小兒呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)993

小兒呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)河南省人民醫(yī)院PICU史長松現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期二機械通氣是當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容和ICU的主要任務(wù)之一。機械通氣是一項復(fù)雜而有一定危險性的治療措施，需投入大量人力物力，使用不當(dāng)會產(chǎn)生各種嚴重并發(fā)癥。目前主張早用，以免發(fā)生多臟器功能衰竭和心肺驟停，喪失搶救時機?，F(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期二村民自制“山寨呼吸機”維系15歲少女生命現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期二完全控制通氣控制＋支持

自主呼吸

機械通氣模式CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期二機械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(60mmHg-90mmHg)兒童的機械通氣必須估計小兒的生理特點尤其是新生兒?，F(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期二1.氧濃度（FiO2）2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）L／min或L/秒潮氣量（TidalVolume，VT）每分通氣量（minuteventilation，MV）3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）吸氣未正壓(PEEP)平均氣道壓（MAP）

同步觸發(fā)靈敏度4.時間參數(shù)：通氣頻率(Rate)吸氣時間（IT）呼氣時間（ET）5.吸氣溫度機械通氣參數(shù)的選擇現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期二氧濃度（FiO2）長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低。FiO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90mmHg(新生兒)而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg對新生兒是正常的PaO2:>98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.機械通氣參數(shù)的選擇現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期二FiO2心肺復(fù)蘇100%30min80%12h55%長期無呼吸系統(tǒng)病變〈40%呼吸系統(tǒng)病變40%-80%現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期二容量參數(shù)氣體流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮,無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過0.2kPa。定壓呼吸機流量實用值為理論值1倍。CPAP即持續(xù)正壓通氣(ContinuousPositiveAirwayPressure)現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期二呼出氣潮氣量兒童:6-8m1/kg新生兒:6-8m1/kg早產(chǎn)兒:8-10m1/kg一般選擇10～15m1/kg(考慮機械死腔或漏氣)VT的1/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換.小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免，漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.潮氣量（TidalVolume，VT）使氣道峰壓不超過35cmH2O，吸氣平臺壓不超過30cmH20現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期二每分通氣量（minuteventilation，MV）

MV=VTR較單用VT全面新生兒:150-250ml/分幼兒:800-1200ml/分每分肺泡通氣量:一般無此設(shè)定,理論上進入和排出的VT和MV是一樣的容量參數(shù)現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期二壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：正常10-20cmH2O新生兒10-15cmH2O（輕）20-25cmH2O（重）輕度病變20-25cmH2O中度病變25-30cmH2O嚴重病變>30cmH2O通過觀察胸廓起伏幅度來判斷現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期二基線壓(baselinepressure):在呼氣相時的最低氣道壓力水平,無PEEP時等于大氣壓,有PEEP時高于大氣壓.平臺壓或停頓壓(plateaupressure,pausepressure):指在吸氣相后半期,壓力達到最后維持的一段時間,使管道壓等于或低于PIP.壓力參數(shù)現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期二肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病PIP不應(yīng)超過20-25cmH2O更改吸氣壓力應(yīng)以2cmH2O為一個臺階.壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打開,又要減少大流速氣流對肺強烈沖擊壓力參數(shù)PIP不能太高！！現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期二呼氣末正壓(PEEP)

PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平.PEEP可避免肺泡早期閉合，使肺泡擴張，功能殘氣量增加，改善通氣和氧合，是治療低氧血癥的重要手段之一。無呼吸系統(tǒng)病變2-3cmH20呼吸系統(tǒng)病變4-6cmH20

現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期二更改PEEP每次以1-2cmH2O為宜。拔管前PEEP推薦最低為2cmH2O。新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10cmH2O)有心肌損害的病兒不能接受並導(dǎo)致肺的過度膨張和肺血流灌注的減少。呼氣末正壓(PEEP)

現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期二最佳PEEP對循環(huán)無不良影響最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流最高的氧運輸最低的FIO2時的最小PEEP呼氣末正壓(PEEP)

