急性白血病的診斷分型和預(yù)后

白血病的概念白血病是造血干/祖細(xì)胞發(fā)生惡變現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三白血病的概念分化障礙增殖失控原始和幼稚細(xì)胞增生累積凋亡受阻浸潤(rùn)其它器官和組織原始和幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三白血病的概念臨床表現(xiàn)：正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血浸潤(rùn)：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤(rùn)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三急性白血病分型FAB分型:細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修訂MICM現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三MICM整合診斷

M:形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、病理

I:免疫學(xué)，包括免疫組化、流式細(xì)胞分析

C:染色體、熒光標(biāo)記探針的原位雜交(FISH)M:分子生物學(xué)：白血病融合基因、基因突變、克隆性基因重排、正?；虮磉_(dá)水平過(guò)高現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三MICM整合診斷對(duì)惡性血液病進(jìn)行診斷和分型重復(fù)性更好、更客觀并且能更好地幫助判斷預(yù)后指導(dǎo)制定治療方案及策略，監(jiān)測(cè)療效現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)分析的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：直觀：鏡下直接觀察細(xì)胞形態(tài)，對(duì)MDS的診斷、一些少見(jiàn)的、大的惡性細(xì)胞的確定優(yōu)于流式細(xì)胞分析惡性細(xì)胞的比例更準(zhǔn)確：簡(jiǎn)單快速，有顯微鏡即可完成報(bào)告缺點(diǎn)：人為因素影響大難以鑒別細(xì)胞的成熟階段，B、T等系列的惡性細(xì)胞細(xì)胞較成熟時(shí)，難以鑒別良惡性不能提供太多的預(yù)后信息形態(tài)M現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三病理及免疫組織化學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)

標(biāo)本直接固定，不容易損失信息，惡性細(xì)胞比例更客觀，對(duì)一些抽不出或少見(jiàn)細(xì)胞，仍可診斷。如伴骨髓纖維化、MM、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、何杰金細(xì)胞等可以直接觀察到組織結(jié)構(gòu)，容易確定惡性細(xì)胞的組織部位診斷慢、受診斷者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)水平影響大對(duì)一些組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞、細(xì)胞形態(tài)改變不大的細(xì)胞，難以鑒定良惡性及成熟度有些惡性細(xì)胞在液體中，難以獲取組織標(biāo)本，難以判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài)M現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三FCM的工作原理摘自FlowCytometry:FirstPrinciple流式I現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三FCM檢測(cè)的參數(shù)FSC:細(xì)胞大小

SSC:細(xì)胞內(nèi)顆粒多少及細(xì)胞內(nèi)構(gòu)造的復(fù)雜性

FL：3-10多種（熒光素耦聯(lián)的單克隆抗體）流式I現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三正常BM細(xì)胞的圖形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚細(xì)胞群，正常骨髓中此群細(xì)胞數(shù)量極低或空缺現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三流式I流式細(xì)胞術(shù)判斷急性白血?。?0%或者25%以上細(xì)胞表達(dá)早期標(biāo)志（CD34、HLA-DR、TdT）或者不表達(dá)成熟標(biāo)志系別標(biāo)志：髓系B系T系現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三髓系MPO+（用FCM，免疫組織化學(xué)染色，細(xì)胞化學(xué)染色證實(shí)）或單核細(xì)胞（至少有以下標(biāo)志中的2項(xiàng)陽(yáng)性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶體T細(xì)胞系cCD3+(用抗CD3ε鏈的單抗及FCM分析，不能用免疫組化的抗CD3ζ鏈多克隆來(lái)檢測(cè)，因?yàn)楹笳卟皇荰細(xì)胞特異性抗原)或sCD3+B細(xì)胞系CD19強(qiáng)陽(yáng)性并同時(shí)有以下標(biāo)志中的至少1項(xiàng)陽(yáng)性：CD79a、cCD22、CD10或CD19弱陽(yáng)性并同時(shí)有以下標(biāo)志中的至少2項(xiàng)陽(yáng)性：CD79a、cCD22、CD10白血病細(xì)胞的系列特異性標(biāo)志如有2系或以上的特異性標(biāo)志，可診斷為急性混合性白血病流式I現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三

