強直性脊柱炎的診療進(jìn)展

強直性脊柱炎的診療進(jìn)展包頭市中心醫(yī)院孫秀麗現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎概述定義:以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的典型代表現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期三要重視強直性脊柱炎的診治患病率高:我國約0.3%(400萬)我國誤診誤治多:誤診為腰間盤突出非常多現(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期三要重視強直性脊柱炎的診治多影響青壯年,部分患者殘疾X奢望現(xiàn)狀現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期三心臟(主動脈瓣關(guān)閉不全,傳導(dǎo)阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纖維化,囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征腸道(炎性腸病,腸炎)肢端指炎

脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期三內(nèi)容如何診斷？診斷進(jìn)展如何？如何治療？治療進(jìn)展如何？現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期三如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片(必要條件):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8現(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期三X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變分級0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強直。

對于臨床可疑病例，而X線片尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應(yīng)該采用計算機斷層（CT）檢查，該技術(shù)的優(yōu)點在于假陽性少?，F(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期三診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)2級(輕度異常):可見局限性侵蝕和硬化,但關(guān)節(jié)間隙無改變正?，F(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期三骶髂X線雙II級應(yīng)與致密性

骨炎鑒別致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無骨破壞強直性脊柱炎局限性侵蝕和硬化現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎與致密性骨炎進(jìn)一步鑒定

--骶髂CT致密性骨炎均勻一致骨質(zhì)硬化;邊緣分界清;無骨破壞強直性脊柱炎正常骶髂CT現(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期三診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(中度):伴以下一項以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄或部分強直正常強直性脊柱炎現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期三骶髂X線單側(cè)III級應(yīng)

與結(jié)核鑒別骶髂結(jié)核:關(guān)節(jié)面骨破壞重,多伴膿腫形成,可形成死骨和竇道

強直性脊柱炎骶髂結(jié)核現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎與結(jié)核進(jìn)一步鑒定

--骶髂CT結(jié)核AS現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期三診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(4級,嚴(yán)重異常):關(guān)節(jié)完全強直正常強直性脊柱炎現(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期三拍骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意做前最好行腸道準(zhǔn)備:果導(dǎo),開塞露現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期三觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意對高度疑似,平片正常或不能確定時(圖A),需行CT(圖B),但做軟組織窗,不做骨窗骨窗現(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期三觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意主要觀察骶髂滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無邊緣侵蝕和糜爛)現(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期三如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項現(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期三炎性下背痛對診斷強直性

脊柱炎很重要柏林標(biāo)準(zhǔn)（即IBPRudwalet)晨僵>30分鐘下背痛隨活動(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78

2條則診斷敏感性和特異性分別為70.3%和81.2%(陽性似然比3.7,如3條則12.4)似然比＝敏感度/(1－特異度),似然比越高,則診斷可能性越大現(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期三炎性下背痛對診斷強直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard隨著活動而改善(風(fēng)險比23.1)夜間痛(風(fēng)險比20.4)隱匿發(fā)病(風(fēng)險比12.7)40歲前發(fā)病(風(fēng)險比9.9)休息無緩解(風(fēng)險比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5條中滿足4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7%現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期三鑒別有類似炎性下背痛的

其他疾病纖維肌痛綜合征:休息時加重,隨伸展運動或活動而減輕,但晨僵<半小時,有11個壓痛點腰椎骨質(zhì)增生:休息后、夜間或晨起時加重,稍活動后痛減輕,但活動過多或勞累后痛又加重,且晨僵<半小時,X線易鑒別現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期三如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項現(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的腰椎活動受限是中晚期表現(xiàn)(如早期出現(xiàn),要懷疑診斷)各方向均活動受限注:

腰間盤突出癥:前屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎受限,而后伸不受限(不合并椎管狹窄時)

脊柱退行性變晚期:各方向也均受限D(zhuǎn)ISH(彌漫性特發(fā)性骨肥厚):各方向也均受限現(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎與彌漫性特發(fā)性

骨肥厚鑒別DISH:至少4個連續(xù)椎體前縱韌帶骨化;椎間盤形態(tài)正常;無椎小關(guān)節(jié)硬化DISHDISHAS現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期三如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少X線片:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上確診:骶髂關(guān)節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的擴胸度降低是中晚期表現(xiàn)量化測定方法患者直立,雙手上舉置腦后,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽性值:<2.5cm現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的其他體征①骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平，脊柱各個方向活動受限及頸椎后突。②枕壁試驗：正常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁?，F(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的其他體征③Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛?，F(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的其他體征⑤Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4字試驗。現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期三1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%患者平均發(fā)病7年左右才能被診斷尤其對早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現(xiàn)不典型)如何早期診斷強直性脊柱炎？現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期三如何診斷早期強直性脊柱炎放射學(xué)前階段放射學(xué)階段（AS）背痛背痛(放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎)背痛(韌帶鈣化)時間（年）1984改良紐約分類標(biāo)準(zhǔn)7年現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期三如何診斷早期強直性脊柱炎HLA-B27可大大增加診斷可能性不作為“確診”手段,不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎一般人群中,每1000人中約40-80名B27陽性10％左右AS病人B27陰性骶髂MRI:對骶髂關(guān)節(jié)炎的確診早于平片,比CT優(yōu)越現(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期三早期強直性脊柱炎急性骶髂

