關(guān)于第8版-圍手術(shù)期處理課件

圍手術(shù)期處理Perioperativemanagement余峰彬副教授Tel:QQ:6176303511KeyTermsTheperioperativeperiodPerioperativeperiodisthetimespanincludingthepreparationfor,theprocessof,andtherecoveryfromthesurgery.2兩兄弟住院診斷：腹股溝斜疝治療：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)果：一人治愈一人復(fù)發(fā)？家屬很生氣后果很嚴(yán)重4第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation一.手術(shù)的分類(按時(shí)限性)：擇期手術(shù):充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早不影響治療效果)。如良性腫瘤切除術(shù)、可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等限期手術(shù):一定時(shí)間內(nèi)充分準(zhǔn)備(手術(shù)遲早可影響治療效果)。如惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù):最短時(shí)間內(nèi)必要準(zhǔn)備后立即手術(shù)。如脾破裂，窒息、大血管破裂須爭分奪秒等按手術(shù)徹底程度分:根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)按術(shù)中與細(xì)菌接觸分:無菌手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)按手術(shù)程序計(jì)劃分:一期手術(shù)與分期手術(shù)乳腺良性包塊切除嵌頓疝6鋼筋一直插到胸腔

術(shù)前怎樣準(zhǔn)備7二.術(shù)前一般準(zhǔn)備㈠評估病人手術(shù)耐受力㈡術(shù)前一般準(zhǔn)備的措施1.心理準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)激，病人緊張、恐懼、焦慮對病人講清手術(shù)的必要性和效果向家屬交待手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，并在手術(shù)同意書上簽字醫(yī)務(wù)人員術(shù)前討論病人情況一類(耐受力良好)二類(耐受力不良)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級外科疾病對機(jī)體的影響局限，無或極小較少，易糾正較明顯嚴(yán)重主要臟器的功能變化基本正常早期，代償期輕度，失代償期嚴(yán)重，失代償期全身健康狀況良好較好差極差術(shù)前準(zhǔn)備的要求勿需準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能82.生理準(zhǔn)備2.1適應(yīng)性鍛煉:

