急性呼吸窘迫綜合征周建英

急性呼吸窘迫綜合征周建英1第1頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五一、定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫,導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。第2頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五一、定義以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征,臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫,肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，為臨床上常見的危重癥之一，死亡率很高。第3頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五一、定義1967年美國Ashbaugh描述了12例具有急性嚴重呼吸窘迫等臨床表現(xiàn)的患者，并于1971年他和Petty確定其有別于“新生兒呼吸窘迫”而命名為“成人呼吸窘迫綜合征”。1994年美國和歐洲關于ARDS的協(xié)調(diào)會議認為該綜合征不只出現(xiàn)在成人，因而同意恢復最早“急性”的提法而改名為“急性呼吸窘迫綜合征”。第4頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五一、定義從1967年Ashbaugh描述開始，ARDS被定義為多種病因誘導的，以急性呼吸功能不全、低氧血癥為特征，胸部X線有迅速惡化之彌漫性肺泡浸潤和硬變等改變的急性肺毛細血管滲出綜合征。第5頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五一、定義在1994年歐美會議上，有關的臨床研究證實不同病因的ARDS病人之間，表現(xiàn)出動脈血氣的改變和胸部放射學異常變異范圍極大。因而會議采用早期曾被Rinaldo等提出過的急性肺損傷(ALI)來描述這組病征，并定義ALI為一個急性發(fā)作的炎癥綜合征。ALI常由菌毒血癥綜合征、反流氣管吸人、原發(fā)性肺炎和多發(fā)性大外傷等引起，ARDS是這些病征最嚴重的階段。所有ARDS的病人都有ALI，但ALI的病人就不一定是ARDS。第6頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標準,ALI發(fā)病率為每年18/10萬,ARDS為每年(13～23)/10萬。2005年的研究顯示,ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高,明顯增加了社會和經(jīng)濟負擔,這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。二、流行病學第7頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五目前ARDS的病死率仍較高，對1967-1994年國際上正式發(fā)表的ARDS臨床研究進行薈萃分析,3264例ARDS病人的病死率在50%左右。我國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68.5%。二、流行病學第8頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五三、病因SARS！第9頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五三、病因

ARDS病因復雜多樣，如在2003年春夏之交由新型冠狀病毒引發(fā)的嚴重急性呼吸綜合癥（SevereAcuteRespiratorySyndromes,SARS）即為一典型，目前發(fā)現(xiàn)有100多種疾病可并發(fā)ARDS，大致概括為以下十類。第10頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五四、發(fā)病機制ALI與ARDS的以中性白細胞依賴型的炎癥發(fā)病經(jīng)過已被認識，在內(nèi)毒素或其他因素作用下，肺泡單核巨噬細胞等產(chǎn)生前炎癥因子腫瘤壞死因子(TNFα)和白細胞介素(IL-1β)，繼而刺激肺內(nèi)多種細胞產(chǎn)生多種化學趨化因子。這些細胞因子介導外周循環(huán)的炎癥細胞遷徒到肺間質和肺泡。第12頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五在炎癥細胞中，中性多型核細胞的作用較重要，它通過粘附蛋白的作用，聚集粘附在肺毛細血管內(nèi)皮細胞表面，直接損傷肺內(nèi)皮細胞，釋放多種炎癥介質，如VonvWille-brand因子抗原和內(nèi)皮素-l?；罨亩嘈秃税准毎途奘杉毎淌刹≡w等物質后出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，釋放大量蛋白溶解酶和氧自由基，它們協(xié)同各種炎癥介質損傷組織，增加肺內(nèi)皮細胞損傷效應，導致肺損傷和促進毛細血管通透性，發(fā)生肺水腫。四、發(fā)病機制第13頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五四、發(fā)病機制近期的研究證實在此炎癥細胞因子網(wǎng)絡中出現(xiàn)的遞增激化(Cascades)經(jīng)過中提出了細胞因子平衡理論，認為各種細胞因子與其自然發(fā)生的抑制劑或拮抗劑在各自炎癥一抗炎癥因子作用中參與炎癥的發(fā)生。一氧化氮(NO)也參與了ARDS的發(fā)生過程。由TNFα、IL-1β等誘導的血管壁內(nèi)一氧化氮過度生成成為循環(huán)性休克的重要環(huán)節(jié)，近期報道全身炎癥反應綜合征體內(nèi)各臟器普遍發(fā)生細胞凋亡，而且往往很早期就出現(xiàn)。第14頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五四、發(fā)病機制第16頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五五、病理生理

