針?biāo)幝?lián)合對(duì)腎虛肝郁型卵巢功能低下影響臨床研究

對(duì)卵巢功能低下的認(rèn)識(shí)

卵巢儲(chǔ)備(ovarianreserve,OR)是婦女卵巢內(nèi)的卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量的反映，對(duì)卵巢的潛在能力進(jìn)行描述。卵巢的儲(chǔ)備功能低下(declineinovarianreserve,DOR)，也就是指女性激素分泌不足、產(chǎn)生卵子及排卵的能力下降而出現(xiàn)排卵障礙，自然會(huì)出現(xiàn)生育能力的下降，不孕、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等病癥隨之出現(xiàn)，卵巢功能低下繼續(xù)惡化則發(fā)展為卵巢早衰(prematureovarianfailure,POF)。據(jù)統(tǒng)計(jì)卵巢儲(chǔ)備功能低下在人群中的發(fā)生率約為10%。卵巢功能衰退一般會(huì)經(jīng)歷一段逐漸發(fā)展的過(guò)程，從下降開(kāi)始發(fā)展到衰竭大約需要1～6年。

第一頁(yè)，共37頁(yè)。研究意義婦女的孕育能力影響因素很多，卵巢儲(chǔ)備功能是其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。卵巢儲(chǔ)備功能下降是導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良發(fā)生的重要原因。如能提升卵巢儲(chǔ)備功能，降低卵巢反應(yīng)不良的發(fā)生，必然能有效提高女性生殖功能。第二頁(yè)，共37頁(yè)。卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)方法基礎(chǔ)激素水平：這是臨床評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的最常見(jiàn)方法，醫(yī)生會(huì)在婦女月經(jīng)第3天測(cè)定其女性激素的水平，主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有基礎(chǔ)FSH、E2、FSH/LH細(xì)胞因子：抑制素B(INHB)、抗苗勒管激素(AMH)、性腺激素峰衰減因子（GnSAF）、卵泡液中的細(xì)胞因子超聲檢查：卵巢體積、竇卵泡數(shù)、卵巢間質(zhì)血流刺激試驗(yàn)：克羅米芬興奮實(shí)驗(yàn)（CCT）、外源性FSH刺激試驗(yàn)（EFORT）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRH-a刺激試驗(yàn)、自身免疫指標(biāo)的檢測(cè)基因方面第三頁(yè)，共37頁(yè)?？姑缋展芗に?AMH)AMH主要由竇前和早期竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌，隨著卵泡生長(zhǎng)成熟或閉鎖而減少。研究證實(shí)，血清AMH水平下降提示卵巢儲(chǔ)備降低。AMH水平在月經(jīng)周期中維持穩(wěn)定，且不受外源性避孕藥等類(lèi)固醇激素影響。目前，美國(guó)和歐洲專(zhuān)利局批準(zhǔn)了將血清AMH蛋白檢測(cè)作為卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，認(rèn)為血清AMH能準(zhǔn)確提示卵巢竇卵泡數(shù)，是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能和卵巢反應(yīng)性可靠指標(biāo)。第四頁(yè)，共37頁(yè)。卵巢功能低下的發(fā)病機(jī)制遺傳因素及基因突變免疫因素醫(yī)源性損傷心理因素其它因素第五頁(yè)，共37頁(yè)。卵巢功能低下西醫(yī)治療媽富隆降調(diào)補(bǔ)佳樂(lè)+黃體酮人工周期克齡蒙周期療法脫氫表雄酮(DehydroepinadrosteroneDHEA)第六頁(yè)，共37頁(yè)。中醫(yī)病因病機(jī)以腎虛為本與多臟器功能失調(diào)密切相關(guān)第七頁(yè)，共37頁(yè)。中醫(yī)治療中藥治療中藥序貫療法針刺治療艾灸治療第八頁(yè)，共37頁(yè)。針?biāo)幝?lián)合對(duì)腎虛肝郁型卵巢功能低下影響臨床研究臨床資料治療方法觀察指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)果第九頁(yè)，共37頁(yè)。臨床資料一般資料