關(guān)節(jié)炎MRI骨髓水腫/骨炎(最具特征性):信號強弱反映炎癥程度,受累骨髓區(qū)位于關(guān)節(jié)周圍,可與結(jié)構(gòu)性破壞(如侵蝕)同時出現(xiàn)滑膜炎滑囊炎附著點炎診斷RA的MRI標(biāo)準(zhǔn)為(滑膜炎+骨糜爛),或骨髓水腫(糜爛先兆)早期骶髂關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期三早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT1加權(quán):左側(cè)髂骨骨髓有信號密度彌漫性降低,提示有較高含水量(炎癥,骨髓水腫)現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期三早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT2加權(quán):在T1加權(quán)低密度處信號輕度增高(炎癥,骨髓水腫)現(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期三早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI脂肪抑制序列MRI(厚箭頭高信號區(qū)為軟骨下骨髓炎癥)最好方法(常規(guī)MRI因骨髓中脂肪而模糊)超過2年前瞻研究:骨髓炎幾乎100%敏感性發(fā)展為平片下的骶髂關(guān)節(jié)炎,特異性需長期隨訪現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期三骶髂關(guān)節(jié)急性損傷（骨髓水腫）IBP病史2年MRI可進(jìn)一步提高陽性率現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期三早期強直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRI

--附著點炎脂肪抑制序列MRI現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期三早期強直性脊柱炎候選診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué):X線:根據(jù)1984年紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)2級以上或單側(cè)3級以上或MRI:活動性(急性)骶髂關(guān)節(jié)炎臨床特征1.炎性背痛(根據(jù)專家)2.脊柱外表現(xiàn)(1項):關(guān)節(jié)炎,肌腱端炎(足跟),虹膜炎,指趾炎,銀屑病,克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎3.對NSAIDs反應(yīng)好4.脊柱關(guān)節(jié)病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高確診:影像學(xué)+1項臨床特征;或

3項臨床特征敏感性97.1%,特異性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期三ASAS關(guān)于中軸型SpA的分類新標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1項SpA特點#HLA-B27

+≥2項SpA其他特點#*MRI有活動性(急性)炎癥,高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎或按紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)有肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎或腰痛≥3個月,發(fā)病年齡＜45歲#SpA特點:炎性腰痛;關(guān)節(jié)炎;附著點炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結(jié)腸炎;NSAID反應(yīng)好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%）現(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期三ASAS關(guān)于周圍型SpA的分類新標(biāo)準(zhǔn)銀屑病炎性腸病前驅(qū)感染史B27陽性葡萄膜炎影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎(放射學(xué)或MRI)關(guān)節(jié)炎、附著點炎和指(趾)端炎任1項加如下1項加如下

2項關(guān)節(jié)炎附著點炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特異性82.2%或現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的診斷路線圖下背痛伴明顯晨僵或夜間痛及對NSAID反應(yīng)好骨盆X線片評價有無引起下背痛的非AS原因HLA-B27骶髂關(guān)節(jié)的脂肪抑制MRI骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)正?；虿幻鞔_陽性陰性是否現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期三內(nèi)容如何診斷？診斷進(jìn)展如何？如何治療？治療進(jìn)展如何？現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的治療原則加強教育:睡硬床墊,禁吸煙,避免創(chuàng)傷,功能鍛煉(如游泳)早期合理用抗風(fēng)濕藥:開始以快作用藥(非甾類抗炎藥)和慢作用藥聯(lián)合為主,慢作用藥起效后,撤除快作用藥社會支持現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎的治療選擇過去用藥史及經(jīng)濟情況如何判斷是活動期(積極治療)還是晚期非活動期(對癥、輔助和外科治療為主)是中軸受累型還是外周關(guān)節(jié)受累型了解有無重要器官或部位(虹膜炎和髖等)的受累現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎病情活動判斷

--BASDAI評價A過去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過去1周你感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過去1周你感受到的因觸痛導(dǎo)致不適的總體程度？E過去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當(dāng)你清醒后晨僵持續(xù)多長時間？請在下列標(biāo)尺上標(biāo)出00.5h1.0h1.5h>2h無＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝1005項現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期三強直性脊柱炎病情活動判斷

--BASDAI評價BASDAI總評分(平均分)計算法[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5總得分越高,病情越活動>4分表示病情活動現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期三活動期強直性脊柱炎的常規(guī)治療

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育鍛煉理療康復(fù)非甾類抗炎藥局部皮質(zhì)激素治療柳氮磺吡啶手術(shù)止痛藥物中軸受累外周受累抗TNF生物制劑ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.雙膦酸鹽？現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期三活動期強直性脊柱炎的抗TNF治療生物制劑國內(nèi)已上市Etanercept(益塞普):75KDaIgG1融合蛋白Infliximab(類克):嵌合性單克隆IgG1抗體國內(nèi)未上市:阿達(dá)木單抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重組TNFαIgG1單克隆抗體

非生物制劑:沙利度胺(反應(yīng)停)現(xiàn)在是50頁\一共有56頁\編輯于星期三國內(nèi)已上市的抗TNF生物制劑人IgG1-Fc部分特異性結(jié)合部位Etanercept3(