肺泡毛細血管膜(ACM)滲透性增加，導致肺泡和間質水腫肺表面活性物質(PS)減少，導致肺泡萎縮、不張肺容積主要是功能殘氣量(FRC)減少，進而導致缺O(jiān)2、CO2潴留等代謝紊亂第17頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五五、病理生理

第18頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五六、病理大體觀為肺濕重明顯增加，含水量可為正常的3～4倍，少許重量可達4000g以上。正常家兔肺家兔ARDS模型肺第19頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五六、病理組織形態(tài)學改變可分為三期：滲出期（于發(fā)病后24～96h）增生期（發(fā)病第3～10天開始）纖維化期（自發(fā)病第7～10天開始）第20頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五綠箭頭指向透明膜藍箭頭指向II型肺泡細胞和肺泡巨噬細胞六、病理第21頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五多發(fā)生于膿毒血癥、嚴重創(chuàng)傷、休克、誤吸、急性胰腺炎等疾病的發(fā)展過程中起病急劇而隱襲，多在原發(fā)病后1~3天內(nèi)癥狀：呼吸頻數(shù)（＞28次/分）、窘迫咳血痰或血水樣痰煩躁、神志恍惚或淡漠發(fā)熱：多見于膿毒癥及脂肪栓塞引起者體征：發(fā)紺，呼吸急促而困難，三凹征，肺部啰音不明顯缺氧癥狀不因吸氧治療而改善七、臨床表現(xiàn)第22頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五ARDS的分期第一期：急性損傷期第二期：穩(wěn)定期第三期：急性呼吸衰竭期第四期：終末期七、臨床表現(xiàn)第23頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第一期：急性損傷期在損傷后4—6h。臨床上以原發(fā)病表現(xiàn)為主，可出現(xiàn)輕微呼吸增快，仍無典型的呼吸窘迫，X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。七、臨床表現(xiàn)第24頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第二期：穩(wěn)定期

在原發(fā)病引起的急性損傷后６～48ｈ內(nèi)，經(jīng)過對原發(fā)病的積極救治，患者似乎已經(jīng)恢復，心肺功能亦似穩(wěn)定；逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率加快，＞30次／min，但過度通氣仍然持續(xù)，PaCO2降低。胸片?？梢娨蜷g質性肺水腫而形成的細網(wǎng)狀浸潤影。如果動態(tài)觀察，?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力及血pH等有異常。因此，本期患者雖然病情似乎有改善或穩(wěn)定，但已有即將發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)。七、臨床表現(xiàn)第25頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第三期：急性呼吸衰竭期在損傷后24—48h?；颊咄蝗缓粑隹?、困難，達(35—50)次／min,紫紺,常伴有煩躁、焦慮、多汗等,出現(xiàn)頑固性低氧血癥。由于低氧血癥引起過度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。胸片見雙肺彌漫浸潤而呈面紗征（hazyappearance）。雙肺可聞及濕羅音。此時作出ARDS的診斷多不困難。由于大量的肺內(nèi)分流，低氧血癥不能用提高FiO2來糾正；而大都需要機械通氣支持。本期可短可長。七、臨床表現(xiàn)第26頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第四期：終末期極度呼吸困難和嚴重紫紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線胸片示融合成大片狀浸潤陰影，支氣管充氣征明顯。由于呼吸肌疲勞導致CO2潴留，產(chǎn)生混合性酸中毒。最終可發(fā)生循環(huán)功能障礙。七、臨床表現(xiàn)第27頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

血氣分析PaO2呈下降趨勢。即使FiO2＞0.5，PaO2

<50mmHgPaO2/FiO2<300mmHg(有助于早期診斷)A-aDO2升高PaCO2早期降低（常<30mmHg或更低）；晚期升高，表明病情加重，預后不良肺順應性降低，肺內(nèi)分流量增加A-aDO2

