(1.4)-慢支和慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病第九節(jié)二、慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease）COPDCOPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。一、概述DefinitionofCOPD

ATS-1995

COPDisadiseasestatecharacterisedbythepresenceofairflowobstructionduetochronicbronchitisoremphysema;theairflowobstructionisgenerallyprogressive,maybeaccompaniedbyairwayhyperreactivity,andmaybepartially

reversible.

COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或肺氣腫,氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，可能伴有氣道高反應(yīng)，部分有可逆性。

為什么關(guān)注COPD？發(fā)病率高發(fā)病率不斷增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重COPD的嚴(yán)峻形勢(shì)COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因COPD的嚴(yán)峻形勢(shì)WHO大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)

每年11月第三周周三是世界慢性阻塞性肺疾病防治日，簡(jiǎn)稱(chēng)COPD防治日中國(guó)COPD流行病學(xué)在中國(guó)參加調(diào)查的城市和地區(qū)中，被調(diào)查21270人，總的COPD患病率為：8.2%男性(12.4%)高于女性（5.1%）農(nóng)村（8.8%）高于城市（7.8%）重慶相對(duì)較高，上海、西安較低農(nóng)村慢性病死亡率的首位“十五”期間我國(guó)七個(gè)地區(qū)40歲以上人群抽樣調(diào)查慢性支氣管炎定義：氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥；臨床特征：（1）咳、痰、喘；（2）慢性、反復(fù)發(fā)作；（3）病情進(jìn)展可并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病。診斷：每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)兩年或以上。慢性阻塞性肺氣腫

肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，伴有氣道壁破壞而無(wú)明顯的肺纖維化的病理狀態(tài)。

當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD，嚴(yán)重的支氣管哮喘伴隨氣流受限時(shí)，也可稱(chēng)為COPD。三環(huán)理論-ATS慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPDAdaptedfromSnider19951、各種慢支因素發(fā)病機(jī)制吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、感染、大氣污染（1）支氣管粘膜慢性炎癥使肺泡過(guò)度充氣（2）炎癥、支氣管軟骨環(huán)破壞使肺泡內(nèi)壓增高（3）白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞細(xì)胞釋放蛋白分解酶損害肺組織（4）毛細(xì)血管床受壓，血供下降，支氣管彈性下降二、病因及發(fā)病機(jī)制2、蛋白酶溶解學(xué)說(shuō)先天性后天性a1—抗胰蛋白酶先天不足致彈性蛋白酶分解彈力纖維彈性蛋白酶多（或）彈性蛋白酶抑制因子減少按累及肺小葉的部位分為三種類(lèi)型：小葉中央型，全小葉型，混合型。三、病理改變類(lèi)型

COPD的病理改變肺氣腫COPD慢性支氣管炎咳、痰、喘、炎視、觸、叩、聽(tīng)逐漸加重的氣短肺源性心臟病四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)1、癥狀：慢性咳嗽、咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶其他：體重下降、食欲減退生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力四、臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征視：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失叩：過(guò)清音、肝下界下移、心濁音界縮小聽(tīng)：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，干濕羅音桶狀胸項(xiàng)目癥狀視診觸診叩診聽(tīng)診肺炎球菌肺炎（肺實(shí)變）高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、全身肌肉酸痛面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，口角和鼻周有單純皰疹觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱濁音或?qū)嵰艉粑魷p弱，支氣管呼吸音及濕啰音COPD（肺氣腫）慢性咳嗽、咳痰、逐漸加重的氣短或呼吸困難桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸運(yùn)動(dòng)加快過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝下界下降兩肺呼吸音減弱、呼氣期延長(zhǎng)，可有濕啰音肺炎球菌肺炎與COPD的臨床表現(xiàn)區(qū)別COPD嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)依據(jù)：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）癥狀COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)

Ⅰ級(jí)：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值

Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值,伴慢性呼吸衰竭分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)四、臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征3、臨床分期（1）急性加重期：咳、痰、喘加重，伴發(fā)熱（2）穩(wěn)定期：咳、痰、喘癥狀穩(wěn)定或輕微。四、臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征3、臨床分型4、并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸慢性肺原性心臟?。鹤畛Ｒ?jiàn)肺部急性感染呼吸衰竭我們看到的只是冰山上的一角COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD

1、呼吸功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。（1）FEV1<80%預(yù)計(jì)值,FEV1/FVC<70%，確定為不能完全可逆的氣流受限；（2）RV、RV/TLC增加（超過(guò)40%），表明肺過(guò)度充氣（3）PEF持續(xù)降低五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、影像檢查肺氣腫的典型X線表現(xiàn)：胸廓前后徑增大肋間隙增寬肋骨平行、膈低平兩肺透亮度增加肺血管紋理減少有肺大泡征象3、動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓，PaCO2↑，有酸堿失衡4、血液檢查（1）急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒細(xì)胞↑六、診斷要點(diǎn)1、有慢支病史，出現(xiàn)呼吸困難2、體檢和X線檢查有肺氣腫征象3、呼吸功能改變肺功能：不完全可逆的氣流受限(吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值)七、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療

