診斷學(xué)-基本檢查法與一般檢查

緒論診斷學(xué)(diagnostics)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。基本任務(wù)：研究癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查異常的發(fā)展規(guī)律、機(jī)制及建立診斷的思維程序，從而以科學(xué)的態(tài)度在各種情況下去認(rèn)識(shí)疾病。第一頁(yè)，共96頁(yè)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁緒論第二頁(yè)，共96頁(yè)。內(nèi)容

檢體診斷

實(shí)驗(yàn)診斷

癥狀診斷

病歷與診斷方法器械診斷影像診斷

檢體診斷

癥狀診斷第三頁(yè)，共96頁(yè)。檢體診斷檢體診斷：通過體格檢查來收集資料、認(rèn)識(shí)疾病的診斷方法。體格檢查：是醫(yī)師運(yùn)用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于簡(jiǎn)單的診斷工具如聽診器、叩診錘、血壓計(jì)等，來了解患者身體狀況的一種最基本的檢查方法。體征：體格檢查時(shí)的異常發(fā)現(xiàn)。基本檢查方法：視、觸、叩、聽和嗅診五種。最常用、最基本的診斷方法。第四頁(yè)，共96頁(yè)。檢體診斷體格檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、醫(yī)師態(tài)度和藹、耐心、關(guān)心、體貼，高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、檢查者站在患者的右側(cè)，一般用右手進(jìn)行檢查。3、細(xì)致、準(zhǔn)確、正規(guī)、全面而有重點(diǎn)。第五頁(yè)，共96頁(yè)。檢體診斷3、體格檢查要按一定的順序進(jìn)行。通常先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、外生殖器、肛門直腸、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)。4、對(duì)某些急性、慢性傳染病患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩和手套，并做好隔離、消毒工作。5、動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新體征，以便補(bǔ)充或修正診斷第六頁(yè)，共96頁(yè)。第三章基本檢查法視診：醫(yī)師用視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。適用范圍很廣，觀察全身、局部。有時(shí)需用檢耳鏡、眼底鏡、內(nèi)鏡等儀器幫助檢查。應(yīng)注意幾點(diǎn)：

1．適宜的光源間接日光下，亦可借助于燈光。黃疸、皮疹；有時(shí)以側(cè)面光為宜。

2．正確的方法溫暖檢查室，適宜的體位，裸露，配合作某些動(dòng)作。按一定的順序，全面、系統(tǒng)觀察。使用工具正規(guī)、熟練。

3．結(jié)合其他檢查方法一、視診（inspection）第七頁(yè)，共96頁(yè)。Inspection

第八頁(yè)，共96頁(yè)。二、觸診(palpation)觸診：醫(yī)師通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法。腹部更為重要。

物理特性：如溫度、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度、壓痛，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。多用指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚觸診第九頁(yè)，共96頁(yè)。1、觸診方法淺部觸診法(lightpalpation)深部觸診法(deeppalpation)深部滑行觸診雙手觸診深壓觸診沖擊觸診內(nèi)診法第十頁(yè)，共96頁(yè)。（1）淺部觸診法用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。主要用于：體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織，淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索等，壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器。第十一頁(yè)，共96頁(yè)。（2）深部觸診檢查時(shí)用一手或兩手重疊，由淺入深、逐漸加壓以達(dá)深部。主要用于：腹腔內(nèi)病變和臟器。分為以下幾種：深部滑行觸診：主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變。

