人工氣道管理的臨床進(jìn)展

人工氣道管理的臨床進(jìn)展概述人工氣道是指將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。人工氣道的建立分為喉上途徑和喉下途徑。喉上途徑包括經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種;喉下途徑包括經(jīng)環(huán)甲膜和氣管兩種。目前常用的人工氣道包括氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)。臨床上首選經(jīng)口明視插管術(shù)。氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)均能有效地保持呼吸道通暢,便于清除氣道內(nèi)分泌物及異物,增加肺泡內(nèi)有效通氣量,減少氣道阻力及死腔,提高呼吸道氣體交換率,有利于機(jī)械通氣或加壓給氧,利于氣道霧化及氣道內(nèi)給藥等。近年來(lái),人們?cè)絹?lái)越多地認(rèn)識(shí)到正確建立人工氣道并科學(xué)管理是重要臟器的功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。2020/11/42人工氣道的不良影響人工氣道是重要的搶救治療措施,但對(duì)患者也有不良影響:(1)呼吸道的正常防御機(jī)制被破壞;(2)抑制正常的咳嗽反射;(3)影響患者的語(yǔ)言交流;(4)患者的自尊受到影響。影響的程度與人工氣道的類型、使用時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)。2020/11/43人工氣道管理的臨床進(jìn)展環(huán)境要求室溫22℃左右,相對(duì)濕度50%～70%,紫外線空氣消毒2次/d,用含氯的消毒液擦拭桌面、地面3次/d,定時(shí)通風(fēng)換氣,保持室內(nèi)空氣清新濕潤(rùn)。

2020/11/44呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理在連續(xù)使用呼吸機(jī)的過(guò)程中,呼吸機(jī)的管路系統(tǒng)(螺旋管、附件)消毒不徹底易引起外源性感染,每日應(yīng)更換1次。而頻繁更換呼吸機(jī)管道并不能減少污染,應(yīng)以7d更換1次為宜。管路中的冷凝水易引起細(xì)菌的寄植,是一重要污染源,平均細(xì)菌濃度為2×105cfu/ml,應(yīng)定時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)積水,勿倒流回濕化器中,也不能灌入患者氣道,否則,將導(dǎo)致大量細(xì)菌誤吸。因此,應(yīng)將收集瓶置于管路的最低位置,并定時(shí)清除收集瓶中的冷凝水。

2020/11/45呼吸道管理臥位研究分析,仰臥位增加了細(xì)菌吸入到下呼吸道和寄植的危險(xiǎn),應(yīng)抬高床頭15°～30°,定時(shí)給予翻身叩背,使黏附在氣管支氣管上的黏液堵塞物松弛脫落,便于吸出或咳出。

2020/11/46氣道濕化生理?xiàng)l件下,在吸氣過(guò)程中,通過(guò)上呼吸道加溫加濕功能,使干燥、溫度較低的空氣逐步轉(zhuǎn)化為濕潤(rùn)溫暖的氣體,最終到達(dá)肺泡,參與氣體交換,肺泡內(nèi)的氣體溫度為37℃,濕度為100%。人工氣道建立后,患者在吸氣過(guò)程中喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣的加溫加濕功能,造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物干結(jié),排痰不暢,加重氣道阻塞,而濕化可以使其管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,將附著于纖毛的黏液不斷向上推,到達(dá)喉部,有利于吸出。因此,氣道的充分濕化十分必要。2020/11/47