現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期二平均氣道壓（MAP）此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力.平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。MAP約在5-10cmH2O之間.MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險。MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te壓力參數(shù)現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期二平均氣道壓過高5cmH20健康兒20cmH20嚴重肺疾病>15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20。如需更高MAP則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測。壓力參數(shù)現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期二觸發(fā)壓力:0～20cmH2O1-2cmH2O流量觸發(fā):1～10LPM流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于1～3L／min。同步觸發(fā)靈敏度現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期二

時間參數(shù)通氣頻率(Rate)：每分鐘機械通氣的次數(shù),應(yīng)接近正常呼吸頻率

一般新生兒30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長兒16-20次/分更改頻率以3-5次/分為一臺階.呼吸周期:一次機械通氣所需時間

呼吸周期=1/頻率60秒現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期二自主呼吸頻率的正常值與限值

正常次/分限值次/分新生兒40-4560幼兒25-3040成人12-2035現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期二新生兒,幼兒和兒童的呼吸生理值

新生兒嬰兒幼兒兒童呼吸頻率次/分40-6030-6025-4012-20潮氣量ml/Kg8888阻力cmH2O/L/S4020-30201-2順應(yīng)性ml/cmH2O3-510-2020-4070-100現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期二吸氣時間（IT）：一般：新生兒秒嬰幼兒秒年長兒秒吸/呼時間比是指一次自主呼吸或機械通氣時,吸氣和呼氣時間比.呼吸機一般只調(diào)節(jié)吸氣時間（ET）吸/呼時間比：通常1:1.5-1:2左右

時間參數(shù)現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期二吸氣時間在秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時間會發(fā)生高氣壓傷的機會為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時間不應(yīng)小于0.25秒。如吸呼時間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用

時間參數(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期二吸氣溫度室溫：20℃濕度：60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐:35℃供氣管道末端:37℃吸氣溫度：30-35℃（呼吸機濕化器）現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期二嘆氣功能（Sigh）嘆息（Sigh）在IPPV期間,每隔一定的IPPV或時間，供給一個1.5-2倍的潮氣量。目的在于預(yù)防長期IPPV時肺泡不張。實際上是模仿人體在正常安靜呼吸一段時間后有1-3次深吸氣設(shè)計的。兒童由于避免肺容量傷，故嘆氣功能常不需要。間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期二設(shè)定報警參數(shù)壓力報警參數(shù)：1.壓力限制(Pressurecontrol)壓力超過,形成壓力平臺,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換小于25cmH202.壓力報警線(upperpressurelimit)壓力超過,立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換定壓型呼吸機：PIP±3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機：PIP±10cmH2O現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期二3.安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。壓力超過,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換設(shè)定報警參數(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期二低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率報警這些參數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報警值來表明病人情況的變化時，操作者必須運用他們的判斷。報警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下：低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。低分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%?，F(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期二窒息報警（APNEA）：窒息報警用來監(jiān)控強制性和或自主呼吸。呼吸機停機或病人無呼吸時報警，窒息報警（APNEA）多設(shè)定大于15秒;在許多情形下，窒息報警設(shè)置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時，窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持?，F(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期二電源:220V,插頭插坐應(yīng)是三眼扁型呼吸機保險絲小于3安培氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空氣源壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）設(shè)備要求現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期二鋼瓶內(nèi)壓:15mPa減壓閥:25mPa減壓閥工作壓:0.35mPa空壓機壓力表:指針指示綠色。設(shè)備要求現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期二氧電極的保護在呼吸機使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘表現(xiàn)高濃度氧指示報警偏低,通常6-12個月更換現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期二呼吸機設(shè)置的最后注意事項呼吸機用來使用時必須進行最終檢查，主要包括以下幾步：檢查呼吸機及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒有漏氣。濕化器加滿蒸餾水，設(shè)置濕化的溫度以保證到達氣道的氣體溫度大約在31-35℃間，或者在循環(huán)中放置HME。檢查氧氣和空氣源檢查報警值保證心電監(jiān)護已連接檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動或損傷提供吸痰裝置現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期二幼兒的呼吸機起始設(shè)置(如5KgBW)幼兒的基本通氣設(shè)置(流速恆定呼吸機)*吸氣時間TI:0.6-0.8sec*呼氣時間TE:1.0-1.2sec*呼吸頻率RR:30-40次/分*吸/呼比:1:1-1:2*吸氣流速:5-10升/分(=3×MV)*吸氣壓力限值:≦20cmH2O*PEEP:3cmH2O*

