常見胸部外傷的診斷與治療

常見胸部外傷的診斷與治療第1頁/共68頁胸部骨骼第2頁/共68頁胸膜腔的特點1、密閉2、負壓:正常壓力，在吸氣時為-8～-10cmH2O呼氣時為-3～-5cmH2O第3頁/共68頁

分類根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，可分為閉合性損傷開放性損傷第4頁/共68頁閉合性損傷輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷第5頁/共68頁開放性損傷貫通傷：致傷物進入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道。盲管傷：僅有入口而無出口的傷道。切線傷：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。第6頁/共68頁

貫通傷盲管傷第7頁/共68頁臨床表現(xiàn)—癥狀休克失血性休克：大量失血致血容量急劇下降胸膜肺休克：縱膈擺動，回心血量少心源性休克：心臟挫傷或心包填塞等

呼吸困難①肋骨骨折；②血氣胸壓迫致肺萎陷、肺不張；③氣道阻塞；④肺實質(zhì)損傷；第8頁/共68頁疼痛咯血皮下氣腫傷口與傷道臨床表現(xiàn)—癥狀第9頁/共68頁視診胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸運動觸診皮下氣腫、局部壓痛、骨摩擦感、氣管和心臟移位叩診積氣呈鼓音、積血呈濁音聽診呼吸音減弱或消失、痰鳴音、濕啰音臨床表現(xiàn)—體征第10頁/共68頁臨床表現(xiàn)—輔助檢查胸部x線：肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷胸部B超：胸腔積液、心包填塞胸部CT診斷性胸腔或心包穿刺食管造影支氣管鏡超聲心動圖第11頁/共68頁胸部外傷救治原則恢復(fù)胸壁完整性保持呼吸道通暢補充血容量及止血解除胸膜腔及心包腔壓力適時開胸手術(shù)第12頁/共68頁急診救治原則（VIPCO）V（Ventilation）：保持呼吸道通暢、給氧I（Infusion）：輸血補液擴容以防治休克P（Pulsation）：監(jiān)護心臟搏動、心肺復(fù)蘇C（Control）：控制出血O（Operation）：開胸手術(shù)第13頁/共68頁急診開胸手術(shù)指征胸腔內(nèi)進行性出血

經(jīng)胸膜腔閉式引流后持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或氣管、支氣管斷裂心臟大血管損傷心包填塞胸腹聯(lián)合傷

食管破裂

、膈肌破裂胸內(nèi)異物存留第14頁/共68頁胸部外傷傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性血胸心臟填塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查

CVP下降對擴容反應(yīng)不佳

CVP升高頸靜脈怒張心音遙遠

氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難

胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管機械通氣穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查

開胸手術(shù)胸管引流量>200ml/h第15頁/共68頁肋骨骨折（RibFracture)第16頁/共68頁直接暴力肋骨骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜及肺致血氣胸間接暴力胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織病理骨折病因第17頁/共68頁肋骨骨折暴力示意圖第18頁/共68頁病理生理

反常呼吸即吸氣時，胸內(nèi)負壓上升，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其胸廓向外擴展，呼氣時則反之，胸內(nèi)壓相對降低，軟化區(qū)向外鼓出。第19頁/共68頁縱隔撲動：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克?；匦难繙p少,循環(huán)障礙。殘氣對流：殘氣吸入，體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留，導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。病理生理第20頁/共68頁胸壁軟化區(qū)反?；顒拥?1頁/共68頁臨床表現(xiàn)

1、局部疼痛2、呼吸困難3、體征：1）直接壓痛（+）2）骨摩擦感3）擠壓試驗（間接壓痛）（+）4）胸壁浮動或反常呼吸5）并發(fā)氣胸、血胸、皮下氣腫者，有其相應(yīng)體征。4、X線：第22頁/共68頁單根肋骨骨折第23頁/共68頁多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）第24頁/共68頁多根多處肋骨骨折（連枷胸）第25頁/共68頁治療

(一）閉合性單處肋骨骨折1、肋間神經(jīng)封閉2、膠布固定（個人看法：①效果不肯定②不舒適③不利呼吸、咳嗽）3、胸帶包扎4、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物5、根據(jù)情況應(yīng)用抗生素，一般不用6、鼓勵病人咳嗽、排痰

第26頁/共68頁治療

（二）多根多處肋骨骨折：1、保持呼吸道通暢2、防治休克：輸血、輸液、吸氧3、控制反常呼吸：1）厚敷料加壓包扎固定2）肋骨牽引3）手術(shù)內(nèi)固定４）呼吸機正壓呼吸第27頁/共68頁治療

（三）開放性肋骨骨折：應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)使之成為閉合性骨折。第28頁/共68頁氣胸