AML(病例1）流式I現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三ALL(病例2）流式I現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三FCM的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：一次可檢測(cè)數(shù)萬(wàn)至數(shù)十萬(wàn)個(gè)細(xì)胞上的數(shù)十種標(biāo)記，可同時(shí)檢測(cè)每個(gè)細(xì)胞的六個(gè)以上參數(shù)，敏感性高，分析全面

更容易區(qū)分良惡性，惡性細(xì)胞的系列及成熟度可幫助確定免疫治療的靶點(diǎn)并監(jiān)測(cè)療效，如CD20、CD19是監(jiān)測(cè)MRD覆蓋面最廣的方法?？焖佟⒑?jiǎn)便、重復(fù)性好缺點(diǎn)：不能確定組織結(jié)構(gòu)，一些罕見(jiàn)的大細(xì)胞不能分析到，一些細(xì)胞粘附性高，難以抽出。因此對(duì)HL等難以確診。判斷惡性細(xì)胞的比例不如形態(tài)準(zhǔn)確，對(duì)M6、MDS的診斷不如形態(tài)預(yù)后價(jià)值不如染色體和基因流式I現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三診斷誤區(qū)舉例原始細(xì)胞增多是診斷前體惡性血液病尤其AL的重要指標(biāo)，但原始細(xì)胞應(yīng)根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)志/基因/染色體證實(shí)為惡性造血前體細(xì)胞一些形態(tài)上的原始細(xì)胞可以是正常造血細(xì)胞（尤其見(jiàn)于兒童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化療后或移植后）現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三病例3兒童B-ALL,化療3年后停藥，來(lái)我院復(fù)查，骨髓涂片8%的幼稚細(xì)胞現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三流式幼稚B淋巴細(xì)胞增生，未見(jiàn)異常表型現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三病例4NK細(xì)胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚細(xì)胞現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三流式:未見(jiàn)表型異常細(xì)胞，CD34陽(yáng)性細(xì)胞為幼稚B淋巴細(xì)胞現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三中期分裂相的染色體分析細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三AML：50%~90%的患者細(xì)胞遺傳學(xué)可檢出異常克隆ALL：大約60%～85%的患者可檢出克隆性染色體畸變

細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三一些染色體有診斷價(jià)值:如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、

t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血?。灰恍┤旧w和/或基因有輔助診斷價(jià)值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53高度疑似MDS等；

有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復(fù)雜染色體等的急性白血病預(yù)后不好染色體的診斷價(jià)值細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三有絲分裂相少或缺如染色體質(zhì)量低劣，顯帶不佳染色體異常復(fù)雜如果惡性細(xì)胞不分裂，其結(jié)果是假陰性由于分析的細(xì)胞少，有部分白血病患者無(wú)染色體異常，監(jiān)測(cè)殘留白血病不敏感白血病染色體分析存在的問(wèn)題：細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三熒光原位雜交（FISH）利用已知核酸序列作為探針，以熒光素直接標(biāo)記后與靶DNA進(jìn)行雜交，最后在熒光顯微鏡下觀察雜交信號(hào)，從而對(duì)標(biāo)本中待測(cè)核酸進(jìn)行定性、定位和定量分析細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BCR/ABL雙色雙融合探針現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三BCR/ABL額外信號(hào)探針現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三有獨(dú)立的診斷及預(yù)后價(jià)值可以檢測(cè)出顯微鏡下人眼難以分辨的染色體異常診斷時(shí)間比染色體短與染色體分析比較，對(duì)診斷人員的經(jīng)驗(yàn)依賴程度低對(duì)不分裂的細(xì)胞也可以分析，分析的細(xì)胞數(shù)量比染色體多，更能反映正常和惡性細(xì)胞的比例，監(jiān)測(cè)殘留白血病比染色體敏感可以對(duì)既往的骨髓片回顧分析，進(jìn)一步明確或排除診斷探針昂貴，每次只能分析1-2種異常，只能分析已知的染色體或基因異常FISH的優(yōu)缺點(diǎn)細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三預(yù)后AMLALL低危中危高危

inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常核型，+8，t(9;11),其它復(fù)雜異常（累及三條以上染色體異常）

