心律失常1-4節(jié)課件

心律失常

Arrhythmia(PartI)哈醫(yī)大二院心內(nèi)科一、概述1.心臟傳導系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類3.發(fā)病機制4.診斷方法心臟的傳導系統(tǒng)激動起源和傳導竇房結(jié)結(jié)間束(前、中、后）房室結(jié)房室束右束支左束支房間束(Bachmann束)左前分支左后分支普肯耶纖維Pukinjefiber起搏細胞→起搏點－傳導系統(tǒng)自律性：竇房結(jié)60～100次/分房室交界區(qū)40～60次/分希氏束以下20～40次/分竇房結(jié)心臟的“天然起搏器”休息時心率在60-100次/分

竇房結(jié)(SANode)接受來自竇房結(jié)的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng)如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放40-60次/分的脈沖房室結(jié)

(AVNode)房室結(jié)希氏束將脈沖傳導至心室房室交界組織:心率在40-60次/分希氏束浦肯野纖維使脈沖在心室內(nèi)擴散，引起收縮提供“逸搏心律:心率在20-40次/分束支分支浦肯野纖維網(wǎng)正常竇性節(jié)律竇房結(jié)脈沖的形成心房除極房室結(jié)延遲束支分支的傳導25浦肯野纖維的傳導心室除極一、概述1.心臟傳導系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類3.發(fā)病機制4.診斷方法頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導速度激動順序

心律失常心律失常分類按機理分：1、激動起源異常2、激動傳導異常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性早搏陣發(fā)性心動過速撲動與顫動干擾與脫節(jié)預激癥候群傳導阻滯竇房阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯

心律失常分類激動起源異常竇性心律失常

竇速、竇緩、竇不齊、竇停異位心律房性、交界性、室性

被動性異位心律逸搏、逸搏心律

主動性異位心律期前收縮-早搏陣發(fā)性心動過速房撲、房顫室撲、室顫晚早心律失常分類激動傳導異常生理性

干擾及房室分離病理性

傳導阻滯

（竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、束支阻滯、分支阻滯、室內(nèi)阻滯）房室間傳導途徑異常

預激綜合征一、概述1.心臟傳導系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類3.發(fā)病機制4.診斷方法心律失常機制1.自律性增高2.觸發(fā)活動3.折返4.干擾現(xiàn)象SA結(jié)細胞膜電位(mV)0-50200msecIfor起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細胞AP的形成mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD早后除極(EAD)特點：

發(fā)生在完全復極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB折返部位房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）房室結(jié)房室折返性心動過速（AVRT）房室之間心房內(nèi)心室內(nèi)折返心律失常機制1.自律性增高房速的三維電解剖標測新知識2.折返心律失常機制一、概述1.心臟傳導系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類3.發(fā)病機制4.診斷心律失常的診斷

一.癥狀（病史）心慌、黑朦、暈厥

二.體格檢查

心率、節(jié)律、心音、血壓、心臟雜音、頸靜脈搏動和刺激迷走神經(jīng)等方法對心律失常的影響。

心律失常的診斷

三、輔助檢查

心電圖

動態(tài)心電圖信號平均心電圖

運動試驗經(jīng)食管心房調(diào)搏

心臟電生理檢查

三維電解剖標測系統(tǒng)BA

1000ms60/min

750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(DAD)特點：

發(fā)生在完全復極的4相中（舒張早期）；細胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負值大),除極振幅較大。心內(nèi)電生理檢查二、竇性心律失常竇性心律起源于竇房結(jié)竇性P

波規(guī)律出現(xiàn)

（I、II、avF、V4～V6↑、avR↓）HR60～100次/分PR間期0.12～0.20秒PP間期差<0.12秒心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測量3、心率的計算60R-R間期(S)=心率如：600.80S=75次/min簡化：心率x大格數(shù)＝300房顫：心跳次數(shù)（6or10秒內(nèi)）x10or6

長II導（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波(↑：I、II、aVF、V4－6，↓：aVR）2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s異常心電圖四、心律失常竇性心律失常

竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房傳導阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動過速ECG特點竇性心動過速Sinustachycardia竇性心律的心電圖特征頻率100～150次/minPR間期↘、QT間期↘、ST-T輕度改變竇性心動過速Sinustachycardia病因生理狀態(tài)下體力活動、情緒激動、吸煙、飲酒、飲茶、咖啡病理狀態(tài)下發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心肌缺血、心力衰竭、心肌炎某些藥物影響阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素SinusBradycardiaRate: 47BPMRhythm: RegularPWaves: NormalQRS: Normal竇性心動過緩Sinusbradycardia竇性心律的心電圖特征頻率＜60次/min常伴有竇不齊ECG

