中心靜脈置管培訓(xùn)經(jīng)典

概述現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期二概述

經(jīng)體表穿刺相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也為治療提供直接便利的通路

是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段概念：現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期二概述監(jiān)測：a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測b.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c.心導(dǎo)管檢查明確診斷急救：a.放置起搏器電極b.急救用藥適應(yīng)癥：現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期二治療：a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥：概述現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期二a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障礙d.不合作，燥動不安病人禁忌癥：概述現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期二物品準備：中心靜脈置管包1%利多卡因無菌注射用水肝素鈉鹽水消毒敷料消毒用物手術(shù)包靜脈輸注液體及輸液管敷貼墊肩小枕術(shù)者準備：洗手穿無菌衣、戴無菌手套、口罩、帽子患者準備：術(shù)前各項檢查（凝血功能等）抗焦慮、鎮(zhèn)靜仰臥，擺好體位暴露穿刺部位術(shù)前準備概述現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期二概述外套管針直接穿刺法：

根據(jù)年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人14~16號、兒童18~20號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進3~5mm，再撤出針芯鋼絲導(dǎo)入法:

選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出導(dǎo)絲，然后將相應(yīng)型號的導(dǎo)管沿鋼絲送進靜脈內(nèi)

置管方法現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期二概述無隧道式（nontunneled）:指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管隧道式（tunneled）:指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管輸液港（port-cath）:基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）:多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液中心靜脈置管分類現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期二概述深靜脈置管包現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈局部解剖：現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期二高營養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測定和監(jiān)測快速沖擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無法開通患者建立靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期二激動和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期二幫助患者擺好體位Trendelenburg位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時用手維持負壓，回血通暢確認為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴皮器擴皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認導(dǎo)管位置正確（導(dǎo)管尖端平第四胸椎）基本操作步驟頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期二前路法：定位：中線旁開3cmSCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平)頸動脈三角處觸及頸總動脈旁開0.5~1.0cm進針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中線的稍下方深度：1—2cm即可。若沒有進入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進針4—5cm仍沒有遇到靜脈，則退出穿刺針頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：中路法：定位：淺表的SCM鎖骨頭和胸骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，進針點在該三角的頂角進針：針干與皮膚冠狀面呈30—45度，針尖指向同側(cè)乳頭的稍外側(cè)和尾側(cè)。深度：1—2cm即可。若沒有進入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5—10度，加入進針4—5cm仍沒有遇到靜脈，則退穿刺針

現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期二后路法：定位：沿SCM在頸外靜脈跨越其后緣處進針，或SCM后緣中下1/3結(jié)合部，或鎖骨上緣3—5cm處。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)進針：針干與皮膚冠狀面保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)深度：5—7cm即可頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨上切跡入路：定位：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合進針：穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端深度：2—3cm即可成功；若不成，針尖略偏外頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點示意圖1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.Valsalva手法有助于靜脈充盈。b.患者體位擺設(shè)的正確與否與穿刺成功率密切相關(guān)。c.選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈：RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管d.穿刺時術(shù)者站在患者頭側(cè)，因而放穿刺包的盤子應(yīng)放在術(shù)者右側(cè)，這樣換手的時候左手仍可以固定頸動脈而不必移動技巧：現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)e.進針同時進行吸引，假如沒有進入靜脈，在退針時也吸引，見到回血后立即用手固定穿刺針連接的注射器f.可在行局部麻醉同時探查血管位置，見注射器回血即停止注入藥物，并在退針時沿皮膚拖拉穿刺針留下印跡有助于穿刺針進針方向的確認h.擴皮的深度為擴張皮膚及皮下組織為止，不能盲目強調(diào)深度。穿刺時擴皮太深，破及頸內(nèi)靜脈，造成頸內(nèi)靜脈漏出致縱隔積液技巧：現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)i.在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈不會太淺的。鑒別的方法就是穿到靜脈后大力回抽看順利與否。

