新生兒肺炎護(hù)理查房

定義新生兒肺炎是新生兒期的常見(jiàn)病，以彌散性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點(diǎn)，需及時(shí)診斷和處理。新生兒肺炎是新生兒期最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重呼吸道疾病。由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時(shí)治療，很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。第一頁(yè)，共23頁(yè)。病因新生兒感染性肺炎可分為產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)感染（指胎兒在宮內(nèi)或通過(guò)產(chǎn)道時(shí)感染的肺炎）和產(chǎn)后感染兩類(lèi)

第二頁(yè)，共23頁(yè)。病因㈠產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)感染的病因：1、妊娠晚期患菌血癥或病毒血癥，病原體通過(guò)胎盤(pán)至胎兒循環(huán)而到達(dá)肺部引起感染，以病毒感染為主，如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、水痘和腸道病毒等。2、羊膜早破時(shí)，引起羊水污染，胎兒在宮內(nèi)吸入污染的羊水而感染也可在分娩過(guò)程中吸入母親產(chǎn)道中污染的分泌物而致病。常見(jiàn)的病原體為大腸桿菌，B組B溶血性鏈球菌，衣原體和病毒。

第三頁(yè)，共23頁(yè)。病因㈡產(chǎn)后感染的病因1、新生兒與呼吸道感染患者如父母、家人或醫(yī)護(hù)人員密切接處后受到感染。2、新生兒患敗血癥，經(jīng)血行傳播到肺部而致肺炎。3、在復(fù)蘇搶救過(guò)程中，因醫(yī)療器械、用物等消毒不嚴(yán)，或不遵守?zé)o菌操作原則而導(dǎo)致醫(yī)源性感染，近年有增多趨勢(shì)。出生后感染的肺炎以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主，亦可有病毒和真菌感染，醫(yī)源性感染以綠膿桿菌感染多見(jiàn)。第四頁(yè)，共23頁(yè)。病理改變產(chǎn)前肺炎的大體解剖在肺臟和胸膜外觀看不到實(shí)質(zhì)病變，只有在組織切片上能看到極為廣泛的肺泡內(nèi)炎癥變化，有時(shí)還可看到羊水的沉渣如角化上皮細(xì)胞。出生后第一天發(fā)病的肺部病變可能與肺透明膜病相似。出生后感染的細(xì)菌性肺炎與小兒支氣管肺炎相似，而病毒性肺炎則為間質(zhì)性肺炎。第五頁(yè)，共23頁(yè)。臨床表現(xiàn)㈠一、產(chǎn)前感染性肺炎：臨床表現(xiàn)差異很大。多在生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，出生時(shí)常有窒息史，復(fù)蘇后可有氣促、呻吟、呼吸困難、體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差。肺部聽(tīng)診呼吸音可為粗糙、減低或聞及濕羅音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭、DIC、休克或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。血行感染者常缺乏肺部體征，而表現(xiàn)為黃疸，脾腫大和腦膜炎等多系統(tǒng)受累，也有生后數(shù)月進(jìn)展為慢性肺炎。周?chē)蟀准?xì)胞大多正常，也可減少或增加。X線胸片常顯示為間質(zhì)性肺炎改變，細(xì)菌性肺炎則為支氣管肺炎表現(xiàn)。第六頁(yè)，共23頁(yè)。臨床表現(xiàn)㈡二、分娩過(guò)程中感染性肺炎：發(fā)病時(shí)間因不同病原體而異，一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病，細(xì)菌性感染在生后3—5天發(fā)病。Ⅱ型皰疹病毒感染多在生后5—10天，而衣原體感染潛伏期則長(zhǎng)達(dá)3—12周。第七頁(yè)，共23頁(yè)。臨床表現(xiàn)㈢三、產(chǎn)后感染性肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升，呼吸淺促，鼻翼煽動(dòng)，口周發(fā)紺，口吐白沫，食欲差，易嗆奶、嘔吐。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸驟停，三凹征，甚至呼吸衰竭和心力衰竭，肺部可聞及細(xì)濕羅音。金黃色葡萄球菌感染可合并膿胸、肺膿腫、膿氣胸。第八頁(yè)，共23頁(yè)。并發(fā)癥新生兒肺炎只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效的治療，患兒可很快康復(fù)，但重癥患兒易出現(xiàn)下列并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，則預(yù)后不良。1.肺部并發(fā)癥肺氣腫、膿氣胸、呼吸衰竭等。2.全身感染易引發(fā)全身感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、腦室膜炎和感染性休克。中毒性休克等。3.其他心力衰竭、中毒性腸麻痹、缺氧性腦病等。第九頁(yè)，共23頁(yè)。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象