雙手對(duì)應(yīng)觸診：適用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。

深壓觸診：壓痛點(diǎn)，反跳痛時(shí)。

沖擊觸診：又稱浮沉觸診法。適用于大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)。

內(nèi)診法：肛查法，肛周周圍息肉、痔瘡等。第十二頁(yè)，共96頁(yè)。示意圖：圖1：雙手觸診（肝臟）圖2：深壓觸診（膽囊壓痛點(diǎn)）第十三頁(yè)，共96頁(yè)。第十四頁(yè)，共96頁(yè)。2、注意事項(xiàng)（1）患者體位：避免患者精神和肌肉緊張，應(yīng)采取適宜的體位，仰臥位、側(cè)臥位、直立位等。（2）醫(yī)師位置：站在患者的右側(cè)，面向患者，以便隨時(shí)觀察患者的面部表情；有時(shí)在前面或后面。（3）手法：醫(yī)生手要溫暖、輕柔，由淺入深、由輕到重，由健康部位到病變部位。檢查下腹部時(shí)，應(yīng)囑患者先排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)還應(yīng)排凈大便。（4）手腦并用，邊觸摸邊思索，密切結(jié)合解剖部位和毗鄰關(guān)系，明確病變的性質(zhì)和來自何種臟器。第十五頁(yè)，共96頁(yè)。三、叩診叩診：是用手叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常。

應(yīng)用：肺尖寬度、肺下界、胸膜病變、肺部病變、心界，肝、脾的邊界，腹部積液、積氣，以及子宮、卵巢、膀胱有無異常等第十六頁(yè)，共96頁(yè)。1、叩診方法

體位：胸部--坐位或臥位，腹部--仰臥位；充分暴露，肌肉放松，比較叩診。分為兩種叩診方法：

1．間接叩診法叩擊力量的輕重，應(yīng)根據(jù)不同的檢查部位，病變組織的性質(zhì)、范圍大小、位置深淺等具體情況而定。

2．直接叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。第十七頁(yè)，共96頁(yè)。第十八頁(yè)，共96頁(yè)。2、叩診音被叩擊部位的組織或器官因致密度、彈性、含氣量以及與體表間的距離不同，叩擊時(shí)可產(chǎn)生不同的音響。

鼓音過清音清音濁音實(shí)音音響強(qiáng)度最強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)弱最弱音調(diào)最低低高較高最高聲音持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)長(zhǎng)較長(zhǎng)短最短組織含氣量最多多一般少無臨床意義胃腸肺氣腫正常心肝邊心肝肺空洞肺組織界、大面氣胸等肺實(shí)變實(shí)變第十九頁(yè)，共96頁(yè)。四、聽診聽診：用耳或用聽診器聽取被檢查者體內(nèi)各部在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音。對(duì)心、肺疾病的診斷尤為重要。

廣義的聽診包括聽取患者的說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨擦音等。

第二十頁(yè)，共96頁(yè)。（一）聽診方法1．直接聽診法2．間接聽診法即用聽診器。不受體位影響，放大作用，使用范圍廣。聽診器由耳件、體件及軟管三部分組成。體件分為兩種類型：鐘型體件，適用于聽取低調(diào)聲音；膜型體件，適用于聽高調(diào)的聲音。第二十一頁(yè)，共96頁(yè)。（二）注意事項(xiàng)環(huán)境應(yīng)安靜，溫度要適宜，光線應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者不要緊張，肌肉要放松。選擇體位要適當(dāng)。一般多取坐位或臥位，有時(shí)需配合運(yùn)動(dòng)或更換體位。被檢查部位應(yīng)充分暴露。切忌隔衣聽診、避免摩擦或膠管扭曲。應(yīng)根據(jù)需要交替使用膜型和鐘型體件。聽診要做到細(xì)心、耐心，注意力集中于被檢查部位和器官所發(fā)出的聲音。排除干擾音，如聽診肺部時(shí)，僅注意肺部呼吸音及啰音等，暫時(shí)把心音忽略；聽診心臟時(shí)則相反。第二十二頁(yè)，共96頁(yè)。五、嗅診是醫(yī)師以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種診斷方法。

1．汗液味

酸性汗味見于風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物者。狐臭味見于臭汗癥。腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染。

2．痰液味嗅到血腥味見于大咯血的患者，惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。

3．膿液味

惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽的可能。

4．嘔吐物味

糞臭味見于腸梗阻，爛蘋果味并混有膿液見于胃壞疽，酒味見于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等第二十三頁(yè)，共96頁(yè)。

5．糞便味

腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味見于細(xì)菌性痢疾，肝腥味見于阿米巴痢疾。

6．尿液味濃烈的氨味見于膀胱炎。

7．呼氣味濃烈的酒味見于酒后或醉酒，刺激性蒜味見于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥，肝腥味見于肝昏迷。

8．口腔氣味

口臭見于口鼻部病變、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺壞疽、消化不良、肝病、吸煙等?？嘈尤饰兑娪诳嘈尤?、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒等。血腥味見于體內(nèi)大出血、維生素Ｃ缺乏等第二十四頁(yè)，共96頁(yè)。第四章一般檢查一般檢查是對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察。包括：性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。第二十五頁(yè)，共96頁(yè)。第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一、性別：1.

