重性精神病人排查工作要點(省級培訓(xùn))1

內(nèi)容簡介排查對象如何評估后續(xù)工作與《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）與《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》相銜接資料收集1第一頁，共53頁。資料1

精神疾病患者約占無家流浪人群的1/3火災(zāi)1/3因精神疾病患者所致致死的火災(zāi)中1/2因精神疾病患者所致我省司法鑒定精神病人每年近2000余例2第二頁，共53頁。資料2公安部2006年專項調(diào)查27省市，179派出所，628萬常住人口2004-2005年肇事肇禍病人2068名推算全國有42.9萬名(0.33‰)1‰3第三頁，共53頁。排查對象排查重點曾經(jīng)肇事肇禍的精神病人可能肇事肇禍的精神病人評估為高風(fēng)險的精神病人4第四頁，共53頁。排查對象疑似重性精神病6個重點疾病精神分裂癥雙相情感障礙偏執(zhí)性精神障礙分裂情感性精神障礙癲癇所致精神障礙嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯5第五頁，共53頁。疑似重性精神病人曾經(jīng)住精神病院，目前在家因精神異常而被關(guān)鎖在家經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪6第六頁，共53頁。疑似重性精神病人在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閑事等對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上自殺，或者自殘無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸7第七頁，共53頁。以上為疑似病人的表現(xiàn)認識精神疾病的癥狀8第八頁，共53頁。重性精神疾病的概念具有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀患者社會生活能力嚴(yán)重受損主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯等簡要認識一下吧9第九頁，共53頁。幻覺虛幻的知覺——無中生有幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸幻聽：憑空聞?wù)Z，帶有評論性和命令性10第十頁，共53頁。妄想妄想是診斷精神病的分水嶺妄想的三大特征：歪曲事實、堅信不移、個人獨有常見的妄想有：關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想等11第十一頁，共53頁。嚴(yán)重思維障礙思維松弛——不知所云思維破裂——詞的雜拌思維中斷——思潮突然中止思維云集——異己思想突然大量涌現(xiàn)12第十二頁，共53頁。行為紊亂意向倒錯木僵緘默癥

