阿爾茨海默病AD的影像學診斷

郝振亮

北京協(xié)和醫(yī)院放射科

阿爾茨海默?。ˋD）的影像學診斷現(xiàn)在是1頁\一共有68頁\編輯于星期五

一、AD的概況現(xiàn)在是2頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆高齡◆受教育水平低

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女性多于男性◆有家族史（高4倍）

◆有頭部外傷史（高2倍）◆心臟病患者

◆其它：貧窮、喪偶、鋁攝入過多、母親為高齡產婦、患糖尿病、甲狀腺疾病、情感性精神病、抑郁癥等AD的病因現(xiàn)在是3頁\一共有68頁\編輯于星期五

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老年斑◆神經原纖維纏結◆腦萎縮此三種改變均缺乏特征性，亦可見于其它腦退行性疾病、甚至正常老年人AD的基本病理改變現(xiàn)在是4頁\一共有68頁\編輯于星期五

大腦皮質對稱性萎縮，但是皮質厚度仍在正常范圍，顯微鏡下觀察皮層大神經元和突觸喪失腦萎縮現(xiàn)在是5頁\一共有68頁\編輯于星期五

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大小為50～200μm

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中心為βA4-淀粉樣蛋白，以類淀粉樣物質為核心

◆老年斑周圍有反應性膠質細胞和變性軸索和樹突

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主要沉積于大腦皮質第II、III和V層細胞外老年斑現(xiàn)在是6頁\一共有68頁\編輯于星期五

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位于神經元細胞內

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異常磷酸化的τ蛋白凝聚物形成雙螺旋細絲樣結構神經原纖維纏結現(xiàn)在是7頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆腦內β-淀粉樣蛋白沉積形成老年斑與遺傳有關在14、19和21號染色體上有變異

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神經原纖維纏結與細胞信號傳遞系統(tǒng)異常有關

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其它致病因素和作用機理AD的發(fā)病機理現(xiàn)在是8頁\一共有68頁\編輯于星期五◆隱匿起病◆65～70歲發(fā)病

◆癡呆表現(xiàn)：記憶力減退、學習能力下降、計算力、理解力和判斷力等損害、人格改變AD的主要臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是9頁\一共有68頁\編輯于星期五

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輕度：工作和社會交往能力明顯下降

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中度：日常生活需要他人一定的照顧

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重度：完全喪失獨立生活能力AD的病情分度現(xiàn)在是10頁\一共有68頁\編輯于星期五符合美國國立神經病學及語言障礙和卒中研究所（NINCDS）和Alzheimer病及其它相關疾病協(xié)會(ADRDA)聯(lián)合小組制定的“可能AD”診斷標準美國精神病學協(xié)會診斷和統(tǒng)計手冊第四版修訂版

診斷標準現(xiàn)在是11頁\一共有68頁\編輯于星期五

經臨床和神經心理檢查確定為癡呆，記憶力下降，有兩種或兩種以上的認知功能損害，發(fā)病年齡通常60歲以上，排除其它器質性腦病擬診AD的標準現(xiàn)在是12頁\一共有68頁\編輯于星期五

患者有特殊認知功能（例如：失語、失用或失認）的進行性減退，伴行為異常改變和生活能力下降，家族中有類似病史。腰穿腦壓正常，腦電圖正常、或有非特異性改變（如慢波增加等）支持擬診AD的條件現(xiàn)在是13頁\一共有68頁\編輯于星期五

排除其它癡呆后，患者的癥狀呈進行性發(fā)展，出現(xiàn)精神異常（如：抑郁、失眠、幻覺），情感異常及性功能障礙，神經系統(tǒng)異常（如：肌張力增高、肌震攣及步態(tài)異常等）或在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，而頭顱CT檢查正常，則支持AD的診斷現(xiàn)在是14頁\一共有68頁\編輯于星期五

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患者突然或卒中樣起病

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病程早期即出現(xiàn)神經系統(tǒng)的定位體征、癲癇或步態(tài)異常等排除擬診AD的標準現(xiàn)在是15頁\一共有68頁\編輯于星期五◆

起病或在病程中沒有可導致癡呆的神經、精神及全身疾病◆

雖然患者合并全身或腦損害，但是不能用其解釋癡呆的病因◆

出現(xiàn)無誘因的單項認知功能損害可疑AD診斷的標準現(xiàn)在是16頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆臨床表現(xiàn)符合AD的擬診標準