觀察病例共60例，均為2014年10月至2015年3月在荔灣區(qū)中醫(yī)院使用補(bǔ)腎調(diào)肝合劑結(jié)合針灸治療的腎虛肝郁型卵巢功能低下患者。隨機(jī)分為治療組(針?biāo)幗M)和對(duì)照組(單純中藥組)，每組均30例。第十頁(yè)，共37頁(yè)。臨床資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腎虛肝郁為主證近三個(gè)月內(nèi)未使用激素者年齡在18-45歲研究對(duì)象必須知情同意具備隨訪條件第十一頁(yè)，共37頁(yè)。臨床資料診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)：月經(jīng)失調(diào)，或閉經(jīng)，或伴有不孕不育；上述其中一項(xiàng)。生化參數(shù)：血清FSH值：卵泡期波動(dòng)在，＞10IU/L視為卵巢功能開(kāi)始衰退；血清AMH：參照文獻(xiàn)，取1.26ng/ml為界點(diǎn)，＜1.26ng/ml視為卵巢功能衰退。第十二頁(yè)，共37頁(yè)。臨床資料診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎虛肝郁證：主癥：月經(jīng)失調(diào)或不孕，腰骶酸痛，經(jīng)前乳脹。次癥：耳鳴或耳聾，性欲減退，失眠健忘，頭目眩暈，急躁易怒，小腹脹痛，胸脅脹滿，噯氣不舒。舌脈象：舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)，或數(shù)。以上主癥必見(jiàn)，次癥見(jiàn)二癥以上，參照舌脈即可確診。第十三頁(yè)，共37頁(yè)。治療方法治療組（針?biāo)幗M）

