腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎網(wǎng)絡

第七章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室消化科侯慧現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四教學目的和要求1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及其診斷要點2.熟悉發(fā)病機制、病理特點及鑒別診斷3.了解實驗室檢查及并發(fā)癥現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四第一節(jié)腸結(jié)核（intestinaltuberculosis）現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染(炎癥)。發(fā)病率因結(jié)核患病率下降而下降。肺結(jié)核患者應警惕本病?，F(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四病因腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒乳汁品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染?；颊叨嘤虚_放性肺結(jié)核或喉結(jié)核。腸結(jié)核也可由血行播散引起，常見于粟粒性結(jié)核?，F(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四發(fā)病機制結(jié)核的發(fā)病時人體和結(jié)核分支桿菌相互作用的結(jié)果。結(jié)核分枝桿菌進入腸道后，多在回盲部引起結(jié)核病變，可能和下列因素有關(guān)：①含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，增加了腸粘膜的感染機會；②結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。但胃腸道其他部位有時亦可受累。現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四病理腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。偶見胃結(jié)核、食管結(jié)核。當人體的免疫力低下、過敏反應強，病變以炎癥滲出性為主；當感染菌量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成潰瘍型腸結(jié)核?；颊邫C體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結(jié)核。兼有這兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核?，F(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四潰瘍型腸結(jié)核腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變，進一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不一，可深達肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。內(nèi)鏡下可見潰瘍樣改變，如下圖現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四升結(jié)腸潰瘍（潰瘍型腸結(jié)核）潰瘍現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四升結(jié)腸潰瘍（潰瘍型腸結(jié)核）潰瘍現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四增生型腸結(jié)核病變多局限在盲腸，有時可累及升結(jié)腸近段或回腸末段，可見大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突人腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。內(nèi)鏡下可見瘤樣腫塊或隆起樣改變，如下圖現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四回腸末端肉芽腫（增生型腸結(jié)核）肉芽腫現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四回盲部結(jié)核（混合型）潰瘍?nèi)庋吭錾F(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)本病一般見于中青年，女性稍多于男性。一、腹痛常位于右下腹或臍周，多為隱痛或鈍痛，進食可誘發(fā)或加重，排便后可緩解。二、腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍性腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一；增生型腸結(jié)核常表現(xiàn)為便秘。三、腹部腫塊多位于右下腹部，較固定，質(zhì)地中等，伴有輕或中度壓痛。四、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四并發(fā)癥主要見于晚期患者。以腸梗阻多見，偶見瘺管形成，可合并結(jié)核性腹膜炎。急性腸穿孔、腸道出血少見?，F(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四實驗室和其他檢查一、實驗室檢查潰瘍型腸結(jié)核可有輕、中度貧血，無并發(fā)癥時白細胞計數(shù)一般正常。血沉增快是判斷結(jié)核病活動程度的指標之一。二、X線檢查X線胃腸鋇餐造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。并發(fā)腸梗阻是不宜行鋇餐檢查。三、結(jié)腸鏡檢查病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義。現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四診斷和鑒別診斷如有以下情況應考慮本?。孩儆懈雇础⒏篂a或與便秘交替，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；②右下腹腫塊、原因不明的腸梗阻；③X線鋇餐檢查示充盈不良、激惹、潰瘍、腸腔狹窄等征象。④結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜炎癥、炎癥息肉或腸腔狹窄，活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義；⑤PPD(結(jié)核菌素)試驗強陽性。對高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療(2—6周)有效，可作出腸結(jié)核的臨床診斷?，F(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾?。阂?、克羅恩(Crohn)病本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核酷似，必須仔細鑒別。鑒別要點如下：①無腸外結(jié)核證據(jù)；且抗結(jié)核藥物治療無效；②有緩解與復發(fā)傾向，病程一般更長；③X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標本及周圍腸系膜淋巴結(jié)均無結(jié)核證據(jù)，即有肉芽腫病變而無干酪樣壞死。現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四二、右側(cè)結(jié)腸癌本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。鏡檢與動物接種均無結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。三、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫既往有相應感染史。膿血便常見。糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體。結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應特效治療有效。四、其他腸結(jié)核有時還應與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌（多見于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長期發(fā)熱性疾病鑒別。鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾?。含F(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四治療目的腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強調(diào)早期治療，因為腸結(jié)核早期病變是可逆的?，F(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四一、休息與營養(yǎng)休息與營養(yǎng)可加強患者的抵抗力，是治療的基礎。二、抗結(jié)核化學藥物治療是本病治療的關(guān)鍵。抗結(jié)核化學藥物的選擇、用法、療程。三、對癥治療腹痛可用抗膽堿能藥物。攝人不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。對不完全性腸梗阻患者，需進行胃腸減壓。四、手術(shù)治療治療現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四手術(shù)治療適應證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成，經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。手術(shù)治療的適應證現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四預后本病的預后取決于早期診斷與及時治療，當病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可以完全痊愈，預后良好。合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預后的關(guān)鍵。現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四預防本病的預防應著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰。肺結(jié)核患者不可吞咽痰液，應保持排便通暢，并提倡用公筷進餐，牛奶應經(jīng)過滅菌?，F(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎（tuberculosisperitonitis）現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎（tuberculosisperitonitis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染?，F(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四病因和發(fā)病機制本病由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病，本病患者中相當一部分可同時發(fā)現(xiàn)結(jié)核原發(fā)病灶。現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四病理

