氣管插管術在臨床中的應用

氣管插管術在臨床中的應用

2023/4/6.

如果你能熟練操作氣管插管術，你就能多搶救成功一個病人；如果你了解氣管插管術，你就能幫助多搶救成功一個病人。

2023/4/6.前言在任何急救現(xiàn)場，時間就是生命，贏得時間就能使患者轉(zhuǎn)危為安或死而復生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責任，它應是全體醫(yī)護人員的責任，因為許多場合不一定有麻醉科醫(yī)師在場。氣管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通暢，達到機體氧的需求與CO2的排泄的重要措施，是現(xiàn)代麻醉學與現(xiàn)代急救醫(yī)學必不可缺少的基本技術，是通氣支持與呼吸治療的關鍵技術，在危重疑難患者與心肺復蘇搶救及治療中發(fā)揮著關鍵作用。因此，建立有效人工呼吸道（氣管插管）是呼吸科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī)務工作者也理應學會的技術。2023/4/6.

氣管插管是急救、復蘇和臨床麻醉中開放氣道最常用的方法，但由于解剖病理等因素，即使訓練有素的醫(yī)師，失敗率仍達0.5%-3.5%。呼吸心跳驟停，關鍵是要給予緊急、有效組織氧氣，因為腦組織對缺氧的耐受性最差，心跳停止10s后，腦內(nèi)可利用的氧就耗竭。為了做到有效輸入新鮮空氣，開放氣道，保持氣道通暢是基礎生命支持（basiclifesupport,BLS）的首先措施。在心肺復蘇中，胸外按壓的同時，應開放氣道，保持氣道暢，及時有效地恢復通氣是搶救功的關鍵。緊急氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的重要步驟，它可保證呼吸道通暢，便于清除呼吸道分泌物，可將氧氣直接加壓進入肺泡，有利于糾正缺氧。

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結(jié)論：目前大多數(shù)醫(yī)院在心肺復蘇時，緊急氣管內(nèi)插管仍然依賴麻醉科醫(yī)師，往往等待時間太長（從麻醉科到科室所需的時間），延誤搶救時機，應用纖支鏡經(jīng)鼻做緊急氣管內(nèi)插管，使心肺復蘇成功率提高，存活率提高。為了要使患者得救，避免腦細胞死亡，以便心跳呼吸恢復后，神志意識也能恢復，就必須在心跳停止后4-6min內(nèi)進行有效的CPR，復蘇開始越早，存活率越高，4min內(nèi)復蘇者可能有一半人救活；4-6min開始進行復蘇者，僅10%可以救活；超過6min者存活率僅4%；10min以上開始復蘇者，幾乎無存活可能。

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1.手法開放氣道：根據(jù)氣道解剖知識，當患者處于頭后仰時，氣道開放程度最佳，常用仰頭舉頦法和下頜前推法。仰頭舉頦法下頜前推法緊急人工氣道技術

2023/4/6.緊急人工氣道技術2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“Ｓ”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。它們應大小合適，位置準確，在相應環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。2023/4/6.緊急人工氣道技術

3.面罩加簡易呼吸器：面罩的優(yōu)點是簡便，快捷，無創(chuàng)。缺點在于(1)不容易密封，使有效通氣量減少。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進入胃腸道，隨之而來的是返流和誤吸。面罩適用于患者本身上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，通常用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、無創(chuàng)通氣。每一個參與搶救的醫(yī)務人員均應熟練掌握此項技術。2023/4/6.人工氣道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險2023/4/6.氣管插管的適應征與禁忌癥適應征：全麻手術患者、危重與呼吸心跳驟停患者的搶救及非手術患者需氣管插管治療者。禁忌癥：現(xiàn)今氣管插管技術日益改進與提高，實際上可以說無絕對禁忌癥，只是以下幾種情況較為特殊，可列為禁忌。如嚴重喉水腫、急性喉炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學性燒傷等，除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板減少性紫癜癥等），氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對禁忌征?？傊?，當氣管插管作為以搶救為目的時，應無絕對禁忌癥。2023/4/6.氣管插管前備用物品喉鏡1套、氣管導管、導管芯、牙墊1個、5ml注射器、呼吸囊、無菌吸痰管2根、膠布聽診器、手套、備用氣管導管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設備2023/4/6.經(jīng)纖支鏡氣管插管前備用物品纖支鏡1套、氣管導管（7.5號）、石蠟油、5ml注射器、人工呼吸氣囊、無菌吸痰管2根、膠布、繃帶、紗布聽診器、手套、備用氣管導管、氧氣、吸引設備2023/4/6.纖支鏡構照圖2023/4/6.氣管插管前備用物品圖示2023/4/6.喉鏡1套2023/4/6.氣管導管2023/4/6.牙墊2023/4/6.膠布2023/4/6.無菌吸痰管2023/4/6.簡易呼吸囊2023/4/6.經(jīng)纖支鏡氣管插管術操作程序病人仰臥，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），頭后仰，使口、咽、喉在一直線上檢查口腔，（取出異物及活動義齒、無舌后墜）戴手套，試呼吸氣囊是否漏氣，插入導管芯，用石蠟油紗布潤滑導管前端及纖支鏡前端選擇比較通暢的鼻腔進入會厭，然后進入聲門直至隆凸上方，然后順鼻腔稍旋轉(zhuǎn)插入氣管導管，立即打氣囊（4-8ml），連接人工呼吸器輔助通氣，缺氧稍改善后纖支鏡再次進入調(diào)整氣管插管的深度（距隆凸2-3cm），固定氣管導管，連接呼吸機輔助通氣。2023/4/6.鏡下支氣管分段2023/4/6.2023/4/6.氣管插管成功的確認方法按壓胸部時，導管口有氣流。人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓（ETCO2）則更易判斷，ETCO2有顯示則可確認無誤。2023/4/6.相關照片2023/4/6.2023/4/6.勿以牙為支點×