由于呼吸道的不顯性失水約為250ml/d,每日濕化液則不應(yīng)少于250ml。其所需的量根據(jù)痰液黏稠度來(lái)調(diào)整,將痰液的性質(zhì)及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。痰液的黏稠度分為3度:Ⅰ度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。如量過(guò)多,提示要適當(dāng)減小氣道濕化。Ⅱ度(中度黏痰),痰液外觀較Ⅰ度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意。Ⅲ度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴(yán)重不足及肺部感染嚴(yán)重。氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨氣道濕化的降低而增高。濕化過(guò)度易造成黏膜水腫,氣道狹窄,氣道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留,加重心臟負(fù)荷。氣道濕化方法的改進(jìn)和研究已有較多的報(bào)道,臨床上常用的方法有溫濕交換過(guò)濾器(人工鼻)、蒸汽加溫加濕、霧化加濕、氣管中直接滴注等。2020/11/48濕化液的選擇蒸汽加溫加濕將無(wú)菌蒸餾水倒入濕化器內(nèi),使水加熱后產(chǎn)生蒸汽混入吸入氣中,達(dá)到加溫加濕的作用。濕化器中禁用09%氯化鈉溶液或加入藥物,因?yàn)槿苜|(zhì)不蒸發(fā),將在灌內(nèi)形成沉淀。美國(guó)急救治療研究所推薦的濕度要求是37mg/L(相當(dāng)于325℃時(shí)的85%相對(duì)濕度),而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多為32～35℃或35～37℃。溫度超過(guò)40℃易引起呼吸道灼傷,溫度過(guò)低易引起哮喘、寒戰(zhàn)反應(yīng)。2020/11/49霧化加濕通過(guò)超聲霧化器或在呼吸機(jī)吸氣管道中安置霧化器定期進(jìn)行霧化吸入。持續(xù)霧化吸入濕化氣道可預(yù)防和消除痰液附著管壁形成痰痂,保持患者的呼吸道通暢。2020/11/410氣管插管或套管中直接滴注間斷將濕化液0.5～2.0ml在吸氣時(shí)注入氣道內(nèi)。而微量泵控制持續(xù)氣道濕化方法與間斷定時(shí)濕化法比較,在減少氣道濕化不良導(dǎo)致的人工氣道的并發(fā)癥方面有明顯差異,認(rèn)為由微量泵控制持續(xù)氣道濕化符合人體持續(xù)濕化的要求。速度為15～25ml/h。對(duì)濕化液的選擇,要求濕化液滲透壓必須適當(dāng),刺激性小,因?yàn)闈B透壓高的濕化液具有刺激作用,可引起黏膜的炎癥反應(yīng)。國(guó)外已有許多研究證明,用0.9%氯化鈉溶液稀釋和溶解痰液無(wú)效。它進(jìn)入呼吸道后水分蒸發(fā),形成高滲溶液,氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運(yùn)動(dòng),痰液變稠不易咳出。45%的氯化鈉注射液因其吸收后在氣道內(nèi)濃縮接近0.9%氯化鈉溶液,對(duì)氣道無(wú)刺激。另外25%NaHCO3溶液或2%NaHCO3溶液具有皂化功能,可使痰痂軟化,痰液稀薄,其濕化效果也優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液,而無(wú)菌蒸餾水濕化作用較強(qiáng)但刺激性較0.9%氯化鈉溶液大。