特點：50竇性心動過緩Sinusbradycardia病因生理狀態(tài)下15％正常人、老年人、運動員病理狀態(tài)下竇房結(jié)功能障礙、顱壓高、甲減某些藥物影響β受體阻滯劑、胺碘酮、洋地黃竇性心律不齊竇性心律不齊竇性心律的心電圖特征同一導聯(lián)

PP間期差異＞0.12sECG

特點：竇性心律不齊病因生理狀態(tài)下呼吸性竇性心律不齊－青少年病理狀態(tài)下室相性竇性心律不齊竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊長間歇內(nèi)無P波停搏間歇不規(guī)律長R-R≠n倍R-R竇性停搏ECG特點竇性停搏Sinusarrest長間歇內(nèi)無P波長P-P≠nP-P可有逸搏、逸搏心律竇性停搏伴交界區(qū)性逸搏竇性停搏（竇性靜止）

Sinusarrest病因

迷走神經(jīng)張力過高、頸動脈竇過敏

AMI、竇房結(jié)病變、腦血管意外等洋地黃、乙酰膽堿等藥物竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動病態(tài)竇房結(jié)綜合征

SicksinussyndromeSSS簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSSECG特點：①持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（低于50次/min）②竇性停搏、竇房阻滯③竇房阻滯+房室傳導阻滯——

雙結(jié)病變④心動過緩-心動過速綜合征（“慢-快綜合征”）指在心動過緩基礎上發(fā)生房性快速性心律失常，常為房撲、房顫、房速

病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS病因淀粉樣變性甲狀腺功能減退感染纖維化與脂肪浸潤硬化與退行性變?nèi)毖毙韵卤谛募」Ｋ溃┬募〔∶宰呱窠?jīng)張力增高某些抗心律失常藥物高血鉀腦血管意外病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS治療人工心臟起搏器雙腔起搏植入右心耳及希氏束旁LAORAO三、房性心律失常房性期前收縮

PrematureAtrialcontractionPAC激動起源于心房聯(lián)率間期與代償間歇聯(lián)率間期代償間歇完全性代償間歇聯(lián)率間期+代償間歇=2R-R間隔不完全性代償間歇聯(lián)率間期+代償間歇<2R-R間隔完全代償間期與不完全代償間期房性早搏①提前P’波，QRS形態(tài)多數(shù)正常②P-R間期＞

0.12s③代償間歇大多不完全SAA-VVSAA-VV房性期前收縮

Prematureatrialbeats

PACsPACs發(fā)生較早，處于不應期房早未下傳室內(nèi)差異性傳導特殊房早心房撲動AtrialflutterAFL心房撲動AtrialflutterAFL①規(guī)律撲動波（F波）代替P波，F(xiàn)波間等電位線消失（II、III、aVF、V1）②F波頻率：250～350次/min③心室率規(guī)則與否，取決于房室傳導比率是否恒定④QRS波群形態(tài)正常多數(shù)

QRS波群增寬、形態(tài)異常時室內(nèi)差異性傳導原有束支傳導阻滯經(jīng)房室旁路下傳ECG

特點：心房撲動AtrialflutterAFL房撲

2：1下傳（五）撲動與顫動1、心房撲動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波②頻率為250-350次/分③固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則異常心電圖四、心律失常心房撲動

AtrialFlutter病因：風心病、高血壓性心臟病、心肌病、冠心病、甲亢、心包炎、酒精中毒表現(xiàn)：心絞痛、心衰ECG特點：

心房呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒裝撲動波，F(xiàn)波250-300次/分。心室律規(guī)則或不規(guī)則

QRS形態(tài)正常或有差異傳導治療：直流電復律、食道復律藥物復律：Ca2+B洋地黃：IA、IC、胺碘酮導管射頻

心房顫動AtrialfibrillationAF心房顫動AtrialfibrillationAF房顫臨床表現(xiàn)

心排血量減少25%；癥狀受原有心臟病和室率的影響，室率慢者可無明顯癥狀，無明顯器質(zhì)性心臟病者室率>150次/分，可出現(xiàn)血流動力學紊亂；心絞痛及心衰體循環(huán)栓塞；第一心音強弱不等，心律絕對不齊和短絀脈。ECG

特點：心房顫動AtrialfibrillationAF①不規(guī)律顫動波（f波）代替P波（II、III、aVF、V1）②f波頻率：350～600次/min③心室率極不規(guī)則④QRS波群形態(tài)正常多數(shù)QRS波群增寬、形態(tài)異常時室內(nèi)差異性傳導心房顫動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波②頻率為350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則異常心電圖心房顫動AtrialfibrillationAF正常人:情緒激動、運動、術(shù)后、大量飲酒心臟、肺部疾病：急性缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、血流動力學障礙時心臟?。猴L心病、冠心病、高心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺心病孤立性房顫無器質(zhì)性心臟病的中青年病因：患病率隨年齡增加0.9%房顫治療：病因