吸煙者戒煙2周練習(xí)正確的咳嗽、咯痰術(shù)前練習(xí)床上大、小便術(shù)前2-3天訓(xùn)練特殊的手術(shù)體位，如甲狀腺手術(shù)頸仰臥位2.2輸血補(bǔ)液:血型檢定和交叉配合試驗(yàn)（備血）糾正水、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡失調(diào)貧血、低蛋白血癥術(shù)前糾正92.4胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲新觀點(diǎn):8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲胃腸減壓胃腸手術(shù):術(shù)前1-2天進(jìn)流汁飲食幽門梗阻術(shù)前3天每晚溫鹽水洗胃一般性手術(shù)，酌情術(shù)前晚肥皂水灌腸結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前3天服腸道制菌劑、清潔灌腸現(xiàn)少用胃腸手術(shù)下胃管幽門梗阻要洗胃術(shù)前禁食和禁水防止誤吸傷到肺術(shù)前三天要做到，口服腸道制菌藥術(shù)前一天吃瀉藥，還要清潔胃腸道112.5其他準(zhǔn)備其他準(zhǔn)備術(shù)前晚鎮(zhèn)靜以保證睡眠留置尿管:時(shí)間長，盆腔手術(shù)抗生素及麻藥敏感試驗(yàn)、麻醉前用藥突然發(fā)熱，月經(jīng)來潮:應(yīng)延期手術(shù)進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，取下義齒，帶入用藥會(huì)診、術(shù)前小結(jié)備皮:備皮預(yù)防切口感染?曾有過研討用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周圍15~20cm范圍內(nèi)毛發(fā)術(shù)前2小時(shí)備皮為宜，超過24小時(shí)應(yīng)重新備皮注意:勿剃破皮膚，勿受冷感冒。治療室。用屏風(fēng)顱腦手術(shù):術(shù)前3天剃頭發(fā)、每日洗頭1次。術(shù)前2h剃發(fā)、肥皂水洗頭、戴清潔帽子骨關(guān)節(jié)手術(shù):術(shù)前3日肥皂水洗凈、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術(shù)前1日剃毛發(fā)、75%酒精消毒，無菌巾包扎。術(shù)日晨重新消毒包扎顏面部手術(shù):盡量不剃眉毛陰囊陰莖手術(shù):入院后每日溫水浸泡、肥皂水洗凈，術(shù)前1天剃毛小兒手術(shù):不剃毛，只清潔12三.術(shù)前特殊準(zhǔn)備特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)營養(yǎng)不良貧血、低蛋白、低體重影響切口愈合易并發(fā)感染白蛋白＜30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)腦血管病危險(xiǎn)因素:老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)至少推遲2周，最好6周心血管病血壓＞180/100mmHg可適當(dāng)降壓，但不一定降至正常心衰控制3~4周，急性心肌梗塞6個(gè)月以上可手術(shù)，急性心肌炎耐受力差，除急癥外，應(yīng)推遲注意:①長期利尿藥和低鹽飲食者有低鈉低鉀，須糾正②房顫伴心動(dòng)過速者靜注西地蘭0.4mg+25%GS20ml③冠心病伴心動(dòng)過緩者(＜50)皮下注射阿托品0.5~1mg④Goldman指數(shù)量化心源性死亡的危險(xiǎn)性臨床所見得分第二心音奔馬律或靜脈壓↑11心肌梗死發(fā)?。?個(gè)月10任何心電圖＞5個(gè)室性期前收縮/min7最近心電圖有非竇性節(jié)律或心房期前收縮7年齡＞70歲5急癥手術(shù)4胸腔、腹腔、主動(dòng)脈手術(shù)3顯著主動(dòng)脈瓣狹窄3總體健康狀況差313特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)肺功能障礙檢查肺功:有肺病史、預(yù)期肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤危險(xiǎn)因素:COPD、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染第1秒鐘最大呼氣量(FEV1)＜2L呼吸困難＜50%需機(jī)械通氣禁煙2周，練深呼吸和咳嗽支擴(kuò)、祛痰、平喘加超聲霧化、體位引流并低流量吸氧急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)推遲至治愈后1-2周，急癥手術(shù)加抗生素，避免吸入麻醉，麻醉前用藥避免嗎啡抑制呼吸，喘息發(fā)作擇期手術(shù)應(yīng)推遲腎臟疾病ARF危險(xiǎn)因素:術(shù)前血尿素氮肌酐升高、充血性心衰、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、腎毒性藥物維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制感染(避免腎毒性)，必要時(shí)透析應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行糖尿病糖尿病并發(fā)癥和死亡率增加50%，影響切口愈合僅以飲食控制病情者不需特殊準(zhǔn)備停用口服降糖藥或長效胰島素，改用正規(guī)胰島素，可5:1給5%GS，控制血糖在輕度升高狀態(tài)(5.6~11.2mmol/L)

、尿糖+~++酮中毒需急癥手術(shù)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、低鉀血癥術(shù)日晨縮短禁食時(shí)間→避免酮體生成，術(shù)前使用抗生素14特殊情況術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)凝血障礙病史+查體+術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及血小板計(jì)數(shù)術(shù)前7天停用阿司匹林、術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥、術(shù)前10天停用抗血小板藥噻氯匹定和氯吡格雷血小板＜50×109/L建議輸血小板，大手術(shù)或血管手術(shù)應(yīng)保持血小板達(dá)75×109/L，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)100×109/L尿毒癥輸冷沉淀物能減少出血甲亢術(shù)前檢查頸部X線、心電圖、喉鏡、血鈣血磷、BMR，術(shù)前用抗甲狀腺藥物與Lugol液或心得安使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手術(shù)下肢深靜脈血栓(DVT)下肢深靜脈血栓→致死性肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)因素:年齡＞40歲、肥胖、有血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)(盆腔、泌尿外科、骨科下肢和癌腫手術(shù))、長時(shí)間全麻和血液學(xué)異常者預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林15五.以腹部手術(shù)為例術(shù)前處理禁食、補(bǔ)液胃腸減壓病情穩(wěn)定半臥位選用有效抗生素嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測生命體征，尤其注意腹部體征術(shù)前常規(guī):備皮、合血、術(shù)前針、皮試手術(shù)是把雙刃劍治療疾病留禍端圍手術(shù)期不簡單處理得當(dāng)合家歡術(shù)前準(zhǔn)備分兩類普通病人好準(zhǔn)備危重患者醫(yī)生累心理生理都要管營養(yǎng)不良要改善心肝肺腎功能全血壓血糖不能亂盡力做好這幾點(diǎn)手術(shù)一定能圓滿門腔端側(cè)分流手到病除手術(shù)損傷術(shù)前醫(yī)囑充分體現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備定于明日8:00AM在全麻下行門腔分流術(shù)備皮配血800ml術(shù)前禁食水術(shù)前置胃管、尿管今晚灌腸一次術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、安定5mg抗生素皮試并測壓管帶入手術(shù)室門腔側(cè)側(cè)分流17第二節(jié)術(shù)后處理Postoperativemanagement