2020/11/411吸痰吸痰的時(shí)機(jī)大量的臨床資料證明,肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加,因此不必頻繁吸痰,只有當(dāng)呼吸道分泌物增多確需吸痰時(shí)才吸。即必要時(shí)吸痰,首先進(jìn)行評(píng)估,肺部聽(tīng)診有痰鳴音;呼吸機(jī)容量控制通氣時(shí),排除呼吸機(jī)相關(guān)因素,氣管插管或氣管切開(kāi)等相關(guān)因素引起的氣道阻力增高;在壓力控制通氣時(shí),排除因肺的順應(yīng)性降低而引起的潮氣量下降;SPO2及血?dú)夥治龅漠惓?排除臨床上常見(jiàn)的氣胸、急性胸腔積液、腹脹等引起的氣道阻力增高。吸痰時(shí)機(jī)吸痰負(fù)壓注意事項(xiàng)選擇吸痰管吸痰2020/11/412吸痰管的選擇吸痰管應(yīng)選擇對(duì)黏膜損傷小,遠(yuǎn)端光滑有側(cè)孔,長(zhǎng)度足夠到達(dá)人工氣道的遠(yuǎn)端或隆突,并且直徑不應(yīng)超過(guò)人工氣道的一半。吸痰時(shí)機(jī)吸痰負(fù)壓注意事項(xiàng)選擇吸痰管吸痰2020/11/413吸痰負(fù)壓成人100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa),兒童80～100mmHg,幼兒60～80mmHg,勿超過(guò)200mmHg。過(guò)大可造成遠(yuǎn)端肺泡閉合,人為造成肺萎陷或肺不張。吸痰時(shí)機(jī)吸痰負(fù)壓注意事項(xiàng)選擇吸痰管吸痰2020/11/414吸痰注意事項(xiàng):(1)吸痰前要向患者充分解釋,以取得配合。加強(qiáng)濕化、膨肺,使藥液盡可能地分散到終末細(xì)支氣管,給予翻身叩背,使痰栓松動(dòng)。并給予純氧1～2min,以達(dá)到預(yù)充氧的目的,提高機(jī)體的氧儲(chǔ)備,避免發(fā)生低氧血癥。(2)吸痰時(shí)應(yīng)先阻斷吸痰管前的負(fù)壓,把吸痰管插入超過(guò)氣管插管或套管外1～2cm,然后在旋轉(zhuǎn)上提時(shí)再與負(fù)壓相通,可防止氣道黏膜損傷或低氧血癥。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s,以免引起氣管痙攣,加重缺氧[1～3,9,24,25]。(3)吸痰過(guò)程是引起呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介。因此,醫(yī)護(hù)人員在接觸患者和操作前后要嚴(yán)格洗手,執(zhí)行無(wú)菌操作。(4)吸痰期間應(yīng)密切觀察心電監(jiān)測(cè),吸痰后并給予純氧吸入,以減少因吸痰引起的缺氧、心律失常等。(5)對(duì)危重和分泌物較多的患者,吸痰時(shí)不宜一次吸凈,應(yīng)將吸痰與吸氧交替進(jìn)行。吸痰時(shí)機(jī)吸痰負(fù)壓注意事項(xiàng)選擇吸痰管吸痰2020/11/415氣囊的管理建立人工氣道的患者在機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)將氣囊充氣,氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素,氣道黏膜動(dòng)脈血流灌注壓力為30mmHg,當(dāng)氣囊壓力高于30mmHg時(shí),氣道黏膜動(dòng)脈血流完全阻斷,引起黏膜缺血,過(guò)低時(shí),又不能有效封閉氣囊與氣管間的間隙,造成漏氣或誤吸。臨床實(shí)驗(yàn)證明,氣囊內(nèi)壓應(yīng)<25mmHg,理想的氣囊壓力為有效的“最小封閉壓力”,既不讓導(dǎo)管四周漏氣,又使氣道黏膜表面所承受的壓力最小。一般維持在14～20mmHg,每4～6h放氣1次,15～30min/次?？杀苊鈿饽议L(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜,造成黏膜損傷糜爛。2020/11/416人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖功能,聲門與氣囊之間的間隙成為死腔,常有大量分泌物在此滯留,因此,應(yīng)及時(shí)清除氣囊上的分泌物防止氣囊放氣后分泌物流入氣道導(dǎo)致誤吸。2020/11/417方法:需2人配合:(1)使患者頭低腳高位或平臥位。(2)充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)的分泌物。(3)將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管導(dǎo)管連接,輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器,以充分換氣。在患者開(kāi)始吸氣時(shí),用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器,使肺充分膨脹,同時(shí)助手放氣囊。(4)再一次吸引口、鼻腔內(nèi)的分泌物。如此反復(fù)2～3次,直到完全清除氣囊上滯留物為止。最新文獻(xiàn)報(bào)道,保持氣管導(dǎo)管氣囊以適當(dāng)壓力(<25mmHg)持續(xù)充盈能防止誤吸的發(fā)生。2020/11/418口腔護(hù)理口腔內(nèi)濕度、溫度為微生物的生長(zhǎng)繁殖提供了良好的場(chǎng)所,因此,口腔護(hù)理對(duì)人工氣道者非常重要,2次/d,以預(yù)防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。

2020/11/419氣管導(dǎo)管位置的管理注意評(píng)估建立人工氣道患者的神志及體位的變化,頭部、四肢的活動(dòng)度。對(duì)神志清楚者講明導(dǎo)管的意義及注意事項(xiàng),防止患者自行拔除;對(duì)神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜。患者變換體位時(shí),應(yīng)注意調(diào)節(jié)好導(dǎo)管的位置和呼吸機(jī)管路,以防氣管導(dǎo)管脫出。氣管插管后應(yīng)拍胸片,插管的遠(yuǎn)端距隆突的距離為2～3cm