根據(jù)本病的病理解剖特點，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四一、滲出型腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中量，呈草黃色，有時可為淡血性，偶見乳糜性腹水。病理現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四二、粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并和其他臟器緊密纏結(jié)在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。本型常由滲出型在腹水吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。病理現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四三、干酪型以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳎c管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相匡粘連，分隔成許多小房，小房腔內(nèi)有混濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型，并發(fā)癥常見。病理現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，早期癥狀較輕；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)；有時起病隱襲，無明顯癥狀，僅從和本病無關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進入腹腔時，才被意外發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四

癥狀一、全身癥狀結(jié)核毒血癥常見，主要是發(fā)熱與盜汗。二、消化系統(tǒng)癥狀1.腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。2.腹瀉與便秘現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四體征一、腹部壓痛、反跳痛腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴重，且有反跳痛，腹壁柔韌感為特征，主要是腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥引起。二、腹水少量至中等量三、腹部腫塊常位于臍周，也可見于腹部其他部位。腫塊大小不一、表面不平、邊緣不整、活動度小?，F(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四并發(fā)癥粘連型易并發(fā)腸梗阻、腸穿孔干酪型的膿腫可向腹壁、腸管、膀胱等處穿破形成瘺管?，F(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四實驗室和其他檢查一、血象、紅細胞沉降率與結(jié)核菌素(PPD)試驗白細胞計數(shù)多正常，有腹腔結(jié)核病灶急性擴散或在干酪型患者，白細胞計數(shù)可增高。病變活動時血沉增快，病變趨于靜止時逐漸正常。PPD試驗呈強陽性有助本病診斷。現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四二、腹水檢查對鑒別腹水性質(zhì)有重要價值。本病腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然結(jié)固塊，少數(shù)為淡血色，偶見乳糜性，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)含量在30g/L以上，白細臆計數(shù)超過500×106/L，以淋巴細胞為主。但有時因低白蛋白血癥，或在合并肝硬化的患剖腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面資料進行分析。為判斷腹水的性質(zhì)可增加腹水檢查項目，如果腹水葡萄糖<3.4mmol/L、pH<7.35，提示細菌感染；腹水腺苷脫氨酶活性增高可能是結(jié)核性腹膜炎。實驗室和其他檢查現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四三、腹部B型超聲檢查少量腹水需靠B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)，并可提示穿刺抽腹水的準確位置。對腹部包塊性質(zhì)鑒別有一定幫助。四、X線檢查腹部X線平片檢查有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對本病診斷有輔助價值。實驗室和其他檢查現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四五、腹腔鏡檢查對診斷有困難者具確診價值。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙?；罱M織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。實驗室和其他檢查現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四診斷有以下情況應考慮本病：①中青年患者（尤其是女性），有結(jié)核病史；②出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、盜汗等結(jié)核毒血癥狀，伴腹痛。腹脹。腹瀉等癥狀；③腹部有壓痛及反跳痛、腹壁揉面感或腹部腫塊等體征；④腹水為滲出液，普通細菌培養(yǎng)陰性；⑤X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核、腸粘連等征象；

⑥PPD(結(jié)核菌素)試驗呈強陽性。對不典型病例，診斷有困難者可行腹腔鏡檢查并作活檢，如抗結(jié)核治療2周以上。必要時可作剖腹探查?，F(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四鑒別診斷一、以腹水為主要表現(xiàn)者1、腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。2、肝硬化腹水肝硬化腹水為漏出液，且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，鑒別無困難。3、其他疾病引起的腹水，如結(jié)締組織病、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。二、以腹部包塊為主要表現(xiàn)者腹部出現(xiàn)包塊應與腹部腫瘤及克羅恩（Crohn）病等鑒別?，F(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四三、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者結(jié)核性腹膜炎有時以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長期發(fā)熱的其他疾病鑒別。四、以