主要檢查白細(xì)胞，小于5×109/L或大于20×109/L，也可在正常范圍。（2）病原學(xué)診斷

出生后對(duì)鼻咽部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離，進(jìn)行診斷。然后根據(jù)需要進(jìn)行胃液涂片查找白細(xì)胞與抗原，或取血樣、對(duì)咽部氣管分泌物進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、對(duì)流免疫電泳等檢測(cè)。（3）熒光抗體和血清抗體檢查

IgG、IgM增高，臍血IgM200～300mg/L。其中特異性IgM增高對(duì)宮內(nèi)感染診斷有意義。第十頁(yè)，共23頁(yè)。輔助檢查2、X線胸片檢查：（1）支氣管肺炎

出生后感染性肺炎，X線胸片可見(jiàn)彌漫性、深淺不一的模糊影，或者兩肺廣泛點(diǎn)狀或大小不一的浸潤(rùn)影。少數(shù)可見(jiàn)大葉實(shí)變影。通過(guò)羊水感染的肺炎，X線胸片可見(jiàn)兩側(cè)肺紋理增粗，多變現(xiàn)為支氣管肺炎改變。（2）間質(zhì)性肺炎

宮內(nèi)病毒感染者，X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎改變。

第十一頁(yè)，共23頁(yè)。治療原則新生兒肺炎的治療原則是合理應(yīng)用抗生素，根據(jù)不同病原菌選擇有效的抗生素，早期治療，足療程，可根據(jù)病情選擇治療方案，同時(shí)還應(yīng)對(duì)癥治療如給氧，霧化吸入，注意保暖和合理喂養(yǎng)。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。病案分析患兒張?jiān)圃疲校?1天，于2014年12月22日入院。患兒3天前始出現(xiàn)咳嗽，發(fā)作性1-2聲，昨日開(kāi)始咳嗽加重，次數(shù)增多，多3-4聲咳，無(wú)明顯氣促，伴有痰鳴、鼻塞、打噴嚏、食欲減退，無(wú)發(fā)熱、無(wú)嘔吐，近三天出現(xiàn)腹瀉，大便黃、稀，7-8次∕天以上，量不等，小便正常。患兒半月余前出現(xiàn)皮膚黃染，無(wú)明顯加重趨勢(shì)，未予治療，近3天出現(xiàn)呼吸道感染后皮膚黃染稍加重，無(wú)嗜睡，無(wú)腦性尖叫，無(wú)抽搐。患兒生后即發(fā)現(xiàn)右顳頂部出現(xiàn)皮下血腫，未予處理，血腫無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今至我科門(mén)診就診，擬“新生兒肺炎、新生兒黃疸、頭皮下血腫”收住院治療。病程中奶量減少、精神稍差?；純合礕1P1孕40+4周，順產(chǎn)，出生體重3450克，1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分不詳。其父母體檢，父母血型均為A型。第十三頁(yè)，共23頁(yè)。體檢：體溫36.9℃，神志清，反應(yīng)一般，呼吸47次∕分，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，面部、軀干、四肢皮膚輕度黃染，鞏膜黃染不明顯。頭顱及五官外觀無(wú)畸形，前囟平軟，右側(cè)顳頂部可觸及8cm×9cm血腫，有波動(dòng)感，口唇紅潤(rùn)，咽部輕度充血，頸軟，兩肺呼吸音粗，可聞及中濕性啰音。心率153次∕分，律齊，無(wú)雜音，心音有力。腹部膨軟，肝脾出征不滿意，患兒哭吵，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)，脊柱四肢無(wú)畸形，肛門(mén)及生殖器無(wú)畸形。擁抱、握持、吸吮、覓食反射均存在。輔助檢查：胸片示兩肺紋理增多。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。醫(yī)囑予完善相關(guān)檢查，予心電監(jiān)護(hù)，溫箱保暖，頭孢唑污鈉、喜炎平抗感染，氨溴索化痰，茵梔黃口服退黃等對(duì)癥處理。12月23日：患兒右顳頂部有皮下血腫，請(qǐng)腦外科會(huì)診，會(huì)診建議穿刺抽吸?；純荷w征平穩(wěn)，聽(tīng)診呼吸音較粗，予吸痰處理后好轉(zhuǎn)。奶量可，二便正常。治療暫不變。12月24日：患兒行心電圖檢查結(jié)果無(wú)異常。聽(tīng)診呼吸音粗，予NS2ml霧化吸入后吸痰，定時(shí)翻身拍背。奶量可，吸允尚可，二便正常。治療繼續(xù)。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理診斷㈠營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難、消耗增加有關(guān)㈡有體溫改變的危險(xiǎn):與感染有關(guān)㈢氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)