某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān)2.

某些疾病對(duì)性征的影響3.

性染色體異常對(duì)性別和性征的影響二、年齡

年齡（age）的增長(zhǎng)，機(jī)體出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系第二十六頁(yè)，共96頁(yè)。三、生命征（一）體溫（bodytemperature，T）1、體溫測(cè)量及正常范圍

(1)口測(cè)法5min，36.3~37.2℃。對(duì)嬰幼兒及意識(shí)障礙者則不宜使用。

(2)肛測(cè)法

5min，36.5~37.7℃。適用于小兒及神志不清的患者。肛測(cè)法一般較口測(cè)法讀數(shù)高0.3~0.5℃

(3)腋測(cè)法

10min，36~37℃。第二十七頁(yè)，共96頁(yè)。測(cè)量體溫的意義：生理：正常人24h內(nèi)體溫略有波動(dòng)，相差不超過1℃。生理狀態(tài)下，運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體溫稍高；老年人體溫略低，婦女在月經(jīng)期前或妊娠期略高。

第二十八頁(yè)，共96頁(yè)。

病理：致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，導(dǎo)致體溫高于正常，稱為發(fā)熱。低熱：37.5~38℃；中度發(fā)熱：38.1~39℃；高熱：39.1~41℃；超高熱：41℃以上。主要見于感染、創(chuàng)傷、各種體腔內(nèi)出血、腦血管意外、惡性腫瘤等第二十九頁(yè)，共96頁(yè)。

病理：體溫低于正常，稱為體溫過低；見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退以及在低溫環(huán)境中暴露過久等。2、記錄方法

將體溫檢測(cè)結(jié)果，按時(shí)記錄到病歷的體溫記錄單上，連成曲線，即為體溫曲線。許多發(fā)熱性疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱為熱型。第三十頁(yè)，共96頁(yè)。

3、體溫誤差的原因

（1）測(cè)得體溫較實(shí)際為低：①未能將溫度計(jì)夾緊。②溫度計(jì)附近有使局部體溫變冷的物體，如冰袋等。

（2）測(cè)得體溫較實(shí)際為高：①檢查前未將溫度計(jì)的水銀柱甩到35℃以下。②溫度計(jì)附近有使局部體溫增高的物體，如熱水袋等。③檢測(cè)前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等。第三十一頁(yè)，共96頁(yè)。（二）脈搏（pulse，P）

脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張與回縮而形成。檢查方法：示指、中指、無名指觸診橈動(dòng)脈，必要時(shí)其他動(dòng)脈。

1．脈率60~100次/min；嬰幼兒可達(dá)130次/min，老年人較慢，女性較男性快。白晝較快，夜間睡眠時(shí)較慢；餐后、活動(dòng)后或情緒激動(dòng)時(shí)增快。病理狀態(tài)下，發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，或服用強(qiáng)心甙、鈣拮抗劑、β-阻滯劑等藥時(shí)，脈率減慢。心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏等，脈率少于心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀。第三十二頁(yè)，共96頁(yè)。2．節(jié)律

某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏增快、呼氣時(shí)減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊。心房顫動(dòng)和過早搏動(dòng)時(shí)，脈律皆不整齊。心房顫動(dòng)時(shí)，脈搏絕對(duì)不齊。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，某些心房激動(dòng)不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。

3．強(qiáng)弱心搏量增加、周圍血管阻力較小時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大，稱為洪脈；見于高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。心搏量減少、脈壓減少、周圍動(dòng)脈阻力增大時(shí)，脈搏減弱而振幅低，稱為細(xì)脈或絲脈，見于心功能不全、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。第三十三頁(yè)，共96頁(yè)。