(Pneumothorax)第29頁/共68頁氣胸(Pneumothorax)閉合性氣胸(ClosePneumothorax)開放性氣胸(OpenPneumothorax)張力性氣胸(TensionPneumothorax)第30頁/共68頁第31頁/共68頁開放性氣胸傷側(cè)胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移，健肺受壓，導(dǎo)致呼吸功能障礙?？v隔撲動：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。第32頁/共68頁開放性氣胸的縱隔撲動第33頁/共68頁開放性氣胸的殘氣對流第34頁/共68頁傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙?？v隔健移，健肺受壓：呼吸受限,呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。張力性氣胸第35頁/共68頁張力性氣胸第36頁/共68頁急救處理：立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。胸腔閉式引流術(shù)張力性氣胸的治療第37頁/共68頁張力性氣胸急救處理第38頁/共68頁胸腔閉式引流第39頁/共68頁血胸（Hemothorax）第40頁/共68頁血胸

第41頁/共68頁肺組織裂傷（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）出血來源

第42頁/共68頁血胸的出血來源第43頁/共68頁小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下

處理：胸腔穿刺第44頁/共68頁中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流第45頁/共68頁大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流，必要時開胸第46頁/共68頁少量血胸Minimalhemothorax第47頁/共68頁中量血胸Moderatehemothorax第48頁/共68頁大量血胸Masshemothorax第49頁/共68頁臨床表現(xiàn)

望:肋間隙飽滿觸:語顫下降,氣管向健側(cè)移位叩:濁音聽:呼吸音減弱或消失

X線:胸腔積液征，縱隔推向健側(cè)，如有氣胸，可見氣液平確診:胸穿抽出血液第50頁/共68頁進行性血胸休克癥狀逐漸加重，血壓下降，脈搏增快；血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積重復(fù)測定呈進行性下降；經(jīng)輸血、輸液等治療后，血壓不上升或升高后又迅速下降；引流量每小時>200ml，持續(xù)3小時以上；凝固性血胸抽不出血液，但連續(xù)X線檢查，示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。第51頁/共68頁血胸并發(fā)感染

1、高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、脈快弱，白細胞記數(shù)上升。2、胸穿作涂片檢查：紅細胞／白細胞比例正常為500:1，若達到100:1提示感染3、胸穿涂片找到細菌或細菌培養(yǎng)（+），可確定感染病菌。第52頁/共68頁治療（一）非進行性血胸：1、少量：自然吸收，不需穿刺。2、積血較多：早期胸穿。3、胸穿后胸腔內(nèi)注入抗生素。4、胸腔閉式引流：觀察有無進行性出血。第53頁/共68頁治療

（二）進行性血胸：1、防治低血容量性休克：輸血、輸液、吸氧等2、及時剖胸探查3、凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊。4、血胸并發(fā)感染：按膿胸處理。第54頁/共68頁創(chuàng)傷性窒息胸壁擠壓聲門關(guān)閉胸內(nèi)壓升高上腔靜脈血逆流毛細血管破裂、出血臨床表現(xiàn)頭、頸、肩、上胸壁、眼結(jié)膜、口腔粘膜出血點鼻、耳道出血視力、聽力障礙，昏迷治療休息，給氧，解痙，激素，腦水腫脫水處理并發(fā)癥第55頁/共68頁創(chuàng)傷性窒息第56頁/共68頁創(chuàng)傷性窒息第57頁/共68頁肺爆震傷高壓沖擊肺挫傷肺水腫，血、氣胸氣栓臨床表現(xiàn)咳血、吐白沫痰、氣促、呼吸衰竭腦動脈、冠狀動脈氣栓：癱瘓，昏迷，心梗雙肺濕羅音胸片示肺多發(fā)斑片狀陰影，血氣胸第58頁/共68頁治療休息保持呼吸道通暢吸氧，必要時機械輔助呼吸抗感染，處理血氣胸肺爆震傷第59頁/共68頁

發(fā)病機理不完全清楚，多數(shù)認為與肺爆震傷類似，系由于強烈的高壓波作用所致。當(dāng)強大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。肺挫傷第60頁/共68頁

主要病理改變?yōu)榉闻莺兔氀軗p傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后12～24小時呈進行性發(fā)展。肺挫傷第61頁/共68頁X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?。?2頁/共68頁心臟挫傷右心室最常見心前區(qū)疼痛，心悸，呼吸困難EKG示ST-T改變、心律失常心肌酶升高（CKMB、LDH)超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)功能改變對癥治療：臥床休息、吸氧第63頁/共68頁心臟破裂右心室最常見，其次為左心室和右心房，