精神運動性興奮13第十三頁，共53頁。自知力自知力是指病人對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力缺失：對所有的癥狀都否認是病態(tài)表現(xiàn)，拒絕治療自知力不全：有些“病感”，但不能具體分析癥狀；承認部分癥狀是病，對其他癥狀予以否認自知力完全：承認有病，并能透徹地分析癥狀，有求治愿望。14第十四頁，共53頁。精神分裂癥終生患病率0.38-0.84%雙相0.042-1.6%抑郁障礙4.9-17.1%，6.87%SAP0.5-0.8%癲癇所致精神障礙0.4%（其中1/4精神問題）重度精神發(fā)育遲滯0.3%-0.4%疾病概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行學(xué)調(diào)查方法、調(diào)查工具的不同，患病率相差甚遠15第十五頁，共53頁。精神分裂癥知情意意知情兩個不協(xié)調(diào)：1、個體精神活動內(nèi)部的不協(xié)調(diào)；2、個體的精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)16第十六頁，共53頁。CCMD-3診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)：1個月排除標(biāo)準(zhǔn)17第十七頁，共53頁。雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但不出現(xiàn)精神衰退18第十八頁，共53頁。情感障礙的不同表現(xiàn)時間反復(fù)發(fā)作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)反復(fù)發(fā)作躁狂癥（罕見）情感19第十九頁，共53頁。躁狂狀態(tài)心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……20第二十頁，共53頁。這樣不是挺好嗎？但是……夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)21第二十一頁，共53頁。抑郁狀態(tài)3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降22第二十二頁，共53頁。雙相障礙的診斷躁狂狀態(tài)持續(xù)1周以上抑郁狀態(tài)持續(xù)2周以上影響生活、工作有反復(fù)發(fā)作傾向23第二十三頁，共53頁。偏執(zhí)性精神障礙以系統(tǒng)妄想為主要癥狀主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等可有幻覺，但歷時短暫且不突出在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常30歲以后起病者較多病程至少3月24第二十四頁，共53頁。偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)狂訴訟狂色情狂嫉妒狂夸大狂偏執(zhí)狀態(tài)系統(tǒng)性擴大性虛構(gòu)性幻想性25第二十五頁，共53頁。分裂情感性精神障礙同時符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的分裂癥狀與情感癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時間接近排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂癥、或情感性精神障礙26第二十六頁，共53頁。癲癇所致精神障礙有原發(fā)性癲癇的證據(jù)精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關(guān)病程發(fā)作性：突然性、短暫性、反復(fù)發(fā)作一定時間內(nèi)的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運動性發(fā)作，或短暫的分裂癥樣發(fā)作持續(xù)性：分裂癥樣障礙、人格改變、智能改變27第二十七頁，共53頁。癲癇所致精神障礙人格障礙（尤其是顳葉癲癇）智力情感兩極化易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動、敏感多疑過分客氣、溫順、親切、贊美常因瑣事發(fā)生沖突及攻擊性粘滯性或爆發(fā)性比一般的腦器質(zhì)性人格改變更為明顯28第二十八頁，共53頁。嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯總的臨床特征：顯著的智力發(fā)育落后，社會適應(yīng)困難，起病于18歲以前。輕度:85%,IQ50-69中度:10%,IQ35-49重度:3-4%,IQ20-34語言發(fā)育水平低，有的容易沖動、自殘極重度:1-2%IQ20以下大多不會說話，聽不懂別人的話，生活完全不能等自理。29第二十九頁，共53頁。藥物治療抗精神病藥物情感穩(wěn)定劑抗抑郁藥抗癲癇藥治“癥”不治“病”30第三十頁，共53頁。重性精神疾病的非藥物治療電療心理社會干預(yù)環(huán)境支持重性精神疾病患者不吃藥是不行的，光靠吃藥也是不夠的！31第三十一頁，共53頁。排查對象曾經(jīng)肇事肇禍的病人可能肇事肇禍的病人幾個概念輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。32第三十二頁，共53頁。如何評估誰來評估評估工具危險性評估高風(fēng)險低風(fēng)險高低33第三十三頁，共53頁。如何評估組織在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下基層精防機構(gòu)具體承擔(dān)組織有資質(zhì)的專業(yè)人員參加排查行動小組依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》先診斷、復(fù)核，再評估，提出指導(dǎo)就診意見評估證明編號等（病例資料）34第三十四頁，共53頁。如何評估診斷和評估資質(zhì)精神科主治醫(yī)師或有5年以上的臨床診療經(jīng)驗的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師縣（市、區(qū)）級精防機構(gòu)組織診斷和復(fù)核診斷條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級（市級）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行診斷或者復(fù)核診斷。省專家技術(shù)指導(dǎo)組，承擔(dān)全省培訓(xùn)、巡回指導(dǎo)、病例復(fù)核等工作35第三十五頁，共53頁。如何評估診斷工具《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》參考《國際疾病診斷分類(ICD-10)》危險性評估工具中國CDC精神衛(wèi)生中心制定分級：0-5級，輕-重36第三十六頁，共53頁。如何評估對重性精神疾病患者肇事肇禍行為產(chǎn)生的機制目前知之甚少，預(yù)測有較大的困難。根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關(guān)系：男性，青壯年既往有攻擊、沖動行為或犯罪史既往有嚴(yán)重自傷、自殺行為史既往有藥物、酒精濫用史37第三十七頁，共53頁。如何評估根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關(guān)系：目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀目前有攻擊性、威脅性語言或行為目前有明顯的社會心理刺激目前有藥物、酒精濫用史目前缺乏較好的社會支持系統(tǒng)具有沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障礙早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待38第三十八頁，共53頁。注意事項1一般的安全技巧：與對方保持一定的距離避免直接的目光對視不要隨便打斷患者的談話要有安全的逃離通道及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象取走患者攜帶的兇器等39第三十九頁，共53頁。注意事項2檢查技巧避免給患者過度的刺激（聲光）予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受向患者表示隨時愿意提供幫助多做言語的安撫，以減少患者的恐懼勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束40第四十頁，共53頁。如何評估危險性評估共分為6級0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。41第四十一頁，共53頁。如何評估在以上因素中，男性患者，既往攻擊沖動行為、嚴(yán)重自傷、自殺史，目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語言或行為對于評估、預(yù)測肇事肇禍行為較為重要。高風(fēng)險3-5級低風(fēng)險0-2相對的可變的除非是0級，1-5級都要納入一級管理42第四十二頁，共53頁。如何評估診斷要嚴(yán)格審慎復(fù)核診斷會診省級專家技術(shù)指導(dǎo)組危險性評估責(zé)任意識綜合考慮準(zhǔn)確預(yù)測靈敏度假陰性43第四十三頁，共53頁。后續(xù)工作-常規(guī)工作經(jīng)排查確診，尤其是肇事肇禍病人、可能肇事肇禍病人、評為高風(fēng)險等級的病人要逐人制定救治、服務(wù)、看護管理措施與《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）重性精神疾病管理對轄區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理；在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)44第四十四頁，共53頁。后續(xù)工作-常規(guī)工作與《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）重性精神疾病管理建立居民健康檔案重性精神疾病患者個人信息補充表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。45第四十五頁，共53頁。后續(xù)工作-常規(guī)工作與《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）危重情況緊急處理：出現(xiàn)暴力、自殺、自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病分類干預(yù)（無上述危重情況）對病情穩(wěn)定的患者：精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）3個月時隨訪對病情基本穩(wěn)定的患者：調(diào)整，觀察4-6周對病情不穩(wěn)定的患者：精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病。建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況46第四十六頁，共53頁。后續(xù)工作-常規(guī)工作與《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》相銜接社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者基礎(chǔ)管理危重情況處置分類干