在吸入空氣時，可升至50mmHg(正常10~20mmHg)；在吸純氧時，可超過100mmHg(正常25~75mmHg)七、臨床表現(xiàn)第28頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五影像學表現(xiàn)一期或早期：ARDS發(fā)病24h內(nèi)，胸片顯示多無異常(可能是病理生理學變化早于形態(tài)學變化)，或肺血管紋理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊，提示有一定程度的間質性肺水腫改變。重者可見有小片狀模糊陰影。七、臨床表現(xiàn)第29頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五影像學表現(xiàn)二期或中期：發(fā)病1—5天，臨床表現(xiàn)為急性呼吸衰竭癥狀，持續(xù)性缺氧。X線胸片示以肺實變?yōu)橹饕卣鳎瑑煞紊⒃诖笮〔坏?、邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影；常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密毛玻璃樣影，有時可見支氣管充氣相，心臟邊緣清楚。突變影常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫。七、臨床表現(xiàn)第30頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五影像學表現(xiàn)三期或晚期：發(fā)病多在5天以上，臨床癥狀進一步加重，呼吸窘迫、不安、神志恍惚、昏迷。X線胸片表現(xiàn)：兩肺野或大部分呈均勻的密度增加，毛玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失，呈“白肺”(Whitelung)樣改變。七、臨床表現(xiàn)第31頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五影像學表現(xiàn)三期或晚期：因中晚期易并發(fā)肺部感染，多為革蘭陰性菌。X線胸片顯示肺紋呈網(wǎng)狀改變或多發(fā)性肺膿腫、空洞形成及縱膈氣腫、氣胸等。病變吸收時，首先從肺泡病變開始，其次為間質，以至完全吸收，少數(shù)可殘留不同程度纖維化。七、臨床表現(xiàn)第32頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五影像學表現(xiàn)