4．緊張度與動(dòng)脈收縮壓高低有關(guān)。觸診脈搏時(shí)，以近端的手指按壓橈動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動(dòng)脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。5．動(dòng)脈壁的彈性正常人的動(dòng)脈管壁光滑、柔軟，并有一定的彈性。檢查時(shí)醫(yī)師用一手壓迫動(dòng)脈近心端使其血流阻斷，則該動(dòng)脈遠(yuǎn)心端管壁之搏動(dòng)不能觸及。若無論如何用力壓迫動(dòng)脈近心端，其遠(yuǎn)心端動(dòng)脈仍能觸及，則提示動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化程度嚴(yán)重者，動(dòng)脈管壁不僅硬，且有迂曲或呈結(jié)節(jié)狀。第三十四頁(yè)，共96頁(yè)。(三)呼吸（respiration，R）見第七章第三節(jié)。(四)血壓（systemicbloodpressure，BP）

血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）的概念第三十五頁(yè)，共96頁(yè)。（一）測(cè)量方法

1.直接測(cè)量法

2.間接測(cè)量法汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式為最常用。測(cè)量方法。間接方法上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)。記錄方法：收縮壓/舒張壓，如120/70mmHg。正常人兩上肢血壓可有5~10mmHg的差別，下肢血壓較上肢高20~40mmHg。

（1）診所偶測(cè)血壓

（2）自我測(cè)量血壓：135/85mmHg正常上限第三十六頁(yè)，共96頁(yè)。第三十七頁(yè)，共96頁(yè)。（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)：一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)。

推薦參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均壓＜130/80mmHg，白晝平均壓＜135/85mmHg，夜間平均壓＜125/75mmHg。白晝血壓有兩個(gè)高峰，上午6:00~10:00和下午16:00~20:00；凌晨2:00~3:00時(shí)處于最低谷。所以ABPM曲線常呈“雙峰一谷”。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%~20%，夜間血壓較白晝血壓下降＞10%，病人的動(dòng)態(tài)血壓曲線呈“杓型”。

第三十八頁(yè)，共96頁(yè)。ABPM臨床意義：診斷評(píng)價(jià)“白大衣高血壓”、頑固性高血壓、血壓波動(dòng)幅度大等的患者；診斷發(fā)作性高血壓和低血壓；判斷高血壓的程度，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)降壓藥物療效。第三十九頁(yè)，共96頁(yè)。（二）血壓正常標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH指南（1999）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高限130~13985~891級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界高血壓140~149＜90第四十頁(yè)，共96頁(yè)。

（三）血壓變異的臨床意義

1．高血壓：未服用降壓藥情況下，收縮壓≥140mmol/L和（或）舒張壓≥90mmol/L。

高血壓絕大多數(shù)見于高血壓病；繼發(fā)性高血壓少見（約＜5%），見于腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征等。

2．低血壓低于90/60mmHg。見于休克、心梗、心功不全、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退，極度衰弱。第四十一頁(yè)，共96頁(yè)。

3．脈壓增大和減小脈壓＞40mmHg稱為脈壓增大；見于主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈硬化等。脈壓＜30mmHg稱為脈壓減小；見于主狹、心衰、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎等。

4．上、下肢血壓差異常雙上肢血壓差大于10mmHg見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、先天性動(dòng)脈畸形等。下肢血壓如等于或低于上肢血壓，提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞；見于主動(dòng)脈縮窄、閉塞性動(dòng)脈硬化、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞等第四十二頁(yè)，共96頁(yè)。五、發(fā)育與體型