中藥：補(bǔ)腎調(diào)肝合劑。主要成分：菟絲子、枸杞子、女貞子、淫羊藿、熟地黃、山萸肉、鹿茸、柴胡、枳殼、白芍等藥物組成。具有補(bǔ)腎生精、疏肝解郁之功效。用法用量：口服，一次40ml，一日3次，服時(shí)搖勻。針灸：選百會(huì)、水溝、天樞、關(guān)元、氣海、中極、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太溪、太沖、合谷、內(nèi)關(guān)。百會(huì)穴平刺0.5寸、水溝穴向上斜刺0.3寸，留針20分鐘，其余穴直刺0.5寸，提插至局部出現(xiàn)酸麻脹痛，得氣后留針20分鐘，每周2次，經(jīng)期不避。第十四頁(yè)，共37頁(yè)。治療方法對(duì)照組（單純中藥組)單純口服補(bǔ)腎調(diào)肝合劑，方法如治療組。第十五頁(yè)，共37頁(yè)。觀察指標(biāo)中醫(yī)證候評(píng)分（月經(jīng)積分、癥狀積分）卵巢功能檢查在卵泡早期(月經(jīng)周期的第3-7天；對(duì)于閉經(jīng)患者，應(yīng)在B超檢測(cè)未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡及子宮內(nèi)膜厚度≤5mm時(shí)取血，或于黃體酮撤藥性出血第3-7天取靜脈血。)檢測(cè)FSH、LH、FSH/LH、抗苗勒管激素（AMH）第十六頁(yè)，共37頁(yè)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)卵巢功能低下療效判定標(biāo)準(zhǔn)（采用KuPPerman評(píng)分法，尼莫地平法）痊愈：治療后月經(jīng)周期恢復(fù)正常，各臨床癥狀基本消失，癥狀積分值減少≥95%。顯效：治療后月經(jīng)周期較前縮短，各臨床癥狀明顯減輕，癥狀積分值減少70%-95%（包括70%）。有效：治療后月經(jīng)周期較前縮短，但停藥后不能維持3個(gè)月以上，各臨床癥狀有所減輕，證候積分值減少30%-70%（包括30%）。無(wú)效：治療后月經(jīng)周期未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，各癥狀無(wú)減輕或有加重，證候積分值減少＜30%。第十七頁(yè)，共37頁(yè)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)生化參數(shù)指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)若治療前血清FSH＞10IU/L，治療后恢復(fù)到5-10IU/L視為卵巢功能恢復(fù)。若治療前血清FSH/LH大于3.6，治療后恢復(fù)＜3.6視為卵巢功能恢復(fù)。若治療前血清AMH小于1.26ng/ml，治療后大于1.26ng/ml視為卵巢功能恢復(fù)。第十八頁(yè)，共37頁(yè)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證侯療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疾病療效評(píng)定（尼莫地平法）痊愈：月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量恢復(fù)正常，其他癥狀消失，積分減少≥95%。顯效：月經(jīng)周期21-35天，經(jīng)量恢復(fù)正常，經(jīng)期在7天以內(nèi)，其他癥狀消失或減輕。積分減少70%-95%（包括70%）。有效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期較治療前改善，其他癥狀較治療前減輕。積分減少30%-70%（包括30%）。無(wú)效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量無(wú)改善。積分減少＜30%。第十九頁(yè)，共37頁(yè)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)失調(diào)療效判定痊愈：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均正常。顯效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量基本正常。有效：治療后經(jīng)期縮短，周期、經(jīng)量有所改變。無(wú)效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無(wú)改變。第二十頁(yè)，共37頁(yè)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)總有效率的判定有效：治療后以上4項(xiàng)指標(biāo)中一項(xiàng)指標(biāo)有所改善，視為有效；若為不孕癥患者，成功妊娠視為有效。無(wú)效：治療后以上4項(xiàng)指標(biāo)中無(wú)一項(xiàng)指標(biāo)有所改善，視為無(wú)效。第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果基本情況治療組（針?biāo)幗M）年齡在27歲～43歲對(duì)照組（單純中藥組）在25歲～43歲兩組在年齡、孕墮史、治療前FSH、LH、癥狀積分、中醫(yī)證候評(píng)分的比較，經(jīng)獨(dú)立樣本校正t檢驗(yàn)及成對(duì)卡方檢驗(yàn)，P＞0．05，具有可比性第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果分組例數(shù)有效例數(shù)（例）有效率（%）X2p針?biāo)幗M3027904.9410.03單純中藥組301757

把兩組數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)成對(duì)卡法檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩組在有效率比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）?？梢?jiàn)，針?biāo)幗M的有效率明顯高于單純中藥組的有效率。

表1兩組有效率的比較治療效果兩組有效率、妊娠率、療程的比較第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果治療效果兩組有效率、妊娠率、療程的比較分組例數(shù)妊娠例數(shù)（例）妊娠率（%）X2P針?biāo)幗M307235.1920.023單純中藥組3013表2兩組妊娠率的比較把兩組數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)成對(duì)卡法檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩組在妊娠率比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）?？梢?jiàn)，針?biāo)幗M的妊娠率明顯高于單純中藥組的妊娠率。第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果治療效果兩組有效率、妊娠率、療程的比較分組例數(shù)療程t

P

針?biāo)幗M303.31±1.640.0280.008單純中藥組305.25±1.48表3兩組療程比較（月，）把兩組數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩組在療程比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）?？梢?jiàn)，針?biāo)幗M的療程明顯少于單純中藥組的療程。第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評(píng)分的比較

將兩組治療前癥狀積分（Kupperman癥狀評(píng)分）、中醫(yī)證候評(píng)分（月經(jīng)積分、癥狀積分）、癥狀積分差及中醫(yī)證候評(píng)分差進(jìn)行數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩組治療前癥狀積分及中醫(yī)癥候積分在比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），有可比性。第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評(píng)分的比較

積分針?biāo)幗M單純中藥組tP癥狀積分8.440±4.66814.000±6.8618.9900.004月經(jīng)積分4.000±3.9854.740±3.8590.3880.537中醫(yī)癥狀積分18.170±9.84122.670±10.2692.1430.151表4治療3月后兩組癥狀積分及中醫(yī)癥候積分比較

