05-惡性漿膜腔積液概述-腫瘤內(nèi)科學(xué)

惡性漿膜腔積液的診治四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科任苑蓉

教學(xué)內(nèi)容掌握惡性漿膜積液的常見病因；惡性漿膜積液的診斷和鑒別診斷；熟悉惡性漿膜積液發(fā)生機(jī)制；惡性漿膜積液的特征及輔助檢查；了解惡性胸腔積液的發(fā)生機(jī)制及處理方法，惡性心包積液的治療原則，惡性腹腔積液的處理方法惡性漿膜腔積液分類胸腔積液腹腔積液心包積液惡性胸腔積液(Malignant

pleuraleffusion，MPE)惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥。原因病例數(shù)（％）全部惡性積液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原發(fā)瘤不明（腺癌）154(12)原發(fā)瘤不明（所有類型）95(7)生殖系腫瘤70(5)胃腸腫瘤90(7)泌尿系腫瘤66(5)其他39(3)

病因發(fā)病機(jī)制中央型胸水——腫瘤阻塞縱隔淋巴管、血管致胸水滲出增加、吸收減少。外周型胸水——腫瘤胸壁侵犯致胸壁毛細(xì)血管通透性增加；腫瘤阻塞臟層胸膜毛細(xì)血管及淋巴管致胸液吸收減少。

臨床表現(xiàn)癥狀：積液<300ml多無癥狀；積液>500ml可出現(xiàn)呼吸困難、無法平臥以及心律失常等癥狀。體征：聽診呼吸音減弱或消失患側(cè)語顫減弱或消失叩診濁音診斷方法影像學(xué)檢查XRAY/CT明確病情療效評估B超穿刺定位胸水檢查：診斷性胸腔穿刺血性：50%~82.8%癌性胸水，增長迅速，抽而復(fù)生胸水腫瘤指標(biāo)可與血清腫瘤指標(biāo)同步升高細(xì)胞學(xué)檢查：陽性率40～90％（65％），特異性>97%金標(biāo)準(zhǔn)----細(xì)胞學(xué)診斷、明確病理（基因檢測）胸膜活檢陽性率39～75％略低于細(xì)胞學(xué)；胸膜活檢定位有盲目性且30％僅侵犯臟層胸膜胸腔鏡診斷率94％De-Groot(1998)回顧總結(jié)1989-1993年間34例診斷不明胸水使用胸腔鏡檢查：結(jié)果：17(50%)惡性，6(18%)TB，11(32%)陰性。

診斷方法治療局部治療+胸腔用藥大部分實(shí)體瘤胸水需要局部治療才能改善癥狀控制胸水以達(dá)到緩解病情，提高生活質(zhì)量的目的。全身化療化療敏感的腫瘤包括乳腺癌、SCLC、精原細(xì)胞瘤及淋巴瘤的胸腔積液全身化療有效，大量胸水患者可單純抽液后行全身化療（積液量<1/3為佳）。最佳支持靜脈補(bǔ)充白蛋白利尿劑酌情使用抗感染，防治出血惡性胸水的局部治療置管引流＋胸腔內(nèi)藥物注射胸腔穿刺抽液（感染、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)較大）胸腔置管引流/閉式引流（最常用及首選方法）胸膜放療放療敏感首選（淋巴瘤等）注意放射性肺炎、心臟毒性胸膜剝離術(shù)機(jī)體情況許可預(yù)期壽命>3月胸腔細(xì)管置管引流置管位置：B超定位，常用：肩胛線或腋后線第7-8肋間；腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間置管深度：胸腔內(nèi)10～15cm引流量一般<1000ml/天引流不暢常見原因：引流管胸腔內(nèi)彎折血性/絮狀胸水阻塞引流管處理方法：調(diào)整引流管長度、改變患者體位生理鹽水定期沖管B超定位下抽取積液拔管指征：引流量<100ml/天，胸片顯示肺復(fù)張

胸腔內(nèi)藥物治療分類：硬化劑：刺激胸膜引起炎癥粘連化療藥：抗腫瘤作用及胸膜粘連作用生物制劑：刺激免疫細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，促進(jìn)胸膜纖維化增厚和粘連注意事項(xiàng)避免藥物皮膚滲漏與腫瘤種植注射藥物后應(yīng)間隔15min變換體位持續(xù)數(shù)次可有發(fā)熱、骨髓抑制、疼痛、肝腎損害等副反應(yīng)主要作用機(jī)制為抗腫瘤作用，引起胸膜增厚粘連相對較少國內(nèi)報(bào)道使用劑量40～180mg，RR50～90％主要治療副作用為胃腸道反應(yīng)，注意腎毒性和耳毒性（遠(yuǎn)期毒性）化療藥物--順鉑生物治劑—白細(xì)胞介素2文獻(xiàn)報(bào)道的使用劑量100-200萬U/次；RR60%-80%主要治療副作用為寒戰(zhàn)、發(fā)熱及胸痛等，大劑量使用可出現(xiàn)骨髓毒性。惡性腹腔積液定義(Malignantperitonealeffusion，MPE)惡性腫瘤引起的腹腔過量液體積聚，可以腫瘤侵犯腹膜引起也可是腫瘤阻塞淋巴管、靜脈所致。病因消化道腫瘤（胃腸道惡性腫瘤、胰腺癌、肝癌）生殖系統(tǒng)腫瘤（卵巢癌、宮內(nèi)膜癌）其他：肉瘤、淋巴瘤等