-5，5q-，-7，7q-inv(3),t(3;3)11q23-非t(9;11)t(6;9)t(9;22)＞50超二倍體t(12;21)正常核型，6q-,t(1;19)t(11;14)t(9;22)t(8;14)t(4;11)亞二倍體,近二倍體急性白血病按照細(xì)胞遺傳學(xué)亞型的預(yù)后分級(jí)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三單體核型（monosomalkaryotype,MK)--AML,MDS中的預(yù)后價(jià)值定義：有兩條以上的常染色體為單體；

或一條常染色體為單體，另一條染色體是結(jié)構(gòu)異常細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三日本兩個(gè)移植中心進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的AML和MDS共183例患者，顯示MK組患者4年的OS最短為0%細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三EBMT登記的在CR1進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的初發(fā)AML4119例MK-的2yrOS:61.1~63.3%MK+的2yrOS:31.7~43%細(xì)胞遺傳學(xué)C現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三有獨(dú)立的診斷及預(yù)后價(jià)值可以檢測(cè)出染色體或FISH不能檢測(cè)出的異常，聯(lián)合染色體和FISH，增加了對(duì)疾病預(yù)后的判斷能力。診斷時(shí)間比染色體及FISH短與染色體及FISH分析比較，對(duì)檢測(cè)人員的經(jīng)驗(yàn)依賴程度低是最敏感的監(jiān)測(cè)殘留白血病的指標(biāo)對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、試驗(yàn)質(zhì)控要求高對(duì)無(wú)基因異常的疾病難以診斷疾病是復(fù)雜的，僅有基因異常未必完全決定預(yù)后基因檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)分子生物學(xué)M現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三31種白血病融合基因(122種變異體)篩查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物學(xué)M現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三白血病的診斷與分類步驟

增加的血液細(xì)胞是良性還是惡性前體與外周(成熟)惡性淋巴瘤/白血病的區(qū)別，也就是急性和慢性白血病的區(qū)別

惡性細(xì)胞的系列來(lái)源

預(yù)后評(píng)估現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三白血病的診斷與分類步驟

增加的血液細(xì)胞是良性還是惡性細(xì)胞形態(tài)：急性白血病原始細(xì)胞明顯增加，一些白血病有明顯的特征，如auer’s小體；APL的異常早幼粒細(xì)胞有外漿、大量的顆粒等免疫標(biāo)志異常表達(dá)：跨系表達(dá)、早晚期同時(shí)表達(dá)、罕見(jiàn)細(xì)胞大量存在等單克隆輕鏈表達(dá)、克隆性TCR基因重排、DNA異常急性白血病特有的染色體和/或基因現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三惡性前體與外周（成熟）

淋巴細(xì)胞疾病的鑒別

前體細(xì)胞型:ALL,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

B:除了B細(xì)胞標(biāo)志外,CD45dim/-、

CD34+、TdT+、CD10+T:除了T細(xì)胞標(biāo)志外,CD45dim/-、CD34+、

TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a

外周(成熟)細(xì)胞：無(wú)以上前體細(xì)胞標(biāo)記

BT現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期三AML危險(xiǎn)分層指標(biāo)

高危險(xiǎn):染色體單體異常、

Inv(3)/t(3;3)、≥3個(gè)的復(fù)雜染色體異常、-5、5q-、-7、

7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改變的17p異常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的異常、

t(1;22)(p13;q13)

RBM15-MKL1、

t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214血WBC>100109/L

FLT3-ITD基因突變同時(shí)合并以下指標(biāo)至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5%無(wú)FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD