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醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表1xxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表年年月日技術(shù)項(xiàng)目名稱計(jì)劃完年月日至成時(shí)間年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室意見(jiàn)人協(xié)作科室或單位無(wú)□有□(選擇“有”時(shí)填寫(xiě)下列內(nèi)容)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要研究人員況稱責(zé)姓名性別年學(xué)歷職務(wù)/職齡稱專業(yè)方向培訓(xùn)經(jīng)歷項(xiàng)目安排醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)技術(shù)委員會(huì)審核意見(jiàn)項(xiàng)目完成情況外請(qǐng)專家完成,項(xiàng)目組人員協(xié)助例數(shù)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),項(xiàng)目組獨(dú)立完成例數(shù)項(xiàng)目組獨(dú)立完成技術(shù)成熟例數(shù)數(shù)年月日年月日批例數(shù)倫理委倫理委員年月日會(huì)意見(jiàn)Xxxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目完成首例報(bào)告表住院號(hào)聯(lián)系電話現(xiàn)住址術(shù)者一助二助三助外請(qǐng)專家性別年齡職稱/職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)所在單姓名位有□無(wú)□年月日新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)度調(diào)查表年月日技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況匯報(bào)(完成例數(shù)、質(zhì)量與安全、療效評(píng)估、費(fèi)用):該項(xiàng)目是否繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)務(wù)處意見(jiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字年月日年月日Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成科室參加科室引進(jìn)項(xiàng)目時(shí)間年日月獨(dú)立應(yīng)用時(shí)間日專家指導(dǎo)完成病例數(shù)獨(dú)立完成10例病歷號(hào)等級(jí)自評(píng)死亡例數(shù)死亡例數(shù)例數(shù)1、該項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、先進(jìn)性、適應(yīng)癥、禁忌癥、療效判定指Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新項(xiàng)目終止報(bào)告表年
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