㈣有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與治療過(guò)程中出現(xiàn)摩擦、抓撓及臀部擦拭等因素有關(guān)㈤家長(zhǎng)焦慮:與患兒病情、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)㈥潛在并發(fā)癥：

心力衰竭第十六頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)㈠

護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難、消耗增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒每日獲得充足營(yíng)養(yǎng)，體質(zhì)量增長(zhǎng)正常。護(hù)理措施：⑴遵醫(yī)囑予配方奶按需喂養(yǎng)。⑵遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液。⑶觀察奶消化的情況，有無(wú)吐奶、腹脹及大小便情況。⑷監(jiān)測(cè)患兒體重。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒自行納奶，奶量完成好，體質(zhì)量增長(zhǎng)正常第十七頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)㈡護(hù)理診斷：有體溫改變的危險(xiǎn):與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒維持正常體溫護(hù)理措施：⑴病房溫度調(diào)至24℃左右，濕度50%~60%，病房每日通風(fēng)兩次。⑵遵醫(yī)囑予溫箱保暖，設(shè)置暖箱溫度32℃，濕度55%~66%。⑶每四小時(shí)測(cè)體溫一次，密切觀察患兒的體溫變化并記錄。⑷保證操作集中進(jìn)行，減少開(kāi)箱次數(shù)。⑸遵醫(yī)囑予抗感染治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間體溫正常。第十八頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)㈢護(hù)理診斷:氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒能保持呼吸道通暢。護(hù)理措施:⑴取頭低足高位，頭偏向一側(cè)。⑵及時(shí)清理呼吸道分泌物，定時(shí)翻身拍背。⑶每次喂奶后及時(shí)巡視，防止嗆奶。⑷遵醫(yī)囑定時(shí)吸痰，吸痰動(dòng)作要輕，避免過(guò)分刺激。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間呼吸道通暢。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)㈣護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與治療過(guò)程中出現(xiàn)摩擦、抓撓及臀部擦拭等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整，無(wú)破損。護(hù)理措施：⑴要及時(shí)更換尿布，大小便后要用濕紙巾擦凈臀部，涂抹護(hù)臀膏后更換干凈尿布。⑵日常護(hù)理和操作時(shí)要注意避免損傷患兒皮膚。⑶修剪患兒長(zhǎng)指甲，避免患兒抓傷自身。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒未出現(xiàn)皮膚異常、受損。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)㈤護(hù)理診斷：家長(zhǎng)焦慮:與患兒病情、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：家長(zhǎng)焦慮減輕并配合治療。護(hù)理措施：⑴向患兒家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)。⑵介紹無(wú)陪護(hù)病房的特點(diǎn)、工作人員的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)。⑶介紹床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科室電話號(hào)碼。⑷介紹無(wú)陪護(hù)病房的探視制度。⑸及時(shí)和家長(zhǎng)溝通病情、予以理解。護(hù)理評(píng)價(jià)：家長(zhǎng)焦慮有所減輕，能積極配合治療。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)㈥護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：

心力衰竭護(hù)理目標(biāo)：患兒無(wú)心力衰竭發(fā)生護(hù)理措施：⑴床頭抬高15-30°，減輕心臟負(fù)荷。⑵避免患兒煩躁、哭鬧。⑶用輸液泵20ml/h勻速靜滴，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。⑷密切觀察患兒心率、呼吸、有無(wú)肝臟增大。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。第二十二頁(yè)，共23頁(yè)。臨床觀察要點(diǎn)1、呼吸及紫紺