肺部CT檢查毛玻璃樣改變實變網(wǎng)狀改變線狀影肺紋扭曲七、臨床表現(xiàn)第33頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五①感染(infection)：指微生物在體內(nèi)存在或侵人正常組織，但不伴發(fā)全身炎癥反應。②菌血癥(bacteremia)：血中有細菌存在。③全身炎癥反應綜合征(SIRS)：炎癥是機體對各種損傷的防御反應。SIRS系機體對不同的嚴重損傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應，包括感染和非感染因素，其中常見的原因為感染。非感染性因素有嚴重創(chuàng)傷、休克、燒傷、組織缺血和再灌注損傷、急性胰腺炎、藥物熱等。八、診斷第34頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五④膿毒癥(Sepsis)：機體對感染所產(chǎn)生的炎癥反應；或指由感染引起的SIRS。⑤嚴重膿毒癥(severesepsis):膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓等。灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿、或急性意識障礙等。⑥膿毒性休克(septicshock)：為全身性感染的一種類型。在給予足量液體復蘇仍無法糾正持續(xù)低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙，病人仍處于感染性休克狀態(tài)。八、診斷第35頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五⑥膿毒性休克診斷標淮：1、感染/炎癥依據(jù)至少具備2項：1)體溫＞39℃或＜35℃；2)WBC≥12×l09/L；3)陽性細菌培養(yǎng)；4)有感染源。2、病理生理改變(至少具備1項)：1)代謝性酸中毒(AG＞20)；2)SVR＜800dyne．sec．cm-5；3)收縮壓＜90mmHg超過2小時。八、診斷第36頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五⑦多器官功能障礙綜合征(MODS)：指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性損害24小時后，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷病人多個器官不能維持其自身功能，必須依賴臨床干預才能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。分為原發(fā)性MODS和繼發(fā)性MODS。前者是某種因素對機體直接打擊的結果，伴有大面積的組織破壞和較長時間的低血壓，早期即出現(xiàn)；后者是全身炎癥反應失控的結果，病程進展較為隱襲。八、診斷第37頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五⑧急性肺損傷(ALI)：是機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、酸中毒等各種因素打擊后，引起肺泡-毛細血管膜損傷，使其對液體和溶質的通透性增加，肺血管內(nèi)與間質間隙之間液體交換障礙，導致液體聚集于肺泡和間質間隙，發(fā)生肺順應性降低，功能殘氣減少，無效腔增加，肺內(nèi)大量分流和嚴重低氧血癥為主要病理生理改變的滲透性肺水腫。ALI實際上是炎癥和肺泡毛細血管膜通透性增加的一個綜合征，其臨床和胸部X線表現(xiàn)及病理生理改變，非左心衰竭所引起的肺毛細血管高壓所能解釋，故又稱之為非心源性肺水腫。八、診斷第38頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五⑨急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：ARDS為ALI的嚴重表現(xiàn)，從ALI發(fā)展到ARDS的時間甚為短暫，難將ALI和ARDS截然分開。兩者從病因上略有區(qū)別，如ALI多由誤吸、有害煙霧吸入、肺炎、肺挫傷、溺水和藥物過量等直接損傷肺泡毛細血管膜引起；而ARDS則多由膿毒血癥、嚴重創(chuàng)傷、重癥壞死性胰腺炎、大量輸注庫血及DIC等間接因素所致。此外應強調(diào)對具有誘發(fā)ALI或ARDS高危因素的患者，一旦存在SIRS的表現(xiàn)，應連續(xù)進行血氣監(jiān)測，以觀察PaO2和PaO2／FiO2比值下降的程度，及時劃分ALI和ARDS的界限。八、診斷第39頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五尋找早期診斷指標細菌脂多糖（LPS）、TNF終末補體復合物（C5a~9）肺泡-毛細血管膜通透性測定呼氣乙烷外周白細胞及分類核細胞減少八、診斷第40頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五早期預測1.血清表面活性蛋白-A：ARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預測ARDS發(fā)生的高危因素。2.抗IL-8/IL-8復合物：具有ARDS高危因素的病人中，BALF抗IL-8/IL-8復合物含量越高，發(fā)生ARDS的幾率越大，死亡率也越高。與PMNs在肺泡的濃度呈正相關，可作為預測指標。八、診斷第41頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五早期預測HT156：ALI發(fā)病機理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標記物，有助于預測ALI的發(fā)生。八、診斷第42頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五1有發(fā)病的高危因素；2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；3.低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2＜40kPa(300mmHg)，ARDS時PaO2/FiO2＜26.7kPa（200mmHg）；4.胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影；5.肺毛細血管楔壓(PCWP）≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。九、ALI/ARDS的診斷標準第43頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十、鑒別診斷心源性肺水腫非心源性肺水腫肺血栓栓塞特發(fā)性肺間質纖維化第44頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十、鑒別診斷1.心源性肺水腫：見于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎是由于左心功能衰竭，致肺循環(huán)流體靜壓升高，液體漏出肺毛細血管，故水腫液蛋白含量不高。ARDS時則因肺泡毛細血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白含量較高。根據(jù)病史、病理基礎、臨床表現(xiàn)，結合Ｘ線胸片和血氣分析等，鑒別診斷多不困難。第45頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十、鑒別診斷2.非心源性肺水腫：ARDS是非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為ARDS，尚可見于多種情況，如輸液過量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見于由于胸腔抽液、抽氣過多、過快，或抽吸負壓過大，使胸膜腔負壓驟然增大而形成的復張后肺水腫等，實際上也是肺循環(huán)壓力升高所致的壓力性肺水腫。此類患者的特點是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及Ｘ線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。

