臨終病人護(hù)理

臨終病人的護(hù)理主講人:李葉紅

11月份一、臨終關(guān)懷11.臨終:是臨近死亡的階段。指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無(wú)效治療時(shí)至病人臨終死亡的時(shí)間為臨終。2.臨終關(guān)懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護(hù)，包括生理、心理、社會(huì)等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。二、臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展

?現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。

1967年，在英國(guó)創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——圣．克里斯多弗臨終關(guān)懷院，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個(gè)國(guó)家

我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展：

?1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)。

?同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院。

?臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房?1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù)。

?1993年成立“中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專業(yè)委員會(huì)”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”。

三、臨終關(guān)懷的組織形式和理念1１、臨終關(guān)懷的組織形式（１）臨終關(guān)懷專門(mén)機(jī)構(gòu)（２）綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房（３）居家照護(hù)

２、臨終關(guān)懷的理念＊以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù)＊以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量＊尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利＊注重臨終病人家屬的心理支持

四、瀕死及死亡的定義1?瀕死—即臨終?指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動(dòng)的最后階段。

傳統(tǒng)死亡?個(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。?臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。

腦死亡（braindeath）?隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對(duì)自身心肺功能停止的患者還可以依靠機(jī)器來(lái)維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動(dòng)都有可能完全恢復(fù)。?如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。

?即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。

腦死亡（braindeath）11968年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1．對(duì)刺激無(wú)感受性及反應(yīng)性。2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸。3．無(wú)反射。4．腦電波平直。上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無(wú)改變，并排除體溫過(guò)低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。三、死亡過(guò)程的分期分期：①瀕死期②臨床死亡期③生物學(xué)死亡期：1尸冷2尸斑3尸僵4尸體腐敗

（一）瀕死期（agonalstage）?瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段。?這時(shí)各系統(tǒng)的功能?chē)?yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。?此期持續(xù)時(shí)間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療生命可復(fù)蘇?反之，則進(jìn)入臨床死亡期

（二）臨床死亡期（clinicaldeath）?此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失

?此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長(zhǎng)達(dá)1h或更長(zhǎng)

（三）生物學(xué)死亡期?此期是死亡過(guò)程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體不能復(fù)活。

?隨著此期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。

生物學(xué)死亡期：.尸冷：因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環(huán)境溫度相同。.尸斑:因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。

.尸僵:因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開(kāi)始出現(xiàn)，４～６h擴(kuò)展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開(kāi)始緩解。

.尸體腐敗:因死亡后機(jī)體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。

臨終病人的生理變化及護(hù)理1?臨終病人的生理反應(yīng):

1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環(huán)功能減退4、胃腸蠕動(dòng)逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺(jué)、意識(shí)改變7、臨近死亡的體征－臨終呼吸

二、臨終病人的心理變化和護(hù)理美國(guó)心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過(guò)研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段：

1、否認(rèn)期(denial)2、憤怒期(anger)3、協(xié)議期(bargaining)4、憂郁期(depression)5、接受期(acceptance)

否認(rèn)期1?患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我”或“不可能”。?患者可能會(huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激。

否認(rèn)期1?護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。

?采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽(tīng)其感受，坦誠(chéng)溫和地回答患者的詢問(wèn)。

憤怒期1?在被證實(shí)診斷無(wú)誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無(wú)助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平

憤怒期?護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無(wú)助，而不是針對(duì)護(hù)士本身。

?應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會(huì)，給患者寬容、關(guān)愛(ài)和理解，盡量滿足合理需要?但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生。

協(xié)議期1

?患者承認(rèn)已存在的事實(shí)，但祈求奇跡發(fā)生。

?為了延長(zhǎng)生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)。

?此期患者對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療

協(xié)議期?護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。

?主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。憂郁期1?當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無(wú)法阻止死亡來(lái)臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感?出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。憂郁期?護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來(lái)宣泄情感。

?給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。?應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向

接受期1?這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對(duì)周?chē)挛飭适d趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài)

接受期?護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。

?繼續(xù)保持對(duì)患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開(kāi)人間

以上是庫(kù)柏勒-羅斯研究中發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律，她認(rèn)為臨終時(shí)的心理反應(yīng)是因人而異的。因此，在實(shí)際工作中，用護(hù)士的愛(ài)心、耐心、細(xì)心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。

三、臨終病人家屬的護(hù)理?臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：１.個(gè)人需求的推遲或放棄２.家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)３.壓力增加，社會(huì)性互動(dòng)減少

臨終患者家屬的反應(yīng)?臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀?在他們感覺(jué)到自己的親人即將離去時(shí)，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過(guò)程。?他們?cè)诟星樯想y以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動(dòng)上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。?當(dāng)看到親人死亡不可避免時(shí)，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。

護(hù)理措施

滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵(lì)家屬與患者在一起表達(dá)情感；傾聽(tīng)患者家屬的感覺(jué)；向家屬介紹患者情況；指導(dǎo)家屬對(duì)患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實(shí)際困難。

PS:護(hù)士耐心、關(guān)懷的態(tài)度和支持性行為，有利于家屬面對(duì)自己的失落和悲哀過(guò)程，使其內(nèi)心感到平靜。

死亡后的護(hù)理?患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對(duì)死者家屬的護(hù)理。?良好的尸體護(hù)理既是對(duì)死者的尊重，也是對(duì)家屬心靈上的安慰，?體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。

尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，醫(yī)生開(kāi)具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行。尸體護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣。

準(zhǔn)備用具

尸體識(shí)別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節(jié)油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風(fēng)有傷口者備換藥敷料，必要時(shí)備隔離衣、手套等

?填寫(xiě)尸體識(shí)別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋，維護(hù)死者隱私，避免影響病友情緒。

?勸慰家屬暫離病房。

?撤去一切治療用物（如輸液管，氧氣管，導(dǎo)尿管等）。

?放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋。

?洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變

?閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少量棉花，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住

?用棉球填塞口、鼻、耳、肛門(mén)、陰道等孔道，可防止體液外溢，但棉花勿外露?擦凈全身，梳理頭?用松節(jié)油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應(yīng)拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎?穿上衣褲，撤去大單，將一張尸體識(shí)別卡系在尸體右手腕部?由太平間工作人員將尸體送往太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第2張尸體鑒別卡系在尸屜外面，便于識(shí)別尸體?處理床單位，如為傳染患者，按終末消毒處理?在體溫單40~42℃之間記錄死亡時(shí)間，按出院病歷排列順序，送住院處辦理手續(xù)。喪親者的護(hù)理?失去親人是生活中最強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，直接影響其身心健康。

?當(dāng)他們意識(shí)到親人確實(shí)死亡，震驚、痛苦、氣憤