一.術(shù)后常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑2.監(jiān)護(hù)3.靜脈輸液4.管道及引流5.臥位6.活動(dòng)7.飲食8.拆線1、全麻下左上肺葉切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2、I級護(hù)理

3、禁食

4、告病重

5、留陪人

6、心電監(jiān)護(hù)(測BP、Pq2h3次平穩(wěn)后停)

7、吸氧

8、換藥(大)qd

9、InjN.S20ML

InjGentamycin8萬u

地塞米松針5mg

A—靡蛋白酶4000u

霧化噴喉bid生命體征30min一次監(jiān)測CVP、肺動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓觀察神志、末梢循環(huán)、每小時(shí)尿量體液平衡:記出入量術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室ICU多功能監(jiān)護(hù)儀正確連接各種管道妥善固定保證通暢觀察、記錄:出血、瘺適時(shí)拔管185.術(shù)后臥位

全麻未醒:去枕平臥6~8小時(shí)，頭偏一側(cè)腰麻術(shù)后:去枕平臥12小時(shí)，以減少頭痛硬膜外麻:平臥4~6小時(shí)，不必去枕頸、胸、腹部手術(shù):半臥位。有利于呼吸和循環(huán)。降低腹壁切口張力。腹腔有感染時(shí)，有利于炎性滲液聚集于盆腔，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生顱腦手術(shù):15-30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù):高半坐臥位，腹部手術(shù):低半坐臥位脊柱或臀部手術(shù):仰臥或府臥位休克:頭和軀干抬高20-30°下肢抬高15-20°四肢術(shù)后抬高患肢，肥胖側(cè)臥位，部分腎臟手術(shù)后要求平臥196.術(shù)后的早期活動(dòng)

臥床活動(dòng):深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸離床活動(dòng):第二天逐漸坐起，摻扶下離床走動(dòng)，盡早下床為什么要早期活動(dòng)？減少肺部并發(fā)癥；防止深靜脈血栓促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)；減少尿潴留發(fā)生不宜過早下床活動(dòng):骨科特殊固定制動(dòng)、休克、心衰、嚴(yán)重感染顱腦手術(shù)、開胸術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后207.飲食的管理局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格限制腰麻和硬膜外麻術(shù)后4~6小時(shí)可進(jìn)食全麻清醒無惡心嘔吐方可進(jìn)食胃腸手術(shù):2-3天胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣/排便口服飲食:易消化吸收的流質(zhì)→半流質(zhì)→普食要素飲食是胃腸道手術(shù)前后理想飲食21拆線時(shí)間:頭面頸4-5天下腹部、會(huì)陰6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天減張縫線不少于14天可分次拆線，或拆線后繼續(xù)腹帶包扎1-2天切口一旦發(fā)生感染，拆線應(yīng)提前8.切口處理與拆線

22二.術(shù)后不適的處理切口疼痛:麻醉消失開始，24h最劇烈，2-3天后緩解切口疼痛持續(xù)或加重時(shí)，應(yīng)警惕切口感染解釋原因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、嗎啡、芬太尼硬膜外留管接鎮(zhèn)痛泵24術(shù)后發(fā)熱吸收熱局部滲液及血腫吸收發(fā)熱，稱外科熱持續(xù)2~3天處理物理降溫退熱藥物查找原因低體溫麻藥阻斷調(diào)節(jié)，開腹開胸?zé)崃可⑹?，輸注庫血輸注冷液加溫、溫鹽水灌洗體腔，術(shù)后保暖手術(shù)于10am25術(shù)后腹脹原因胃腸蠕動(dòng)受抑制，腸腔積氣腹膜炎、腸硬阻及低鉀處理持續(xù)而有效的胃腸減壓肛管排氣高滲低壓灌腸翻身、盡早下床活動(dòng)藥物、針灸、熱敷、按摩手術(shù)解除梗阻27術(shù)后呃逆多為暫時(shí)性主要原因:神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激頑固呃逆注意膈下感染、吻合口殘端瘺處理:針刺內(nèi)關(guān)及足三里等穴壓迫眶上緣、吸入CO2抽吸胃內(nèi)積氣積液安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥極個(gè)別封閉膈神經(jīng)28第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治preventionofpostoperativecomplications一般性并發(fā)癥