第46頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十、鑒別診斷3.急性肺栓塞：各種原因導致的急性肺栓塞，患者亦可突然發(fā)病，呼吸急促，煩躁不安，咯血和發(fā)紺。血氣分析PaO2和PaCO2均降低。與ARDS頗為相似。但急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，肺動脈第二音亢進伴分裂和黃疸等。胸部Ｘ線檢查肺內(nèi)可見典型的楔形或圓形陰影。無肺梗死時多見肺容量減少征象如橫膈抬高、肋間隙變小等，多伴有胸膜反應；還可見到肺動脈段膨出。典型心電圖可出現(xiàn)Ｉ導聯(lián)Ｓ波加深，Ⅲ導聯(lián)Ｑ波變大、Ｔ波倒置（即SIQTⅢ改變）。選擇性肺動脈造影和胸片結合肺核素掃描可確診本病。第47頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十、鑒別診斷肺血栓栓塞(PTE)：發(fā)病率高，20萬例/年，第三位常見的急性心血管病；病死率高，5萬例/年，僅次于腫瘤與心肌梗死。深靜脈血栓形成(DVT)是PTE的主要病因，PTE70％－90％的血栓來源于下腔靜脈系統(tǒng)，以股靜脈及髂靜脈多見。PTE與DVT是靜脈血栓栓塞癥的兩種主要臨床表現(xiàn)。第48頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十、鑒別診斷PTE和/或DVT獲得性危險因素危險因素比例(%)危險因素比例(%)年齡≥40歲88.5靜脈曲張5.8肥胖37.8下肢骨折3.7有VTE病史26.0雌激素治療2.0惡性腫瘤22.3腦卒中1.8臥床≥5天12.0多發(fā)性創(chuàng)傷1.1外科手術11.2分娩1.1充血性心力衰竭8.2心肌梗死0.7對于近期有手術史或病重住院者，應高度警惕PTE的發(fā)生!第49頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五PTE的臨床表現(xiàn)深靜脈血栓形成——DVT栓子脫落栓塞肺動脈——肺動脈栓塞期栓塞后期——梗塞期十、鑒別診斷第50頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五

肺動脈栓塞期癥狀和體征急性大面積PTE（無基礎心肺疾病者）次大面積PTE（有基礎疾病者）1.肺通氣和換氣功能障礙癥候群：突發(fā)不能解釋呼吸困難，呼吸急促RR＞20次/分，紫紺2.肺動脈高壓和右心功能不全癥候群：進行性呼吸困難，肝區(qū)脹痛，水腫；頸靜脈充盈，怒張，搏動增強和壓力升高，P2亢進，三尖瓣收縮期返流性雜音，肝臟增大和下肢水腫。十、鑒別診斷第51頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五肺動脈栓塞期癥狀和體征3.體循環(huán)低灌注癥候群：循環(huán)性虛脫(59%)心跳驟停，休克，低血壓，暈厥，心絞痛，大汗，恐懼等SBP≤90mmHg(或15分鐘內(nèi)SBP下降≥20mmHg)，脈搏細弱，HR≥100次/分，胸骨左緣奔馬律等。

十、鑒別診斷第52頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五梗塞期癥狀和體征(通常無肺循環(huán)和體循環(huán)血流動力學改變）

胸膜炎樣胸痛或咯血，呼吸困難，伴或不伴發(fā)熱淺快呼吸，哮鳴音，局限性細濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應體征發(fā)熱常見，發(fā)熱和疼痛常引起竇性心動過速，通常無紫紺。十、鑒別診斷第53頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十、鑒別診斷4.特發(fā)性肺間質纖維化：此病原因不明，臨床突出表現(xiàn)為干咳，進行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥，可與ARDS相混淆。但本病多屬慢性經(jīng)過，少數(shù)呈亞急性；臨床上肺臟檢查可聞及爆裂性細濕羅音，是本病的一個特征；由于與免疫功能有關，免疫指標檢查如IgG，IgM等常有異常；Ｘ線胸片可見肺部以網(wǎng)狀結節(jié)影為主；病理上以廣泛的間質性肺炎和肺間質纖維化為特點；肺功能檢查可見限制性通氣障礙和彌散功能降低。據(jù)此可與ARDS相鑒別。

第54頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(一)、原發(fā)病治療(二)、呼吸支持治療(三)、藥物治療

第55頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(一)、原發(fā)病治療積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施控制感染