◆腦活檢或尸檢有明確病理改變確定AD診斷的標準現(xiàn)在是17頁\一共有68頁\編輯于星期五AD的神經心理學檢查

癡呆診斷量表

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總共有30項測試內容，包括定向力、短時記憶力、注意力、計算力、語言表達力和操作能力等。測試評分總計30分，文盲17分，小學文化程度20分，中學以上文化程度24分診斷為癡呆簡短精神狀態(tài)量表（MiniMentalStateExamination，MMSE）現(xiàn)在是19頁\一共有68頁\編輯于星期五尚無治療AD十分有效的藥物人們一直在尋找早期診斷的指標，并力圖加以治療以延緩其發(fā)展AD的治療現(xiàn)在是20頁\一共有68頁\編輯于星期五◆

AD確診依賴于尸檢病理檢查結合臨床資料◆

腦活檢行病理學檢查確診AD十分困難◆

臨床診斷的準確率僅為80％左右◆

在活體狀態(tài)下尚缺乏診斷AD的準確手段◆

影像學檢查對AD的診斷有重要意義AD的診斷現(xiàn)在是21頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆局灶性和/或彌漫性萎縮◆

腦室擴張（提示腦白質萎縮）為主髓鞘纖維減少，細胞外間隙增寬，毛細血管壁變薄◆腦溝、池、裂增寬（提示灰質萎縮）神經元數(shù)量無明顯減少，但代謝減低◆萎縮從40-60歲之間開始，無性別差異二、正常腦老化的影像表現(xiàn)

腦萎縮現(xiàn)在是22頁\一共有68頁\編輯于星期五

◆MRI的彌散成像顯示腦室周圍、額葉和胼胝體膝部及壓部的彌散各向異性減低

◆全腦表觀彌散系數(shù)(ADC)平均值直方圖顯示老年組比青年對照組下降，最大峰值減低

◆

ADC平均值與年齡呈顯著線性相關關系，而ADC

最大峰值與年齡呈負相關

◆深部腦白質和基底節(jié)出現(xiàn)T2WI和FLAIR高信號

正常老化的其他影像表現(xiàn)

現(xiàn)在是23頁\一共有68頁\編輯于星期五AD影像學檢查的目的AD嚴重程度分級

監(jiān)測疾病進展做出預后判斷評價干預治療的效果

現(xiàn)在是24頁\一共有68頁\編輯于星期五◆定性觀察：只能分輕、中、重度◆定量測量：線性，面積，體積測量

◆須注意年齡、性別和顱腔體積對測量結果的影響

AD的影像學診斷

現(xiàn)在是25頁\一共有68頁\編輯于星期五三、AD的影像學研究現(xiàn)在是26頁\一共有68頁\編輯于星期五AD的CT研究直接顯示腦萎縮進行腦結構線性測量由于軟組織分辨力不佳價值有限現(xiàn)在是27頁\一共有68頁\編輯于星期五◆

MRI顯示腦解剖結構清楚，有利于進行測量研究，準確顯示AD的腦萎縮改變◆應用MRI進行AD早期診斷、鑒別診斷和發(fā)病機制研究，是國際的熱點課題之一AD的MRI研究現(xiàn)在是28頁\一共有68頁\編輯于星期五

MRI的T1加權像顯示腦組織的解剖結構清楚，有利于進行測量研究T1加權像顯示腦灰質呈灰色中等信號，腦白質呈白色較高信號，腦室和蛛網膜下腔呈黑色低信號T2加權像有利于顯示病灶，在T2加權像上，腦灰質呈灰色中等信號，腦白質呈黑色低信號，腦室和蛛網膜下腔呈白色高信號PD加權像的信噪比最高，但組織的對比分辨率較低，臨床應用較少現(xiàn)在是29頁\一共有68頁\編輯于星期五應用MRI進行AD患者的診斷和鑒別診斷以T1加權像為主，結合選擇不同的切層方位能全面顯示AD患者病理形態(tài)學的改變。也可以應用GE脈沖序列三維掃描獲取T1的容積數(shù)據(jù)，再進行橫斷、矢狀和冠狀位層面的重建，然后進行腦特定部位結構的測量研究現(xiàn)在是30頁\一共有68頁\編輯于星期五

結構性成像的測量指標內顳葉主要是海馬和海馬周圍CSF間隙的測量線性測量指標：海馬高度、顳葉寬度、溝回間距、內顳葉厚度等體積測量指標：海馬、杏仁核、內嗅皮層等結構；其他指標：海馬旁回、顳上回溝周圍皮層面積、扣帶回面積

根據(jù)腦萎縮情況能區(qū)分輕、中、重度癡呆

MRI的影像學診斷

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第一部分研究正常尸體腦標本MRI測量與組織學檢查的對照研究

現(xiàn)在是32頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是33頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是34頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是35頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是36頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是37頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是38頁\一共有68頁\編輯于星期五