青春期急激成長(zhǎng)期。正常發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素有密切關(guān)系。一般判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)為：胸圍=身高的一半；指距（約）=身高，身體上部長(zhǎng)度=下部長(zhǎng)度。年齡智力身高體重性征第四十三頁(yè)，共96頁(yè)。體型分為3種：1．均稱型正常人多為此型。2．矮胖型高血壓病矮胖型多見。3．瘦長(zhǎng)型多見于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病腹上角第四十四頁(yè)，共96頁(yè)。第四十五頁(yè)，共96頁(yè)。病態(tài)發(fā)育：與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進(jìn)時(shí)，體格異常高大，稱為巨人癥；反之，腦垂體性侏儒癥。第四十六頁(yè)，共96頁(yè)。小兒患甲狀腺功能減低，則體格矮小、智力低下，為呆小癥。第四十七頁(yè)，共96頁(yè)。性早熟兒童，患病初期可較同齡兒童體格發(fā)育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期體格發(fā)育受到限制。男性患者出現(xiàn)“閹人”征：上、下肢過長(zhǎng)，骨盆寬大，無須、毛發(fā)稀少，皮下脂肪豐滿，外生殖器發(fā)育不良，發(fā)音女聲；女性患者則出現(xiàn)乳房發(fā)育不良、閉經(jīng)、體格男性化、多毛、皮下脂肪減少、發(fā)音男聲。第四十八頁(yè)，共96頁(yè)。

幼年時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良可影響正常發(fā)育，如維生素Ｄ缺乏時(shí)可致佝僂病。第四十九頁(yè)，共96頁(yè)。

六、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。方法：皮下脂肪充實(shí)的程度，部位：前臂的屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。同時(shí)測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)體重的變化也是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法之一。（一）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)1．良好2．不良3．中等第五十頁(yè)，共96頁(yè)。（二）常見的營(yíng)養(yǎng)異常

1．營(yíng)養(yǎng)不良

①攝食障礙：多見于食管、胃腸道的病變，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟病變引起嚴(yán)重的惡心、嘔吐等。

②消化障礙：由胃、腸、胰腺、肝、膽疾患，引起消化液或酶的生成減少，影響消化和吸收所致。

③消耗增多：由于精神神經(jīng)因素的影響，或活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤、代謝疾病（如糖尿?。┖湍承﹥?nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)癥、產(chǎn)后垂體功能減退癥）等所致的熱量、脂肪和蛋白質(zhì)消耗過多。長(zhǎng)期消耗增多、體重減輕到不足標(biāo)準(zhǔn)體重的90%時(shí)，稱為消瘦。極度消瘦者稱惡病質(zhì)。第五十一頁(yè)，共96頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良第五十二頁(yè)，共96頁(yè)。

2．肥胖脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加，超過理想體重的20%。內(nèi)分泌、家族遺傳、生活方式與運(yùn)動(dòng)、精神因素等皆有影響。理想體重（kg）＝身高（cm）－105，或理想體重＝〔身高（cm）－100〕×0.90（男性）或0.85（女性）。體重指數(shù)＝體重（kg）/身高2（m2）。如體重指數(shù)≥23，稱為超重；體重指數(shù)≥25，作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。正常成人腰臀比（WHR）男性＜0.90，女性＜0.85，超過此值為中央性（又稱腹內(nèi)型或內(nèi)臟型）肥胖。第五十三頁(yè)，共96頁(yè)。（1）單純性肥胖（2）繼發(fā)性肥胖：一般由內(nèi)分泌疾病引起。如肥胖性生殖無能綜合征；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為向心性肥胖（滿月臉、水牛背、腰腹部）；甲狀腺功能低下（粘液性水腫）則有毛發(fā)稀疏、皮膚干燥、月經(jīng)異常、智能障礙；2型糖尿病、胰島細(xì)胞瘤、功能性低血糖癥等，亦可出現(xiàn)繼發(fā)性肥胖。第五十四頁(yè)，共96頁(yè)。向心性肥胖第五十五頁(yè)，共96頁(yè)。七、意識(shí)狀態(tài)（consciousness）檢查意識(shí)狀態(tài)，主要檢查患者對(duì)周圍環(huán)境和對(duì)自身所處狀況的認(rèn)識(shí)能力。檢查者可通過與患者交談來了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、計(jì)算、記憶力、注意力、定向力等方面的情況。對(duì)較為嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)作痛覺試驗(yàn)、瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、腱反射等，以判斷有無意識(shí)障礙及其程度。對(duì)昏迷患者，重點(diǎn)注意生命體征尤其是呼吸的頻率和節(jié)律、瞳孔大小、眼底有無視乳頭水腫、出血，有無偏癱、錐體束征、腦膜刺激征等。第五十六頁(yè)，共96頁(yè)。分型：意識(shí)障礙的程度：嗜睡、昏睡、昏迷等意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙；意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙，以及去皮層綜合征、無動(dòng)性緘默癥等特殊類型的意識(shí)障礙。第五十七頁(yè)，共96頁(yè)。八、面容與表情

