新生兒休克的診治進(jìn)展課件

新生兒休克的診治進(jìn)展

休克是由各種病因引起的全身器官微循環(huán)障礙,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧缺血、代謝紊亂和臟器功能損害為特征的危重臨床綜合征，休克是新生兒常見的急癥，且是繼呼吸衰竭之后第2位最常見死亡原因。此癥主要是血流量減少，心輸出量不足，引起生命重要器官的微循環(huán)灌流量不足，致全身臟器功能不全的臨床綜合征。與其他年齡小兒相比，新生兒休克的病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯至血壓下降癥狀明顯時(shí)，病情常難以逆轉(zhuǎn)，且在病因、病理生理及臨床諸方面都有其特殊性。因此，臨床最重要的問題是早期診斷及時(shí)治療。發(fā)病機(jī)制

雖然引起新生兒休克的病因不同，但有效灌流量減少是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)，各種病因一般通過血容量降低、血管床容量增加及心泵功能障礙3個(gè)環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量。多種病因引起休克的發(fā)病機(jī)制，見下圖。早產(chǎn)兒休克以缺氧缺血和失血引起最常見。低血容量性血量↓靜脈回心血量↓靜脈回心血量↓血壓↓過敏血容量↑感染心源性缺氧缺血交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)↑兒茶酚胺大量釋放微血管痙攣→微循環(huán)灌注流量→組織缺氧代謝性酸中毒→毛細(xì)血管前括約肌松弛血細(xì)胞黏附在管壁→微循環(huán)瘀血→血管容量↑DIC組織細(xì)胞功能形態(tài)受損心腦肺腎凝血活性加強(qiáng)靜脈回流→缺血性缺氧期血壓瘀血性缺氧期難治期神經(jīng)體液因子紊亂在新生兒休克發(fā)展過程中的作用倍受重視，內(nèi)皮素(endothelin,ET21)和心鈉素(atrialnatriureticfactor,ANF)是2種截然不同生物活性的血管活性多肽，前者來源于內(nèi)皮細(xì)胞21肽，具有強(qiáng)烈收縮血管、升血壓的作用;后者為主要來源于心房肌細(xì)胞28肽類物質(zhì)。通過強(qiáng)大的利鈉利尿和舒張血管的效應(yīng)參與體液的調(diào)節(jié)。4.股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,甚至捫不到;5.心音低鈍，心率增快超過160次/min或心率減慢低于100次/min;6.反應(yīng)低下，表現(xiàn)嗜睡或昏睡，也可有先激惹后轉(zhuǎn)為抑制的表現(xiàn),肢體肌張力減弱;7.呼吸增快，安靜時(shí)超過40次/min，出現(xiàn)三凹征，有時(shí)肺部可聞及啰音;8.全身皮膚，尤其肢體出現(xiàn)硬腫;9.血壓下降,早產(chǎn)兒<5.33kPa(40mmHg),足月兒<6.67kPa(50mmHg),脈壓差減少;10.尿量減少,<2mL/(kg·h),連續(xù)8h,表示腎小球?yàn)V過率降低,腎小管上皮受損,可導(dǎo)致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂。輔助檢查

血?dú)夥治鲂仄碾妶D超聲心動(dòng)圖中心靜脈壓(CVP)DIC的檢查血清電解質(zhì)測(cè)定表新生兒休克評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分皮膚顏色前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間(s)四肢溫度股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓（Kpa）0正常<3肢端溫暖正常〉8.01蒼白3~4涼至膝肘關(guān)節(jié)以下弱6.1~8.02花紋>4涼至膝肘關(guān)節(jié)以上觸不到<6.1治療