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MRI測量內嗅皮質面積和皮層厚度與病理測量值相關良好

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正常人老年前期和老年期內嗅皮質的相應測量值無顯著性差異

◆

提示AD的病程可能與正常人的老化過程不同結果現(xiàn)在是39頁\一共有68頁\編輯于星期五

輕度AD患者腦MRI線性測量的診斷價值

第二部分研究現(xiàn)在是40頁\一共有68頁\編輯于星期五

內顳葉最小厚度海馬回鉤間距

海馬高度脈絡裂寬度

側腦室顳角寬度

測量指標現(xiàn)在是41頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是42頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是43頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是44頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是45頁\一共有68頁\編輯于星期五

鑒別AD與正常人的最敏感指標是側腦室顳角寬度增加

側腦室顳角寬度增加與脈絡裂寬度、海馬回鉤間距和大腦橫徑增加共同診斷AD的敏感度、特異度和準確度分別為86.4%、85.0％and85.7%

結果

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海馬和顳葉萎縮的MRI線性測量是診斷輕度AD的有用方法之一

結論現(xiàn)在是47頁\一共有68頁\編輯于星期五第三部分研究AD患者和正常對照者的MRI腦體積測量現(xiàn)在是48頁\一共有68頁\編輯于星期五杏仁核(AMY)海馬(HF)內嗅皮層(EC)海馬旁回(PHG)顳葉(TL)側腦室顳角(TH)側腦室體部(LVB)III腦室(TV)所有測量指標均經部分顱內容積標準化處理MRI體積測量指標現(xiàn)在是49頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是50頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是51頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是52頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是53頁\一共有68頁\編輯于星期五

隨正常腦老化進程，內顳葉結構有輕度萎縮

AD患者的內顳葉結構顯著萎縮

MRI內顳葉體積測量診斷AD良好方法

結論現(xiàn)在是54頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是55頁\一共有68頁\編輯于星期五現(xiàn)在是56頁\一共有68頁\編輯于星期五

AD患者的所有測量指標均顯著萎縮

內嗅皮層是內顳葉結構中萎縮最嚴重的部位

MRI體積測量診斷AD的敏感度、特異度和準確度分別為：97.0%，93.9%和95.5%

結果現(xiàn)在是57頁\一共有68頁\編輯于星期五58PET診斷頭CT或MRI可見腦萎縮和腦室擴大，PET可顯示病變區(qū)葡萄糖代謝明顯下降。（圖A為正常人的頭部CT及PET；圖B為阿爾茨海默病患者的頭部CT及PET)現(xiàn)在是58頁\一共有68頁\編輯于星期五新報告顯示，中國人老年癡呆患病率、癡呆亞型分布比率與國際無差異，65歲以上每100人中有4.8人患AD，是VaD的4.36倍。

MostcommoncauseofdementiaDefectiveprocessingofamyloidprecursorproteinAffectshippocampus/parahippocampalcortex,cerebralcortexDementia,anxiety,hallucinations,delusions,tremorDxisclinical;MRusedtoruleoutothercausesofdementiaTx:cholinesteraseinhibitors;antidepressants/antipsychotics現(xiàn)在是59頁\一共有68頁\編輯于星期五

Alzheimer病是癡呆最常見的類型，包括過去的早老性癡呆和老年性癡呆。病理上改變有神經纖維纏結，老年斑脂褐質積聚等。早期診斷Subtleabnormalitiese.g.inMCI病程分期和進展程度觀察：早期AD患者呈兩側顳頂葉對稱性代謝減低，部分患者可呈不對稱減低，隨著病程的進展，累及的部分越多；FDGPET同時可以進行病程分期。鑒別診斷（Alzheimer’sdisease(mostfrequent,>50%)Multi-infarctdementiaFronto-temporaldegeneration(includingPick‘sdisease)DementiawithLewybodiesDepressionintheelderlyFDGPETinAD現(xiàn)在是60頁\一共有68頁\編輯于星期五BraakStagingofADNeurofibrilsandplaquesaccumulateovertime:Transentorhinal（穿內嗅帶）Entorhinal(內嗅葉皮層)Hippocampus（海馬）RemainingLimbicregionsCortical（邊緣區(qū)皮層）Primarymotorandsomatosensory（運動感覺皮層）Occipitalcortex（枕葉皮層）現(xiàn)在是61頁\一共有68頁\編輯于星期五BiomarkersusedforclinicaltrialsAmyloidimaging（最為期望的藥物）Aβaccumulationinfrontal,temporal,posteriorcingulategyrus,andparietalofgraym