面容是指面部的面貌與氣色；表情是指表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情。常見典型面容如下。

1．急性（熱）病容常見于急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。

2．慢性病容多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、嚴(yán)重肺結(jié)核、惡性腫瘤等。

3．貧血面容見于各種原因所致的貧血。

4．肝病面容見于慢性肝病。

5．腎病面容見于慢性腎臟疾病。

6．甲狀腺功能亢進(jìn)面容見于甲亢癥。

7．粘液性水腫面容見于甲狀腺功能減退癥。第五十八頁(yè)，共96頁(yè)。1、急性面容面色潮紅、興奮不安鼻翼扇動(dòng)、表情痛苦

見于：急性感染性疾病

大葉性肺炎

瘧疾第五十九頁(yè)，共96頁(yè)。2、慢性面容面容憔悴、面色晦暗

雙目無神、表情淡漠見于：慢性消耗性疾病肺結(jié)核肝硬化惡性腫瘤第六十頁(yè)，共96頁(yè)。3、貧血面容面色蒼白、唇舌色淡表情疲憊見于：各種原因?qū)е碌呢氀诹豁?yè)，共96頁(yè)。4、二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅口唇輕度發(fā)紺見于：風(fēng)心二狹第六十二頁(yè)，共96頁(yè)。5、面具面容面部呆板、面無表情雙目凝視

見于：震顫麻痹

腦炎第六十三頁(yè)，共96頁(yè)。6、粘液性水腫面容面色蒼白、瞼厚面寬

顏面浮腫、目光呆滯、反應(yīng)遲鈍、眉毛稀疏見于：甲狀腺功能減退第六十四頁(yè)，共96頁(yè)。7、甲亢面容眼裂增大、眼球突出、目光閃爍、煩躁易怒見于：甲狀腺功能亢進(jìn)癥第六十五頁(yè)，共96頁(yè)。8、滿月面容面如滿月、皮膚發(fā)紅、常伴痤瘡見于：Cushing綜合征長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素第六十六頁(yè)，共96頁(yè)。9、肢端肥大癥面容

馬臉、眉弓高耳大鼻粗下頜增大，向前突出

見于：肢端肥大癥第六十七頁(yè)，共96頁(yè)。

九、體位體位是指休息狀態(tài)時(shí)身體所處的位置。1．自動(dòng)體位2．被動(dòng)體位3．強(qiáng)迫體位

第六十八頁(yè)，共96頁(yè)。常見者有以下幾種：（1）強(qiáng)迫仰臥位見于急性腹膜炎等。（2）強(qiáng)迫俯臥位常見于脊柱疾病。（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位見于一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液。（4）強(qiáng)迫坐位見于心肺功能不全的患者。（5）強(qiáng)迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病。（6）強(qiáng)迫停立位見于心絞痛。（7）輾轉(zhuǎn)體位見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。（8）角弓反張位見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。第六十九頁(yè)，共96頁(yè)。

十、步態(tài)1．痙攣性偏癱步態(tài)急性腦血管疾病后遺癥。2．剪刀步態(tài)雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓等。3．醉酒步態(tài)見于酒精中毒或巴比妥中毒。

4．慌張步態(tài)見于震顫麻痹。5．跨閾步態(tài)見于腓總神經(jīng)麻痹。6．蹣跚步態(tài)見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位等。7．間歇性跛行見于閉塞性動(dòng)脈硬化、高血壓動(dòng)脈硬化等。8．共濟(jì)失調(diào)步態(tài)見于小腦或脊髓后索病變。第七十頁(yè)，共96頁(yè)。第三節(jié)皮膚檢查一、皮膚彈性皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。