ARDS死亡尸檢發(fā)現(xiàn)，95%合并感染。發(fā)病72小時后死亡者，36%死于感染。胸、腹部為最常見并發(fā)感染部位。第56頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(一)、原發(fā)病治療ARDS感染者可分為4類：1、感染部位不明確，血培養(yǎng)陽性者：預后險惡，多死亡；2、感染部位不明確，血培養(yǎng)多次陰性者：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞增高等“臨床敗血癥征象”，預后多不良；3、感染部位明確，血培養(yǎng)陽性者：因能及時處理感染灶和根據(jù)血培養(yǎng)結果選擇抗生素，預后良好，存活率達61%；4、感染部位明確，血培養(yǎng)陰性者：存活率約30%，與臨床敗血癥預后相仿。第57頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(二）、呼吸支持治療1、氧療：ALI/ARDS病人吸氧治療的目的是改善低氧血癥,使動脈血氧分壓(PaO2)達到60-80mmHg。首先使用鼻導管,當需要較高的吸氧濃度時,可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段。第58頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(二）、呼吸支持治療2、無創(chuàng)機械通氣：ARDS病人往往低氧血癥嚴重,大多數(shù)病人一旦診斷明確,常規(guī)的氧療常常難以奏效,機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS病人可考慮應用無創(chuàng)機械通氣。第59頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(二）、呼吸支持治療2、無創(chuàng)機械通氣：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣。應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測病人的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS病人不宜應用無創(chuàng)機械通氣。第60頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(二）、呼吸支持治療3、有創(chuàng)機械通氣：呼氣末正壓通氣方式(PEEP)自1967年Ashbaush描述ARDS時己被應用，至今廣泛地用于治療該癥。PEEP通過提高肺功能殘氣量來預防和逆轉肺泡萎陷、充氣壓迫性肺不張和減少肺水分含量來治療ARDS。早期曾提出最佳PEEP值或右心漂浮導管監(jiān)測的心搏出量最小影響為準則的概念，但后來大量經(jīng)驗證明PEEP值于1.9kPa以下在大多數(shù)患者中是安全的。第61頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(二）、呼吸支持治療3、有創(chuàng)機械通氣：為近年來雙相正壓調(diào)節(jié)通氣(BiPAP，Bivent)及PAV(按比例壓力調(diào)節(jié)通氣)等送氣方式和性能不斷完善的人工呼吸機出現(xiàn)，“非入侵性人工通氣”的應用有了進一步的發(fā)展。高頻通氣方式也有在一些ARDS患者中被應用。第62頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(二）、呼吸支持治療3、有創(chuàng)機械通氣：為由于ARDS患者肺部浸潤不均勻，人工通氣下改變體位可改善氧合。側臥位對一側肺較嚴重患者，俯臥位對嚴重肺水腫都有一定改善通氣/血流比率的作用。1994年Lamm等認為俯臥位時產(chǎn)生的跨肺壓足以超過背部原來肺不張、分流和通氣尬流比率不良的肺組織氣道的開放壓。但因該方法的順從性差及管理上的麻煩而大大地限制了使用。第63頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療3、有創(chuàng)機械通氣：應采用肺保護性通氣策略,氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O?？刹捎梅螐蛷埵址ù龠M塌陷肺泡復張,改善氧合，常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法(PCV法)。其中實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式,推薦吸氣壓為30-45cmH2O，持續(xù)時間30-40s。第64頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療3、有創(chuàng)機械通氣：應使用能防止肺泡塌陷的最低呼氣末正壓通氣方式（PEEP）>12cmH2O,尤其是>16cmH2O時明顯改善存活率，有條件情況下,應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。機械通氣時應盡量保留自主呼吸。第65頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療3、有創(chuàng)機械通氣：由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道。除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機械通氣的ARDS病人應采用30-45°半臥位，預防VAP的發(fā)生。由于ARDS患者肺部浸潤不均勻，人工通氣下改變體位可改善氧合。常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS病人,除嚴重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折外，可采用俯臥位通氣。應制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。第66頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(三）、藥物治療2、糖皮質激素：嚴格掌握適應癥。脂肪栓塞或急性胰腺炎并發(fā)ARDS者，有一定療效，早期、大劑量和短療程(＜1周)使用。常用氟美松每日60-120mg或甲基強的松龍每日800-1500mg，2-3d后減量。感染者應忌用或慎用。晚期使用有助于減輕肺纖維化。第67頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(三）、藥物治療3、一氧化氮吸入：一氧化氮可通過降低肺動脈壓和肺血管阻力和分流來改善ARDS的低氧血癥。4、肺泡表面活性物質5、前列腺素E1減輕肺血管痙后肺A高壓減輕體循環(huán)阻力，左右心前區(qū)負荷正性肌力作用，CO↑擴張外周小A血管第68頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十一、治療(三）、藥物治療6、N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸7、環(huán)氧化酶抑制劑8、細胞因子單克隆抗體或拮抗劑9、己酮可可堿及其衍化物利索茶堿10、重組人活化蛋白C11、酮康唑12、魚油第69頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十二、預后ARDS的預后很差，死亡率在50%左右。歐美ARDS會議統(tǒng)計，ARDS的病死率為10％~90％，不少報道總的死亡率平均40％~60％。1995年Milberg報告在對719例ARDS患者研究中，發(fā)現(xiàn)病死率有逐年下降的趨勢，1987年峰值為68％，1993年為36％。特別是遲發(fā)的患者(發(fā)病超過72小時)病死率明顯下降(P＜0.001)。第70頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十二、預后1979年在美國國家健康研究院肺科的一項多中心，共490例作體外人工肺治療的ARDS病人的研究中，發(fā)現(xiàn)2／3有除肺之外的器官系統(tǒng)衰竭。只有肺臟受累的病死率為40％，伴有腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的分別為85％和79％。而伴有敗血癥亦高達77％。除肺外附加一個器官受累病死率可增至55％，3個者可達85％，除肺外4個器官受累則100％死亡。第71頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十二、預后生存者的肺功能大多于1年內(nèi)恢復，但肺部纖維化可使一些患者的氧合功能、彌散功能和運動時死腔增加的表現(xiàn)持續(xù)更長的時間。而ARDS好轉后仍需長期接受人工通氣。第72頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五十三、合并癥細菌性感染肺損傷多臟器功能衰竭第73頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五病例討論第74頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五女性，17歲，制衣工“咳嗽伴發(fā)燒一周”住當?shù)蒯t(yī)院查體：T

