，要注意語言通俗，防止暗示。避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語--隱血、譫妄、心絞痛、鐵銹色痰、里急后重等；避免暗示性提問和逼問。3）交談過程中，要全面了解，重點突出。問診一般由主訴開始，逐步深入--有目的、有層次、有順序詢問；避免重復提問系統(tǒng)性、目的性和必要性--傾聽。4）交談過程中，要注意健康史的可靠性，及時核實可疑情況5）交談過程中，要注意病人基本情況的差異6）交談過程中，對危重病人不能按常規(guī)狀態(tài)進行交談的具體內(nèi)容(健康史的內(nèi)容)基本資料主訴現(xiàn)病史既往史生長發(fā)育史家族史系統(tǒng)回顧 1qw23e4r5789754基本資料(generaldata)姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付形式、住址、資料來源及可靠程度、會談日期等記錄年齡應(yīng)填寫實足年齡，小兒要寫到月份，因年齡本身也具有參考意義，如咳嗽、咯血主訴（chiefcomplaint)

主要癥狀或體征+持續(xù)時間被評估者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)注明主訴發(fā)生到就診的時間“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天”“活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周”“嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物1次，約200ml，伴頭暈3小時”練習最近3個月以來我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3月某病人自述頭昏、乏力、失眠、記憶力減退、食欲不振、右上腹痛、腹脹1月右上腹痛、腹脹、食欲不振1月現(xiàn)病史內(nèi)容如下：1、起病時情況包括起病時的地點環(huán)境、時間，起病急緩、原因及誘因2、主要癥狀及伴隨癥狀注意主要癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度持續(xù)時間等特點。3、病情的發(fā)展與演變疾病發(fā)生后，病情是呈進行性還是間歇性？是逐漸加重或是反復發(fā)作？緩解與加重的因素？主要癥狀如何變化？又出現(xiàn)哪些癥狀或表現(xiàn)？這是詢問重點。4、診療與護理經(jīng)過發(fā)病后，曾到何處診療；做過何種檢查，結(jié)果怎么樣？診斷是什么？用藥與護理情況；診療與護理后反應(yīng)等。5、一般情況病人發(fā)病以來的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體力、體重的變化及對心理與社會活動的影響。過去史（pasthistory）病人從出生到這次發(fā)病為止的健康狀況既往健康狀況所患疾病情況（包括傳染病史）預防接種史手術(shù)、外傷史、中毒史過敏史食物、藥物或其他物品過敏史特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。

流水賬

生長發(fā)育史

1.身體發(fā)育

月經(jīng)史

初潮年齡行經(jīng)期（天）

末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）

2.心理發(fā)育3.生活習慣及方式婚姻生育史婚姻史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、性生活情況等。生育史：妊娠與生育次數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)，有無早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)或死胎等，計劃生育情況。家族史父母、兄弟姊妹及子女健康狀況特別注意有無遺傳性疾病或與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、糖尿病等。有無傳染病。入院病歷

姓名劉德華性別

女年齡

32歲民族

漢婚姻已職業(yè)工人工作單位上海橡膠公司住址上海市蒙古路202號病史陳述者

本人入院日期1999.5.30

病史記錄期

1999.5.30

病史

主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。現(xiàn)病史：

患者于1994年1月始乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。診斷甲狀腺功能亢進，給予他巴唑每日30mg,2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率140±/min，甲狀腺較前增大。門診診斷為甲亢而入院。

過去史：

平素身體健康。4歲時患麻疹二周痊愈。否認肝炎、結(jié)核等急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無青、鏈霉素等藥物過敏史。五官、呼吸、循環(huán)、消化、

血液系

、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無重要病史。

個人史：生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)132～3/28~301999.4.5，無痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。家族史：

丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。特殊情況的問診涉及患者敏感話題，患者不愿回答不同文化背景導致溝通困難認知障礙憤怒焦慮與抑郁兒童與老年人危重或臨終患者出現(xiàn)以下情況你怎么辦？十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨九問舊病十問因，更參服藥觀機變一、A型題1、下列哪項屬現(xiàn)病史內(nèi)容（）

A、社會經(jīng)歷B、職業(yè)及工作條件C、習慣、嗜好D、生育E、診療經(jīng)過2、下列哪項屬于既往史（）

A、病因與誘因B、預防注射C、診療經(jīng)過D、工業(yè)毒物接觸史E、生活習慣3、關(guān)于主訴的敘述，下列哪項不恰當（）

A、患者感受最主要的痛苦B、最明顯的癥狀或體征C、本次就診最主要的原因D、主要癥狀加其持續(xù)時間E、醫(yī)生對患者的診斷用語二、X型題4、下列哪些屬現(xiàn)病史內(nèi)容（）A、預防接種史B、起病的情況與患病的時間C、主要癥狀的特點D、病因與誘因E、手術(shù)外傷史5、關(guān)于主訴的敘述，下列哪些是正確的（）A、咽痛、發(fā)熱2天B、畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽、食欲不振、頭昏、乏力3天C、活動后心悸、氣促2年、下肢水腫10天D、患糖尿病1年，多飲多尿多食，消瘦明顯2個月E、頭昏頭痛3年，右側(cè)肢體無力1小時1.E2.B3.E4.BCD5.ACE三、填空（1）收集健康資料最常用和最基本的方法是

和

。四、名詞解釋主訴癥狀五、論