合理、規(guī)范使用阿片類藥物治療術(shù)后疼痛

內(nèi)容安排阿片類藥品簡介精神藥品簡介術(shù)后疼痛治療癌痛治療簡介1

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4現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期三毒品是指出于非醫(yī)療目的而反復(fù)連續(xù)使用能夠產(chǎn)生依賴性（即成癮性）的藥品。麻醉科的麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥如用于非醫(yī)療目的，即為毒品。包括：嗎啡，杜冷丁，曲馬多，氯胺酮（搖頭丸原料之一）等。此外麻黃素是冰毒（去氧麻黃素）的原料之一。阿片類藥品簡介現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期三阿片類藥品簡介麻醉藥品(narcoticdrugs)指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。麻醉藥品是具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性。品種范圍包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品類及其他易產(chǎn)生依賴性的藥品、藥用原植物及其制劑?，F(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期三嗎啡無論硬膜外給藥還是蛛網(wǎng)膜下腔給藥均能通過椎管內(nèi)機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可以作為椎管內(nèi)給藥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期三阿片類藥品簡介2001年，WHO統(tǒng)計(jì)：中國人占丹麥的1/100

美國的1/80

人均用量是印度的1/8排名在143位，處于最不發(fā)達(dá)國家范圍。近年來我國阿片類藥物的使用量呈直線上升，這主要是麻醉醫(yī)師使用提升的數(shù)量。規(guī)律性地使用阿片類藥物是不容易成癮的，（1/20000），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會自然成癮率！現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期三阿片類藥品簡介受體激動劑：可待因、嗎啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等。阿片樣物質(zhì)受體阻斷劑：納絡(luò)酮等。阿片樣物質(zhì)：能與阿片受體結(jié)合并能不同程度地產(chǎn)生激動效應(yīng)的天然的或人工合成的物質(zhì)統(tǒng)稱?，F(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期三芬太尼八十年代中期被當(dāng)作理想的椎管內(nèi)藥物而應(yīng)用。事實(shí)上芬太尼（經(jīng)椎管內(nèi)持續(xù)給藥±局麻藥）作為廣泛應(yīng)用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物是有爭議的。

現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期三AddYourTitle21硬膜外給藥后剛開始血漿芬太尼濃度與靜脈給藥并不相當(dāng)，需要數(shù)小時才能接近。這提示芬太尼硬膜外推注或短期應(yīng)用比長時間持續(xù)輸注更易產(chǎn)生經(jīng)脊髓介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用。為什么芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛效果好？分娩痛與術(shù)后痛機(jī)制不一樣：母體內(nèi)源性疼痛生理反應(yīng)與術(shù)后疼痛激發(fā)的內(nèi)源性疼痛機(jī)制有本質(zhì)的區(qū)別（如孕婦對局麻藥更敏感）。因此，以上兩種因素導(dǎo)致芬太尼在產(chǎn)婦即使較低濃度也比其他術(shù)后鎮(zhèn)痛更有效果。

芬太尼現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期三舒芬太尼213465鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)催眠作用較好血流動力學(xué)影響小呼吸抑制持續(xù)時間較短可用于持續(xù)靜脈輸注可用于區(qū)域阻滯病人清醒鎮(zhèn)靜術(shù)或術(shù)后ICU插管病人靜脈鎮(zhèn)靜術(shù)現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期三舒芬太尼舒芬太尼與芬太尼相比，硬膜外腔注射舒芬太尼更容易通過血液吸收并分布至大腦產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此，硬膜外腔單一使用舒芬太尼值得商榷。蛛網(wǎng)膜下腔常注射舒芬太尼用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，但臨床研究提出其鎮(zhèn)痛作用至少是部分血液吸收后產(chǎn)生的。

現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期三◆靜脈舒芬太尼10ug鎮(zhèn)痛效應(yīng)相當(dāng)于嗎啡10mg?！糁刖W(wǎng)膜下腔舒芬太尼10ug長時間持久鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于100倍劑量嗎啡。

舒芬太尼現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期三阿芬太尼

目前認(rèn)為，硬膜外阿芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要是經(jīng)全身吸收后再分布至腦而產(chǎn)生的。因此硬膜外應(yīng)用阿芬太尼的理由并不充分。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用阿芬太尼缺乏臨床研究，但根據(jù)動物研究其鎮(zhèn)痛作用起效快和持續(xù)時間較短。