∨2023/4/6.2023/4/6.2023/4/6.喉鏡經(jīng)口明視所見聲門照片2023/4/6.評估呼吸道梗阻情況、呼吸衰竭

患者準備：檢查心電監(jiān)護、氧飽和度導聯(lián)連接是否正常；清醒患者予解釋，煩躁患者適當束縛；病床拉出，床頭留出一定空間；去枕平臥位；開放氣道用物準備：兩個彎盤分別盛有石蠟油、紗布與酒精、紗布；2瓶500ml生理鹽水（其中一瓶去鋁蓋）；50ml注射器；負壓吸引器；冷光源；纖支鏡；滅菌手套；呼吸皮囊；氧氣石蠟油潤滑鼻腔；戴無菌手套；將纖支鏡連接冷光源；負壓吸引器；試吸引器負壓大小；用石蠟油潤滑纖支鏡頭端；助手固定患者頭部，必要時給予肢體制動或藥物鎮(zhèn)靜醫(yī)囑確定纖支鏡氣管插管及家屬簽署同意書2023/4/6.氣囊注氣并固定氣管導管，人工呼吸器輔助通氣。經(jīng)鼻腔或經(jīng)鼻（口）進行纖支鏡氣管插管整個插管過程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧飽和度及鼻腔出血情況，并及時報告給操作者；患者紫紺氧飽和度下降明顯時暫停操作，予高流量氧氣接呼吸皮囊給氧；整個過程中注意心理護理，與患者溝通，取得配合調(diào)整呼吸機參數(shù)后連接呼吸機輔助通氣；根據(jù)情況給予行纖支鏡肺泡灌洗，并觀察氣管插管位置聽診肺部呼吸音，評估氣管插管后通氣效果沖洗纖支鏡，用物整理，床位整理2023/4/6.經(jīng)氣管插管吸痰法

目的：保證患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。操作要點：1.

給予患者吸純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。2.

接負壓吸引器電源或中心負壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmhg）。3.

打開沖洗水瓶。4.

撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負壓管相連。2023/4/6.經(jīng)氣管插管吸痰法

5.

非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。6.吸痰結(jié)束后立即接呼吸機通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。7.沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新更換吸痰管。8.吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。2023/4/6.經(jīng)氣管插管吸痰法

注意事項：1.

操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.

注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。3.

吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內(nèi)徑的1/2，負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓。4.

沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.

吸痰過程中應密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時，應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。2023/4/6.

氣道濕化

氣道濕化的方法▲呼吸機濕化：溫度32—35℃。濕化罐內(nèi)加無菌注射用水?！鴼獾赖嗡?間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法?！F化吸入：沐舒坦?！鴿窦啿几采w：注意無菌?！諝鉂窕簻囟?2—24℃，濕度50—60％2023/4/6.

濕化液的種類有：A

無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。B

生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水。所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。C0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。D1.25％碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。2023/4/6.

濕化效果的評價●滿意痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜?！駶窕^度痰液過度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、SpO2下降，心率、血壓的改變。●濕化不足痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴，導管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。2023/4/6.氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑2023/4/6.

氣囊的管理①氣囊的種類A、低容高壓氣囊：乳膠材質(zhì)，注氣后呈球形，與氣管壁接觸面積小。B、高容低壓氣囊：目前臨床多用。材質(zhì)采用順應性好的醫(yī)用塑料，充氣后呈隨圓形。C、等壓氣囊：壓力等于大氣壓，氣囊通過活瓣與外界相通，當活瓣被打開時氣囊自動充氣，并根據(jù)氣管導管與氣管壁之間的間隙自動調(diào)節(jié)氣囊的充盈度。2023/4/6.②氣囊的充氣與放氣氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O

靜脈壓為18—20cmH2O

淋巴管壓為5—8cmH2O當氣囊壓超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。2023/4/6.

充氣量

經(jīng)驗判斷：7-10ml（教科書3-5ml）。硬度如：口唇、耳廓。

最小封閉壓力（mop）：25cmH2O

最新技術

最小封閉容積（mov）：18—21cmH2O

方法

:先打滿氣囊,再從氣囊往外抽氣，每次

0.2-0.5ml，聽到漏氣,再注回0.2-0.5ml。2023/4/6.

氣囊放氣

●傳統(tǒng)方法是4-6小時放氣1次，每次3-5分鐘。

●最新研究表明，采用Mov技術后，已將氣囊對氣管壁的壓力降至最小，不必定時放氣。

不必定時放氣的依據(jù)是第一、氣囊放氣1小時內(nèi)氣囊壓迫過的粘膜毛細血管血流也難以恢復。第二、氣囊放氣時容易導致氣囊