改善呼吸功能，提高生活質(zhì)量主要原則：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善病人的活動(dòng)能力提高生活質(zhì)量，降低死亡率（一）穩(wěn)定期治療1.避免誘發(fā)因素：戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥3.祛痰藥：鹽酸氨溴索4.糖皮質(zhì)激素：不宜長(zhǎng)期口服，可規(guī)律長(zhǎng)期吸入5.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）6.夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療方法：（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑、沙美特羅。（2）抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑（3）茶堿類(lèi)：茶堿控釋片，氨茶堿支氣管舒張藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min,每天15h以上，對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；②PaO255-70mmHg或SaO2≤89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。1.支氣管舒張藥：沙丁胺醇，異丙托溴銨。2.低流量吸氧：1-2L/min3.抗生素：頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)。4.祛痰藥：鹽酸氨溴索。5.糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍或甲潑尼龍。6.無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。（二）急性加重期治療八、常用護(hù)理診斷1、氣體交換障礙與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機(jī)疲勞有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效與分泌物多而稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與食欲降低、呼吸困難、痰液增多有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、呼吸困難導(dǎo)致缺氧有關(guān)5、焦慮與呼吸困難、病情危重有關(guān)九、護(hù)理措施氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機(jī)疲勞有關(guān)1、休息與飲食護(hù)理2、病情觀察3、氧療護(hù)理保暖，避免刺激，戒煙，前傾位，以休息為主；高熱量、高蛋白、高維生素，少量多餐、細(xì)嚼慢咽；癥狀、體征，動(dòng)脈血?dú)夥治?，電解質(zhì)及酸堿平衡長(zhǎng)期持續(xù)低濃度、低流量吸氧,1-2L/min。

吸氧時(shí)間＞15h/d

目的：達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%避免吸入高濃度氧而引起二氧化碳潴留。九、護(hù)理措施4、用藥護(hù)理5、呼吸肌功能鍛煉藥物的作用與副作用腹式呼吸，縮唇呼氣鼻吸口呼，深吸慢呼吸與呼比為1：2或1：3，呼吸的目的：吐故納新——呼出二氧化碳，吸入新鮮空氣（一)目的呼吸功能訓(xùn)練（一)目的1、實(shí)施呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，將淺而快的呼吸改變?yōu)槁畹挠行Ш粑?、提高呼吸肌肌力和耐力，防止因呼吸肌疲勞而引起的呼吸衰竭；3、改善呼吸功能，促進(jìn)痰液排出；4、促進(jìn)血液循環(huán)和組織換氣，提高日常生活活動(dòng)能力。呼吸功能訓(xùn)練（二）主要禁忌證1.臨床病情不穩(wěn)、感染未控制。2.合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭、呼吸衰竭。3.訓(xùn)練時(shí)可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況。呼吸功能訓(xùn)練（三）呼吸功能鍛煉的方法1.腹式呼吸2.縮唇呼吸3.呼吸運(yùn)動(dòng)操呼吸功能訓(xùn)練1.原理：腹式呼吸是以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，讓橫膈膜上下移動(dòng)，吸氣時(shí)胸廓的上、下徑增大。吸氣時(shí)橫膈膜下降，把臟器擠到下方，腹部膨隆，呼氣時(shí)橫膈膜上升，進(jìn)行深度呼吸，腹部凹陷，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。腹式呼吸2.訓(xùn)練方法（1）體位：取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部；腹式呼吸2.訓(xùn)練方法（2）吸氣：用鼻吸氣，膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起。腹式呼吸2.訓(xùn)練方法（3）呼氣：用口呼氣，膈肌最大程度上升，腹肌收縮，膈肌松弛，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降。腹式呼吸3.注意事項(xiàng)（1）呼吸要深長(zhǎng)而緩慢；（2）用鼻吸氣用口呼氣；（3）1次呼吸大約15秒鐘，即深吸氣3~5秒，屏息1秒，慢呼氣3~5秒，屏息1秒；（4）每次訓(xùn)練10~15分鐘，每天訓(xùn)練3~4次。腹式呼吸縮唇呼吸1.原理縮唇呼吸指吸氣時(shí)用鼻子，而呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加阻力以控制呼氣緩慢進(jìn)行的呼吸方法。通過(guò)縮唇呼吸，增加呼氣時(shí)支氣管內(nèi)的阻力，有效提高氣道內(nèi)壓力，防止小氣道過(guò)早塌陷，減少CO2潴留，有利于肺泡內(nèi)氣體的排出，可有效減少肺部殘氣量。2.訓(xùn)練方法（1）用鼻吸氣，用口呼氣；（2）呼氣時(shí)嘴縮成口哨狀，慢慢呼出氣體；（3）吸氣和呼氣的比例是1:2或1:3，以達(dá)到1:4作為目標(biāo)。縮唇呼吸2.訓(xùn)練方法（4）呼氣流量以能使距離口唇15～20厘米處的蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為宜。（5）每次訓(xùn)練10-15分鐘，每天訓(xùn)練3-4次?？s唇呼吸呼吸功能鍛煉往往是腹式呼吸與縮唇呼吸聯(lián)合應(yīng)用的全身參與的鍛煉方式。兩者結(jié)合在一起練習(xí)效果更好，患者在經(jīng)鼻吸氣時(shí)，腹部鼓起，膈肌松弛，經(jīng)口呼氣時(shí)，腹部收縮，膈肌收縮，共同改善肺功能和增強(qiáng)體力的作用。九、護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效與分泌物多而稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)1、病情觀察2、用藥護(hù)理：止咳藥、祛痰藥3、保持呼吸道通暢咳嗽咳痰的情況多飲水、指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊、拍背、機(jī)械吸痰十、健康指導(dǎo)

（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)（二