現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期三瑞芬太尼特點(diǎn)：純μ受體激動劑，可精確調(diào)整劑量，麻醉平穩(wěn)易于逆轉(zhuǎn)超短時效，t1/2為9分鐘，恢復(fù)迅速無蓄積由非特異酯酶迅速水解，不依賴肝腎功能降低顱內(nèi)壓：腦血管收縮，血流減少被譽(yù)為21世紀(jì)阿片類藥物（超短效）不足：術(shù)后疼痛發(fā)生較早制劑中含甘氨酸不宜椎管內(nèi)注射現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期三阿片類藥物椎管內(nèi)用藥部位嗎啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼硬膜外腔適合適合（短期）適合（藥效低）？？蛛網(wǎng)膜下腔適合適合適合（藥效低）？？現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期三精神藥品簡介精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。麻醉藥品121種第一類精神藥品52種第二類精神藥品78種現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期三精神藥品簡介類別精神活性物質(zhì)名麻醉藥品海洛因、鴉片（阿片）、嗎啡、嗎啡控/緩釋片、哌替啶（度冷?。⒚郎惩?、二氫埃托啡、可待因、阿法羅定（安儂痛）、地芬諾脂（苯乙哌啶）、可卡因、大麻、復(fù)方樟腦酊等。精神藥品第一類亞甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA，搖頭丸）、甲基苯丙胺（MA、冰毒）、三唑侖、強(qiáng)痛定、苯丙胺（安非他明）、丁丙諾啡注射液、氯胺酮（K粉）等第二類甲喹酮（安眠酮）、地西泮（安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、噗達(dá)唑侖（速眠安）、丁丙諾啡舌下含片等其他曲馬多（曲馬朵）、含磷酸可待因止咳溶液、復(fù)方甘草片、去痛片、解熱鎮(zhèn)痛藥（A.P.C）、酒類、煙草、有機(jī)溶劑、麻谷丸等。現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況術(shù)后疼痛治療術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期三術(shù)后疼痛治療要求無痛是患者的基本權(quán)利！Painfreeisthebasicrightofpatients!現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期三1給藥途徑或方法：口服、肌肉注射、靜脈注射(單次、持續(xù)或PCA)或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛(單次、持續(xù)或PCA)2鎮(zhèn)痛藥物：局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）3鎮(zhèn)痛新方法：芬太尼透皮貼劑、經(jīng)粘膜通透劑、電離子導(dǎo)入法術(shù)后疼痛治療術(shù)后鎮(zhèn)痛方法現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期三患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)（PatientControlledAnalgesiaPCA)是借助某些（電子的或機(jī)械的）裝置，由病人自己控制的小劑量使用鎮(zhèn)痛藥的方法，在遵循“按需止痛”（Ondemandanalgesia）的原則下，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后疼痛治療現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期三1、不同個體在不同的條件下所需最低有效止痛藥劑量和最低有效血藥濃度迥然不同。2、使用常規(guī)方法和劑量止痛藥存在著劑量不足和用藥過量的雙重危險(xiǎn)，間斷用藥血藥變化如下圖：

藥物濃度

過量中毒-------------------------------------------------

鎮(zhèn)痛--------------------------------------------------

疼痛

時間術(shù)后疼痛治療現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期三

PCA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度藥物濃度過量中毒----------------------------

鎮(zhèn)痛____________________________

疼痛

時間術(shù)后疼痛治療現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期三1術(shù)后疼痛治療和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛2癌痛的處理3科學(xué)研究PCA的適應(yīng)證術(shù)后疼痛治療現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）90年代起微電腦PCA泵開始在臨床應(yīng)用國內(nèi)是1994年開始引進(jìn)PCA各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA的藥物選擇局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。

大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用。新的局部麻醉藥的引入：更小的神經(jīng)心血管毒性作用，更少的運(yùn)動神經(jīng)阻滯?，F(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA的藥物選擇阿片類藥并非是全能的鎮(zhèn)痛藥，具有一定的“封頂效應(yīng)”，其鎮(zhèn)痛作用不再隨劑量的增加而增加，但副作用增加，所以應(yīng)聯(lián)合給藥?，F(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制?，F(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制阿片類藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主。外周作用機(jī)制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主。現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制