1.轉(zhuǎn)復2.心率3.栓塞初次發(fā)作的房顫,持續(xù)時間一般不超過48時

1、如病人有血流動力學紊亂，首選同步直流電復律

2、無血流動力學紊亂，治療目的是減慢心室率，首選洋地黃制劑，效果不佳時加用β受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑急性房顫慢性房顫–藥物治療陣發(fā)性房顫能夠自行終止的慢性房顫急性發(fā)作的處理同急性房顫；預防發(fā)作服用胺碘酮或普羅帕酮。持續(xù)性房顫能夠轉(zhuǎn)復的房顫，用藥物（胺碘酮或普羅帕酮等）或同步直流電轉(zhuǎn)復，影響轉(zhuǎn)復成功與否的因素包括房顫持續(xù)時間，心房大小和年齡等。轉(zhuǎn)復后用上述藥物預防復發(fā)。永久性房顫不能復律的房顫或復律后又復發(fā)的房顫。以控制心室率為主，效果不佳時加用β受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑。房顫--預防栓塞并發(fā)癥栓塞病史，嚴重瓣膜疾病，高血壓，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病為發(fā)生栓塞的危險因素任何一種情況存在，均應長期抗凝，房顫持續(xù)≥2天，復律前后，應用抗凝劑（華法林或阿斯匹林）3周。房顫—轉(zhuǎn)復并維持竇性心律經(jīng)導管射頻消融外科迷宮術(shù)環(huán)肺靜脈隔離LSPVLIPVRSPVRIPV四、房室交界區(qū)性心律失常交界區(qū)性期前收縮激動起源于房室交界區(qū)可前傳、逆?zhèn)鞣謩e產(chǎn)生逆P、提前QRS交界區(qū)性早搏①提前QRS形態(tài)大多正常②其前逆P，P-R間期<0.12s，或QRS后，R-P間期<0.20s；③大多代償間歇完全SAA-VVSAA-VV==交界區(qū)性期前收縮ECG

特點：逆P（II、III、aVF↓，aVR↑）于QRS前P’R﹤0.12s于QRS中P’

波不可見于QRS后RP’﹤0.20s

QRS

提前形態(tài)正常室內(nèi)差傳時可有變化大多完全性代償間歇交界區(qū)性期前收縮異位性心動過速：（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)≥3次）1.興奮性增高2.折返激動（Reentry)房室結(jié)雙徑路慢徑前傳快徑逆?zhèn)髡鄯档臋C制房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

AVNRT房室結(jié)雙徑路慢徑前傳快徑逆?zhèn)鱁CG

特點：①心率160～250次/min節(jié)律規(guī)則②QRS波群形態(tài)正常（發(fā)生束支傳導阻滯或室內(nèi)差異性傳導時，QRS波群形態(tài)異常）③逆行P波于QRS初始、內(nèi)、終末④常由房早觸發(fā)⑤突發(fā)、突止陣發(fā)性室上性心動過速

PSVTParoxysmalSupraVentricularTachycardia陣發(fā)性室上性心動過速①頻率160-250次/分②R-R間期絕對規(guī)則、QRS形態(tài)多數(shù)正常③逆行P波CSRVRAOHRAHISABLLAO陣發(fā)性室上速導管射頻消融的臨床路徑

房室結(jié)雙徑路－慢徑路消融的常規(guī)路徑

旁路：①Kent束房室旁路②房-希氏束③結(jié)-室纖維④分支-室纖維房室折返性心動過速

AVRTRAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL陣發(fā)性室上速導管射頻消融的臨床路徑

房室旁路－導管消融的常規(guī)路徑非陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)、室性）（加速性的~自主心律）發(fā)作時心率漸起漸止心率：60～130次/分，心率介于逸搏心律和陣發(fā)性心動過速之間心律常規(guī)則異位起搏點自律性增高ECG

特點：非陣發(fā)性心動過速非陣發(fā)性心動過速竇房傳導阻滯SinoatrialblockSAB短暫的竇房結(jié)脈沖傳出受阻P-QRS均無竇房傳導阻滯SinoatrialblockSABI度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別

II度Ⅰ型(文氏型)

竇房阻滯

1.在長的PP間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短；

2.長的PP間期<2個短PP間期之和。II度Ⅱ型(莫氏型)

竇房阻滯

1.長間歇內(nèi)無P波；

2.長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；

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