j.休克時穿到靜脈也不會回血，因而反復(fù)穿刺也穿不到。但這時小針穿刺還是會回血的，真的要置管的時候就會很困惑。唯一的辦法就是穿刺到預(yù)計深度后就用鋼絲試探。k.穿入導(dǎo)絲和導(dǎo)管時，加入遇到阻力一定要拔除，重新調(diào)整穿刺針位置，確認回血良好后，在行穿入。以免損傷血管及錯誤置管l.時刻要固定好導(dǎo)絲末端，以免送入導(dǎo)管時導(dǎo)絲滑脫

技巧：現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)m.退出的導(dǎo)絲回放入導(dǎo)絲推進器內(nèi)以備下一步驟若有失敗時的重新一次操作使用。n.固定導(dǎo)管時，縫線切忌打結(jié)過緊，以免皮膚缺血壞死。o.攝胸片很重要，可及時確認導(dǎo)管位置，以免造成置管錯誤帶來的并發(fā)癥。同時可以排除氣胸。技巧：現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.造成氣胸的風(fēng)險低于鎖骨下靜脈穿刺b.加入形成血腫，較易于觀察到及止血c.老年人及肥胖者為較佳的選擇但頸部粗短者應(yīng)首選鎖骨下靜脈穿刺d.導(dǎo)管位置不良較鎖骨下靜脈穿刺罕見優(yōu)點：現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期二失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺低血容量患者經(jīng)靜脈容易塌陷對于患者而言，舒適程度不及鎖骨下靜脈穿刺引頸部活動可引起導(dǎo)管移位或纏結(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)缺點：現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期二頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)出血形成血腫胸導(dǎo)管損傷血、氣胸縱隔積氣和積液空氣栓塞靜脈炎感染導(dǎo)管栓塞心肌穿孔大腦梗死神經(jīng)損傷并發(fā)癥：現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期二腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3~4cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm局部解剖：鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期二高營養(yǎng)支持應(yīng)用升壓藥物中心靜脈測定和監(jiān)測快速沖擊使用大量液體插入頸內(nèi)靜脈起搏器插入Swan-Ganz導(dǎo)管外周靜脈無法開通患者建立靜脈通路輸入高漲性溶液鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)適應(yīng)證：現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期二激動和不合作的患者肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標志扭曲穿刺部位放療或感染血管炎和凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期二幫助患者擺好體位消毒、鋪巾1%利多卡因局部麻醉用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時用手維持負壓，回血通暢確認為靜脈血后置入導(dǎo)絲使用擴皮器擴皮置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定攝胸片確認導(dǎo)管位置正確。左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜每日導(dǎo)管護理及觀察局部情況基本操作步驟鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。進針：保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進,針干與冠狀面呈25-30°要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣。深度：進針3-5cm操作：現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：穿刺點的選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進針操作：現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm進針：穿刺針與身體正中線呈45°，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°，與橫斷面呈40°針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)深度：進針1.5~2.0cm操作：現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨上途徑優(yōu)點：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的結(jié)合部“目標”很大。進針方向遠離胸膜，朝向縱隔?？杀荛_鎖骨骨膜，所以疼痛程度較輕。與鎖骨下途徑技術(shù)相比，皮膚與靜脈之間距離較短。避免了第一肋和鎖骨之間的間隙。導(dǎo)管置入適合部位的成功率較高。誤入頸內(nèi)靜脈的幾率較小。置管時患者可取坐位。對不能平臥者更為有用

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期二血、氣胸空氣栓塞導(dǎo)管栓塞感染胸腔積液、縱隔積液、心包積液靜脈血栓形成肺栓塞鎖骨下動脈穿孔內(nèi)乳動脈撕裂膈肌麻痹導(dǎo)管尖端位置不良臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)管打結(jié)和纏結(jié)心律失常腹水穿孔部位血腫乳糜胸表皮樣瘤并發(fā)癥：

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：