硬膜和蛛網(wǎng)膜

脊髓背角阿片受體

阿片類藥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛

血液

大腦阿片受體

腦脊液現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA的藥物選擇椎管內(nèi)用藥局麻藥：Bupivacaine，Ropivacaine阿片類：fentanyl，sufentanyl，murphy，tramadol靜脈用藥止吐藥：胃復(fù)安，賽格恩，格拉司瓊等現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA的藥物選擇傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點(diǎn)：運(yùn)動阻滯、尿潴留、下肢麻木、不能行走、會陰部麻醉、產(chǎn)程延長、器械產(chǎn)率增加（產(chǎn)科）平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)：

保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運(yùn)動阻滯現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA的藥物選擇可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛

（walking/ambulatingepidurals)可行走的鎮(zhèn)痛：低濃度局麻藥（至少低于0.25%）

硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因

0.075%-0.1%羅哌卡因復(fù)合芬太尼或舒芬太尼現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA的藥物選擇可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：下肢運(yùn)動阻滯減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，尿管置入機(jī)會減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點(diǎn)：體位性低血壓9％；平衡功能受損7%；下肢肌力減弱10％；實(shí)施：病人的主觀意愿，安全性考慮。意義：運(yùn)動阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小?，F(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期三鎮(zhèn)痛方法

硬膜外（PCEA）：1%Ropi30ml+fentanyl0.5mg→250ml1%Ropi30ml+sufentanyl125μg→250ml1%Ropi30ml+tramadol500mg→250ml背景輸注4ml，PCA2ml，鎖定時間20min靜脈（PCIA）：Murphy50mg→100mlTramadol1000mg→100mlSufentanyl100μg→100mlFentany0.5mg→100ml背景輸注2ml，PCA2ml，鎖定時間6~8min現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期三鎮(zhèn)痛方法為預(yù)防和減輕副作用，鎮(zhèn)痛前常規(guī)靜脈給予止吐藥（恩丹西酮類、氟哌啶、地塞米松等）。現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛完善

病人可早期活動阿片類藥物使用量少較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對興奮：腸蠕動增強(qiáng)減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)呼吸系統(tǒng)影響小

鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時深呼吸及咳嗽時仍可引起疼痛。早期下床活動和出院呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少腸蠕動恢復(fù)快現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA適應(yīng)癥硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用?，F(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA禁忌癥絕對禁忌證是穿刺部位存在感染相對禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者?，F(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇

年齡:

嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）

使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期三PCEA并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥123現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期三與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷

發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebleretal,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷暫時性神經(jīng)根病

發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期三與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫：發(fā)比例為1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染

發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wangetal,1999）導(dǎo)管脫落

發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schugetal,1993）現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期三與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liuetal,1998）惡心和嘔吐尿儲留皮膚瘙癢下肢麻木，肌力降低心動過緩低血壓：其發(fā)生率為6.8%（liuetal,1998）其它：泵的機(jī)械故障，管路阻塞，電池電力不足導(dǎo)致電子泵不能正常工作現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期三硬膜外腔不是垃圾箱硬膜外腔不是垃圾箱，不是什么藥物都可以注射進(jìn)去！1、NSAIDs硬膜外注射應(yīng)慎重！（副作用明顯）2、激素應(yīng)慎重，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔將帶來嚴(yán)重后果！3、咪唑安定不應(yīng)硬膜外注射?。ㄉ窠?jīng)毒性）4、止吐藥不應(yīng)硬膜外注射?。ㄉ窠?jīng)毒性？）5、瑞芬太尼不宜硬膜外給藥?。ㄖ苿┲泻懈拾彼?，

神經(jīng)毒性）現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期三使用PCA的前提條件1合格的鎮(zhèn)痛工作人員2適宜的病人3合適的鎮(zhèn)痛泵4對病人的疼痛狀況進(jìn)行監(jiān)測5呼吸和循環(huán)監(jiān)測6對病人和有關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期三鎮(zhèn)痛管理1由術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備鎮(zhèn)痛泵并設(shè)定參數(shù)2麻醉醫(yī)師聯(lián)接和開始使用鎮(zhèn)痛泵3鎮(zhèn)痛工作人員每日應(yīng)查房：每日8AM、2PM專人隨訪，VAS評分，記錄用藥量、按壓次數(shù)、有效次數(shù)，根據(jù)病人情況調(diào)整鎮(zhèn)痛泵設(shè)定4由普通病房護(hù)士監(jiān)測病人并將結(jié)果記錄在標(biāo)準(zhǔn)化表格上無痛最痛0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛012345678910現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期三癌痛治療簡介現(xiàn)狀全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會出現(xiàn)癌性疼痛一半以上癌癥病人疼痛不能從治療中得到足夠