FIO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期二大多數(shù)兒童呼吸機基本設(shè)置*呼吸頻率:20-25次/分(嬰兒)10-20次/分(兒童)*潮氣量:10-15ml/KgBW*I/E比:1:2*PEEP:3-5cmH2O*壓力限值:≦20cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))兒童的起始設(shè)置現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期二機械通氣的基本步驟流程圖呼吸衰竭（判斷上機指征）機械通氣無自主呼吸控制通氣（C）IPPV+PEEP（通氣模式進入輔助通氣(A)有自主呼吸輔助通氣(A)SIPPV+PEEP+PSV（通氣模式）CPAP（通氣模式）脫機現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期二

呼吸機參數(shù)的調(diào)整1、動脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細血管血PaCO2可以做動脈血PaCO2參考。

2、動脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg,所以靜脈和毛細血管血PaO2,SaO2不可以做動脈血參考。

3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。

4、絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期二

PaCO2增高的處理正常值：35~45mmHg已有CO2潴留，MV不夠糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV=VTRR1.增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。2.增加RR（用較低頻率時）3.增加VT（定容型呼吸機使用較高頻率時）4.增加PIP（定壓型呼吸機）5.氧合允許時降低PEEP。想通過延長呼氣時間降低PaCO2是完全錯誤的做法。＞45mmHg？50？現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期二PaCO2低的處理原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥

1.降低RR:同步/外控通氣時病兒無呼吸用較高頻率時，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。2.降低VT(定容型呼吸機用較大潮氣量時)

3.降低PIP（定壓型呼吸機）

＜35mmHg現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期二PaO2降低的處理正常值：80～100mmHg（新生兒60～90mmHg）。1.維持正常HGB：必要時輸RBC或全血。2.提高FiO2：PaO2＞60mmHg時SaO2可＞90%3.調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠。4.提高PEEP：當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫時PEEP可達5～15cmH2O或更高(還要適當(dāng)提高PIP)。5.糾正酸鹼失衡和改善組織血供。6.機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。7.排除插管位置不正確。保證TcSO2＞90%現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期二PaO2升高伴PaCO2下降此時提示氧合過度且存在通氣過度的情況。若無呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)脑?，則說明肺功能明顯改善。此時應(yīng)降低PIP與RR，若PIP與RR水平已足夠低，則可考慮準(zhǔn)備撤機?，F(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期二PaO2下降伴PaCO2下降此時提示氧合障礙且存在通氣過度的情況。此時可提高FiO2或PEEP應(yīng)注意引起氧合障礙的原因，如果是通氣／血流比例失調(diào)，則選擇調(diào)整PEEP，而如果是彌散障礙所致，則首先考慮調(diào)整FiO2。調(diào)整FiO2以改善氧合的同時應(yīng)糾正通氣過度，可降低RR?，F(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期二PaO2下降伴PaCO2上升Pa02下降提示氧合不理想，而PaCO2上升提示通氣不足。可提高FiO2與MAP以改善氧合，而MAP的提高可通過增加PEEP、PIP與吸氣時間來獲得。改善通氣則需提高呼吸頻率(RR)及PIP(容量控制通氣時提高潮氣量)，由于增加PEEP會減少通氣，因而最終我們應(yīng)增加PIP（容控時提高潮氣量）、RR及FiO2，并延長吸氣時間?，F(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期二Pa02上升伴PaC02正常此時提示通氣功能正常而氧合過度可調(diào)低FiO2或PEEP（降低PEEP的同時，應(yīng)同時相同程度地降低PIP）。現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期二呼吸機應(yīng)用時的臨床監(jiān)護與參數(shù)調(diào)節(jié)初步調(diào)好上機后應(yīng)密切觀察患兒情況:紫紺是否消失,胸廓起伏是否對稱良好，雙側(cè)呼吸音是否對稱；在確保氣管插管位置正確情況下患兒自主呼吸是否過多，是否存在人機對抗，吸氣時是否仍存在凹陷等