手術(shù)后共同的并發(fā)癥術(shù)后出血、感染，DVT各特定手術(shù)的并發(fā)癥

胃切除后的傾倒綜合征肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺30二.切口感染病因:切口內(nèi)異物局部組織血供、血腫全身抵抗力減弱表現(xiàn):手術(shù)后3-4天，切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛，有分泌物白細(xì)胞升高防治:切口血清腫嚴(yán)格無菌操作；精細(xì)操作，徹底止血，消滅死腔；糾正貧血、低蛋白，提高抵抗力拆線或切開引流，勤換敷料，理療，二期縫合剪去已壞死的筋膜、肌肉膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏+抗菌藥手術(shù)切斷淋巴管，如乳房、腹股溝手術(shù)，增加感染表淺空針抽吸、加壓包扎，必要時(shí)手術(shù)結(jié)扎淋巴管32三.切口裂開

病因:

多見于腹部及肢體關(guān)節(jié)處營養(yǎng)不良切口縫合技術(shù)有缺陷腹內(nèi)壓升高表現(xiàn):術(shù)后1周用力后切口疼痛并有淡紅色滲液腹部切口完全裂開，網(wǎng)膜、腸袢脫出部分裂開:皮膚縫合完好，皮下層裂開防治:加強(qiáng)營養(yǎng)，及時(shí)處理腹脹、咳嗽提高縫合技術(shù):良好麻醉肌松下縫合，距切緣2-3cm，針距1cm，引流物勿通過切口逐層縫合腹壁后全層減張縫合、加壓包扎傷口，延長拆線時(shí)間，繼續(xù)腹帶包扎安慰病人，切不可回納，無菌敷料覆蓋良好麻醉下重新逐層縫合+減張縫合全層裂開腸麻痹應(yīng)胃腸減壓，部分裂開簡單縫合、引流或蝶形膠布，易切口疝皮內(nèi)縫合超減張精細(xì)縫合33四.肺不張與肺炎

病因：

胸、腹部大手術(shù)，老年人，長期吸煙有急、慢性呼吸道感染分泌物積聚肺泡支氣管，堵塞支氣管→肺不張、肺炎表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)發(fā)熱、呼吸心率快肺部叩診、聽診異常胸片、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)異常防治：肺栓塞禁煙2周，練習(xí)深呼吸，治療原發(fā)感染全麻拔管前吸痰、鼓勵(lì)咳嗽排痰清除粘痰是關(guān)鍵，翻身拍背、指壓氣管等協(xié)助咳痰，霧化吸入支擴(kuò)、溶黏蛋白藥支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰，抗菌素肺血栓栓塞、脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細(xì)菌栓塞易患因素:老年、DVT、創(chuàng)傷、心肺疾病、肥胖等突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，血氧飽和度下降重癥監(jiān)護(hù)、絕對臥床、鎮(zhèn)靜止痛、呼吸循環(huán)支持、溶栓抗凝34五.腹膜炎和腹腔膿腫腹膜炎和腹腔膿腫發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加剖腹探查、B超或CT超聲定位穿刺置管引流或切開引流真菌感染念珠菌，長期廣譜抗生素真菌血培養(yǎng)，視網(wǎng)膜假絲酵母菌眼肉炎兩性霉素B或氟康唑治療曲霉菌感染用伏立康唑35六.泌尿系感染病因:尿潴留，膀胱炎最常見泌尿道污染、經(jīng)泌尿道的操作表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，排尿困難高熱、腰痛，表示腎盂腎炎尿液檢查，尿培養(yǎng)防治:正確預(yù)防和治療尿潴