39.0℃，HR

98次/分，兩肺聞及濕啰音WBC11.0×109/l，中性66%PaO249mmHg，PaCO227mmHg當?shù)亟?jīng)氣管插管治療后轉本科病例1第75頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五3-30第76頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五4-4第77頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五4-10第78頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第79頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第80頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第81頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第82頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第83頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五第84頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五診斷：感染性非感染性第85頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五病原體：G＋球菌G－桿菌真菌非典形病原體分枝桿菌耐藥菌（普通/多重）第86頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五要點需要立即開始治療了解當?shù)匚⑸飳W資料是關鍵既往治療有產(chǎn)生多重耐藥病原體的危險第87頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五可能需要考慮的治療相關問題是否需要覆蓋銅綠假單胞菌，如果是，那么采用什么藥物？是否要采用聯(lián)合用藥以覆蓋革蘭氏陰性桿菌，例如腸桿菌屬、銅綠假單胞菌和不動桿菌，如果用，那么采用什么藥物？是否應當覆蓋MRSA，如果是，采用什么藥物？第88頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五嚴重感染的起始經(jīng)驗治療懷疑嚴重感染時立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療。選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。制定適當治療方案時需要考慮的因素:

1.微生物學資料2.單藥治療與聯(lián)合治療

3.劑量和用藥頻率4.滲透性

5.時機6.毒性

7.產(chǎn)生耐藥性的危險8.既往抗生素使用史第89頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五嚴重感染的起始經(jīng)驗治療對于重癥患者，例如HAP或呼吸機相關性肺炎(VAP)患者，有必要在懷疑感染時就開始經(jīng)驗性治療。Aoun等(1998)得出結論“免疫抑制患者突然發(fā)熱，不論是否存在中性粒細胞減少癥，都需要立即開始經(jīng)驗性抗生素治療。”適當治療也意味著所選抗生素的劑量和組織滲透性足以治愈感染。第90頁，共109頁，2023年，2月20日，星期五降階梯治療第1階段

應用最廣譜抗生素改善預后(