方法：手背或前臂內(nèi)側(cè)部位，用拇指和示指將皮膚捏起。

意義：彈性減弱時(shí)皺褶平復(fù)緩慢，見于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的患者。發(fā)熱時(shí)血液循環(huán)加速，周圍血管充盈，皮膚彈性可增加。第七十一頁(yè)，共96頁(yè)。二、皮膚顏色皮膚顏色與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。第七十二頁(yè)，共96頁(yè)。1．發(fā)紅病理情況下見于發(fā)熱性疾病。一氧化碳中毒呈櫻桃紅色。皮膚持久性發(fā)紅可見于庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥。

2．蒼白

常見于貧血、寒冷、驚恐、休克、虛脫以及主閉等。只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

第七十三頁(yè)，共96頁(yè)。3．黃染

生理：過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等；長(zhǎng)期服用帶有黃顏色的藥物，如阿的平、呋喃類等致黃染，注意與黃疸鑒別。病理：見于肝細(xì)胞損害、膽道阻塞或溶血性疾病；第七十四頁(yè)，共96頁(yè)。

4．發(fā)紺主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多（＞50g/L）所致。常見部位為舌、唇、耳廓、面頰和指端。廣義的發(fā)紺也包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致的皮膚、粘膜青紫現(xiàn)象。

5．色素沉著全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，有時(shí)也見于肝硬變、肝癌晚期、肢端肥大癥、黑熱病、瘧疾等。使用某些藥物如砷劑、抗癌藥等，可引起不同程度的皮膚色素沉著。婦女在妊娠期，面部、額部可發(fā)生棕褐色對(duì)稱性色素斑片，稱為妊娠斑；老年人全身或面部也可發(fā)生散在的斑片，稱老年斑。第七十五頁(yè)，共96頁(yè)。6．色素脫失缺乏酪氨酸酶導(dǎo)致酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素。

（1）白癜風(fēng)：可能與遺傳、自身免疫等因素有關(guān)。為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴(kuò)大，但進(jìn)展較慢，無自覺癥狀，也不引起生理功能改變。

（2）粘膜白斑：口腔粘膜或女性外陰部粘膜的增生性、白色角化性損害，呈圓形、橢圓形色素脫失斑片。因可繼發(fā)鱗癌，通常認(rèn)為是一種癌前病變。

（3）白化癥：大多是常染色體隱性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚呈白色或淡紅色、毛發(fā)很白或?yàn)榈S色、虹膜及瞳孔呈淺紅色，并且羞明。第七十六頁(yè)，共96頁(yè)。第七十七頁(yè)，共96頁(yè)。老年斑第七十八頁(yè)，共96頁(yè)。三、皮疹

見于

傳染病、皮膚病、藥物和物質(zhì)過敏。

注意觀察皮疹出現(xiàn)和消失時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色、平坦或隆起、壓之是否褪色、是否瘙癢及脫屑等。第七十九頁(yè)，共96頁(yè)。1）斑疹：見于斑疹傷寒、麻疹初期、多形性紅斑等。2）玫瑰疹：鮮紅色，直徑2-3mm，多位于胸腹部，壓之褪色，見于傷寒和副傷寒。2）丘疹：直徑<1cm，顏色改變，隆起與皮膚；見于麻疹、濕疹、藥物疹等。3）斑丘疹：丘疹+皮膚發(fā)紅；見于風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹等。4）蕁麻疹：見于各種過敏。第八十頁(yè)，共96頁(yè)。第八十一頁(yè)，共96頁(yè)。四、皮下出血1、直徑<2mm為瘀點(diǎn)，2、直徑2-3mm為紫癜3、直徑>5mm為瘀斑第八十二頁(yè)，共96頁(yè)。4、血腫第八十三頁(yè)，共96頁(yè)。五、蜘蛛痣與肝掌

蜘蛛痣：形成：皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張，形似蜘蛛。

分布：上腔靜脈分布區(qū)域，如面、頸項(xiàng)、前胸后背

意義：

正常：可見于妊娠期婦女。