全國農村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)采集表修訂稿

全國農村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)采集表□疑似視力殘疾□疑似視力殘疾□疑似智力殘疾□疑似言語殘疾□疑似肢體殊情況福救扶實況全國農村留守兒童和困境兒童信息管理系統(tǒng)數據采集表 性質戶口性別□男□女 年月日 省市縣 □健康省□殘疾市□大病縣上報□困境□留守□疑似聽力殘疾□疑似精神殘疾□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□一級□二級□三級□四級□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻□腎病綜合癥□地中海貧血□關節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風濕性關節(jié)炎□其他一年內治療支出超過大病保險給付線的疾病□幼兒園□小學□初中□高中□中職□未入園□輟學□不在學□輕微涉法□吸毒□酗酒□流浪乞討□其他(填寫具體□建檔立卡貧困戶□最低生活保障□特困供養(yǎng)□臨時□醫(yī)療救助□住房救助□困難殘疾人生活補助□重度殘疾人護理補助□孤兒津貼□其他(填寫具體內□監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責□遭受監(jiān)護人身體暴力□遭受監(jiān)護人精神暴力□遭受監(jiān)護人性侵□被監(jiān)護人脅迫、誘騙、利用非法牟利□其他情形(填寫具體內(父母基本信息需盡量填寫完整)親姓名姓名話類別等級種殊情況地姓名話類別等級種健康狀況□健康□殘疾健康狀況□視力殘疾□智力殘疾□一級□聽力殘疾□精神殘疾□二級□言語殘疾□多重殘疾□三級□肢體殘疾□四級□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻塞□腎病綜合癥□地中海貧血□關節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風濕性關節(jié)炎□其他一年內治療支出超過大病保險給付線的疾病□死亡□失蹤□失聯(lián)□服刑□強制戒毒□其他(填寫具體內容) (下拉菜單選省、市，手動填入具體地址)省市縣 (下拉菜單選省、市，手動填入具體地址)省市縣□打工收入□種養(yǎng)殖業(yè)□政府救助□親朋接濟□其他(填寫□視力殘疾□智力殘疾□一級□聽力殘疾□精神殘疾□二級健康狀況□言語殘疾□多重殘疾□三級□健康□殘疾□大病□肢體殘疾□四級□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻情況情況別級種況□腎病綜合癥□地中海貧血□關節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風濕性關節(jié)炎□其他一年內治療支出超過大病保險給付線的疾病□死亡□失蹤□失聯(lián)□服刑□強制戒毒□其他(填寫具體內容) 省市縣 省市縣□打工收入□種養(yǎng)殖業(yè)□政府救助□親朋接濟□其他(填(父母信息和其他監(jiān)護人信息需至少填寫一項)□(外)祖父母□兄弟姐妹聯(lián)系□其他近親屬□(填寫具體電話□健康□殘疾□大病□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□一級□二級□三級□四級□先天性心臟病□腦血管病□白血病□慢性阻塞□腎病綜合癥□地中海貧血□關節(jié)病(髖、膝)□腎炎□類風濕性關節(jié)炎□其他一年內治療支出超過大病保險給付線的疾病□死亡□失蹤□失聯(lián)□服刑□強制