新生兒休克治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、積極治療。為防止發(fā)生不可逆的病理變化,一定要盡早改善循環(huán)、增加心排出量，使細(xì)胞功能恢復(fù)。1.病因治療引起新生兒休克的病因很多，而病因又決定了休克的種類和血液動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)。因此,針對(duì)病因積極治療原發(fā)病極為重要。３.擴(kuò)充血容量其目的是改善微循環(huán)、補(bǔ)充血容量、維持各臟器的血供。當(dāng)血壓降低、CVP<0.39kPa時(shí),必須擴(kuò)容,在30～60min內(nèi)靜脈快速輸入20mL/kg等張含鈉液。酌情選用白蛋白或全血等血液制品。如為急性失血性休克,則需輸全血擴(kuò)容,20mL/kg,30min輸完,擴(kuò)容后按以下公式計(jì)算輸血量:Hb缺失(g/dL)×6×體質(zhì)量(kg)=所需血量(1mg/dL=10mg/L),HCT降至35%以下,可使用濃縮紅細(xì)胞。擴(kuò)容在治療開始后1h內(nèi),輸入液體量20mL/kg,后3～4h液體量可控制在10mL/(kg·h),心功能極差者應(yīng)控制在5mL/(kg·h)左右,膠體液的速度應(yīng)適當(dāng)?shù)陀诰w液的速度,一般為5～10mL/(kg·h)?？剐菘藬U(kuò)容階段一般4～6h,酸中毒糾正后可用1/2張的含鈉液擴(kuò)容,見尿補(bǔ)鉀。擴(kuò)容有效的指標(biāo)是血壓上升、心率平穩(wěn)、皮膚灌注良好、每小時(shí)尿量>1mL/kg。４.糾正酸中毒酸中毒是臟器功能損害，細(xì)胞代謝障礙的主要原因，必須盡快糾正。通?？筛鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算所需5%碳酸氫鈉量(mL)=[BE×體質(zhì)量(kg)×0.5]，稀釋2倍后靜脈緩慢推注，通常先給1/2～2/3量，1～2h后再根據(jù)病情給其余量。一般如能補(bǔ)充血量和液量，即可改善酸中毒。通過監(jiān)測(cè)血?dú)馑嶂卸炯m正程度，若pH>7.25則不必再補(bǔ)堿。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，大多數(shù)患兒無需給足需要量，即可完全恢復(fù)。５.血管活性藥物

血管活性藥物的應(yīng)用在糾酸擴(kuò)容以后，方能充分發(fā)揮其藥效作用。常用藥物如下：1)兒茶酚胺類藥物：①多巴胺：主要興奮β-受體，可使心肌收縮力加強(qiáng)，選擇性地?cái)U(kuò)張心、腦、腎等重要臟器的血管，有利于血液灌注中小劑量可使心排血量增加外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增加。新生兒常用劑量為5～10μg/(kg·min)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。(2)抗膽堿能藥物：有解除血管平滑肌痙攣和降低外周阻力的作用。常用藥物有：①山莨宕堿(654-2)：每次0.2～0.5mg/kg。②東莨菪堿：每次0.03～0.05mg/kg每10～15分鐘靜脈緩慢注射1次，3～5次無效則停藥，有效者延長(zhǎng)間隔時(shí)間，逐漸停藥。新生兒對(duì)莨菪類藥物較敏感劑量稍大即出現(xiàn)毒性反應(yīng)如心率加快、瞳孔擴(kuò)大等，效量與中毒量接近，難以掌握，故應(yīng)慎用。６.納洛酮休克時(shí)內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)釋放入血中明顯增加，抑制前列腺素和兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，使血管平滑肌松弛，血壓下降，血管通透性增加。無論哪種病因引起的休克，血漿β內(nèi)啡呔水平均增高，且與休克的嚴(yán)重程度平行。若中度以上休克、血小板數(shù)在80×109/L左右，可考慮用超小劑量肝素治療，1U/(kg·h)靜脈滴注,或20～40U/(kg·次)，1次/12h皮下注射。重度休克已有明顯微循環(huán)障礙，開始時(shí)肝素劑量0.50～0.75mg/(kg·12h)，用1、2次后再改為超小劑量。８.呼吸支持新生兒隨著休克進(jìn)展，代謝性酸中毒加重,心功能下降致肺水腫或呼吸肌供血不足，呼吸肌疲勞，細(xì)胞因子的作用和白細(xì)胞變形能力改變致肺循環(huán)淤血，毛細(xì)血管通透性增加,Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損，使肺臟成為最易受損的器官之一。呼吸支持，尤其是正壓通氣可明顯改善休克患兒呼吸困難狀況，改善肺循環(huán)障礙，減少肺泡滲出，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排出量，改善心功能。在選擇呼吸支持時(shí)應(yīng)放寬指征，且以呼吸困難是否改善應(yīng)作為判斷休克是否糾正的指標(biāo)之一。新生兒休克出現(xiàn)下列情況之一必須予呼吸支持治療:(1)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸淺慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀;(2)血?dú)鈖a(CO2)>8.0kPa(60mmHg),吸入氧濃度50%，動(dòng)脈血氧分壓<5.33kPa(40mmHg);(3)肺出血。９.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用休克時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度增高已為國(guó)內(nèi)外研究證明，因而對(duì)是否應(yīng)用皮質(zhì)激素治療提出爭(zhēng)議。近年來從分子水平對(duì)糖皮質(zhì)激素受體(GCR)的研究解釋了糖皮質(zhì)激素的療效機(jī)理。１０.1.6－二磷酸果糖(FDP)的應(yīng)用FDP量為