發(fā)病機(jī)制癌癥侵犯腹膜引起毛細(xì)血管通透性增加腫瘤壓迫或血管、淋巴管栓塞全身狀態(tài)低下－嚴(yán)重低蛋白血癥臨床表現(xiàn)癥狀：積液<500ml多無癥狀；積液>1000ml可出現(xiàn)腹脹、呼吸困難以及心律失常等癥狀。體征：移動(dòng)性濁音蛙腹腹壁靜脈曲張?jiān)\斷影像學(xué)檢查CT/MRI明確病情療效評估B超穿刺定位腹水檢查血性：30%~75%癌性腹水，增長迅速，抽而復(fù)生腹水腫瘤指標(biāo)可與血清腫瘤指標(biāo)同步升高（CEACA125CA199）細(xì)胞學(xué)檢查：陽性率40～70％（50％），特異性>90%

Garrison(1986)報(bào)道腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性率60％金標(biāo)準(zhǔn)----細(xì)胞學(xué)診斷、明確病理（基因檢測）

診斷治療局部引流+腹腔用藥腹腔積液抽取暫時(shí)緩解癥狀腹腔積液抽取過快、過多易并發(fā)低蛋白血癥、低血壓（腹壓驟降）以及水、電解質(zhì)紊亂。全身治療化療或放療敏感的腫瘤包括部分卵巢惡性腫瘤、淋巴瘤可采取全身化療和局部放療；腹腔靜脈分流（有條件開展）。最佳支持靜脈補(bǔ)充白蛋白（低蛋白血癥常見）利尿劑酌情使用（門脈高壓療效較好）抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂腹腔積液抽取單純穿刺放液對緩解癥狀見效，但復(fù)發(fā)率高；多次反復(fù)穿刺可能發(fā)生感染、水電解質(zhì)失衡、蛋白丟失、穿刺部位種植等并發(fā)癥；目前采取細(xì)針置管引流（與胸腔積液抽取相似）腹膜腔內(nèi)化療優(yōu)點(diǎn)：獲得比全身化療高濃度的化療藥物；延長藥物與腫瘤直接接觸時(shí)間；不良反應(yīng)小。藥物：ADM(30-60mg)EPI(40-80mg)DDP(40-60mg)5-Fu(750-1000mg)等，但需注意腹腔感染、腹痛、發(fā)熱、腸粘連、腸梗阻等不良反應(yīng)。惡性心包積液定義(Malignantpericardialeffusion，MPE)惡性腫瘤引起的心包液體過度積聚；生理狀態(tài)下心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤滑作用。病因肺癌乳腺癌白血病淋巴瘤惡性黑色素瘤最為常見，其次為胃腸道惡性腫瘤、肉瘤等。尸檢結(jié)果顯示惡性腫瘤患者心臟和心包受侵率為5%-12%，約一半病變侵犯心包，三分之一侵犯心肌，余下者可心包、心肌同時(shí)受侵。臨床表現(xiàn)（心包填塞）心力衰竭呼吸困難、端坐呼吸心悸、頭暈頸靜脈怒張查體：心包摩擦音、心動(dòng)過速、心音遙遠(yuǎn)、心律失常，心臟濁音區(qū)擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝腫大、腹水或下肢浮腫。診斷影像學(xué)檢查CT/胸片明確病情療效評估B超快速判斷、穿刺定位（最有意義）燒瓶心心包積液檢查（心包穿刺）抽取心包積液后做脫落細(xì)胞檢查，一旦發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，確診。惡性心包液CEA水平升高，其敏感性高，可作為惡性心包積液常規(guī)輔助診斷手段。心包活檢：較心包積液穿刺活檢陽性率高，但對患者體質(zhì)要求也高。

診斷金標(biāo)準(zhǔn)----細(xì)胞學(xué)診斷、明確病理（基因檢測）治療全身治療無癥狀或癥狀很輕，沒有血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)對化療敏感的惡性腫瘤，如淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌進(jìn)行全身治療。治療心包填塞：立即排液，搶救生命治療心包腔置管引流+腔內(nèi)給藥（基本同胸腔內(nèi)化療）在超聲引導(dǎo)下，將中