把兩組數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果提示治療3月后兩組癥狀積分在比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），兩組中醫(yī)癥候積分（月經(jīng)積分、中醫(yī)癥狀積分）在比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評(píng)分的比較

積分針?biāo)幗M單純中藥組tP癥狀積分5.330±3.7084.300±2.9590.7310.399月經(jīng)積分3.670±5.3622.330±2.2531.1270.296中醫(yī)癥狀積分15.670±10.36817.110±10.7460.1240.727表5治療半年后兩組癥狀積分及中醫(yī)癥候積分比較

把兩組數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果提示治療半年后兩組癥狀積分及中醫(yī)癥候積分（月經(jīng)積分、中醫(yī)癥狀積分）在比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評(píng)分的比較

積分針?biāo)幗M單純中藥組tP癥狀積分3.889±3.3051.407±3.0292.5960.013月經(jīng)積分2.333±4.0580.666±2.0941.6060.122中醫(yī)癥狀積分7.889±6.3994.000±5.247-2.1410.038表6治療3月后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥候積分差比較把兩組數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果提示治療3月后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥狀積分差在比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），兩組月經(jīng)積分差在比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。治療結(jié)果治療效果兩組癥狀積分、中醫(yī)證候評(píng)分的比較

積分針?biāo)幗M單純中藥組tP癥狀積分7.555±4.39111.111±6.098-1.6090.117月經(jīng)積分3.000±3.7413.074±3.6150.0550.957中醫(yī)癥狀積分7.500±6.6717.889±6.399-0.1620.872表7治療半年后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥候積分差比較把兩組數(shù)據(jù)配對(duì)，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果提示治療半年后兩組癥狀積分差及中醫(yī)癥候積分差（月經(jīng)積分差、中醫(yī)癥狀積分差）在比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。第三十頁(yè)，共37頁(yè)。結(jié)果及討論補(bǔ)腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針灸治療優(yōu)于單純口服中藥治療本研究中，治療腎虛肝郁型卵巢功能低下患者60例，觀察6個(gè)月后，針?biāo)幗M有效27例，有效率90%，平均療程3.3個(gè)月，妊娠7例，妊娠率23%；單純中藥組有效17例，有效率57%，平均療程5.25個(gè)月，妊娠1例，妊娠率3%（P＜0.05）?？梢?jiàn)補(bǔ)腎調(diào)肝合劑聯(lián)合針灸治療，在療效及療程上明顯優(yōu)于單純口服中藥治療。第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。討論補(bǔ)腎調(diào)肝合劑配合針刺治療的優(yōu)勢(shì)分析祖國(guó)醫(yī)學(xué)有關(guān)月經(jīng)的理論“腎-天癸-沖任-胞宮”調(diào)節(jié)體系，

腎氣的盛衰決定了天癸的盈虧，腎氣化生的天癸是月經(jīng)來(lái)潮的關(guān)鍵腎氣充盛是月經(jīng)規(guī)律、孕育的前提和關(guān)鍵肝藏血，司血海同時(shí)肝主疏泄，肝既為陰陽(yáng)之樞，亦為氣機(jī)升降出入之樞，氣血運(yùn)行自然與肝非常密切。女子以血為用，女性在生理上更有賴于肝血充養(yǎng)，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，加之現(xiàn)代婦女工作、生活壓力高，長(zhǎng)期熬夜，肝郁不舒癥狀明顯增多，經(jīng)常出現(xiàn)“氣常有余，血常不足”的狀態(tài)第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。討論補(bǔ)腎調(diào)肝合劑配合針刺治療的優(yōu)勢(shì)分析廣東省名中醫(yī)沈堅(jiān)華教授根據(jù)現(xiàn)代女性腎虛肝郁的發(fā)病特點(diǎn)，經(jīng)臨床40余年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，制成了補(bǔ)腎調(diào)肝合劑全方以五子衍宗丸(枸杞子、菟絲