消化內(nèi)科教學查房

消化內(nèi)科教學查房第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日簡要病史2病人一般情況1主要治療5護理診斷及措施6入院時體格檢查3化驗及特殊檢查4第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日病人一般情況第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日病人一般情況葉壽法，男，66歲，退休、溫州蒼南人。否認肝炎、結(jié)核病史，否認糖尿、高血壓病史。2013年4月于上海長征醫(yī)院行門脈斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。否認外傷史。有輸血史。有青霉素過敏史，否認食物過敏史。否認吸煙飲酒史。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日簡要病史第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日簡要病史主訴：反復(fù)黑便、嘔血3年，再發(fā)1天。現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)黑便，量大，伴腹痛、臉色蒼白，黑便5-10次后出現(xiàn)嘔血，色紅，量約200ml，急至當?shù)蒯t(yī)院就診，予止血等對癥治療后好轉(zhuǎn)，予查胃鏡示食管胃底靜脈曲張，轉(zhuǎn)診至溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，診斷“門脈高壓癥”繼續(xù)予止血等治療后好轉(zhuǎn)出院。10月前患者再發(fā)黑便，急至我院予對癥治療后好轉(zhuǎn)，并建議手術(shù)。8月前患者至上海長征醫(yī)院行“門脈斷流術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)可。1月前再發(fā)黑便，至當?shù)蒯t(yī)院予止血對癥治療后好轉(zhuǎn)。1天前患者再發(fā)黑便，量較大，同時有嘔血，量約500ml急至我院急診，予補液、降低門脈壓力、止血、維持血壓等對癥治療后，第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日簡要病史患者仍反復(fù)黑便、嘔血，昨日至今總失血量約2000ml，伴胸悶、氣促。為求進一步診治，擬“門脈高壓癥，上消化道出血”收住我科。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日入院時體格檢查第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日入院時體格檢查

生命體征：T37℃，P70次/分，R20次/分，BP73/33mmHg?；颊呱裰厩?，精神軟，心肺聽診無特殊情況，雙下肢無浮腫。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，左腹部見一月20cm斜行疤痕，右下腹部見一5cm斜行疤痕。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日化驗及特殊檢查第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日化驗及特殊檢查2013-12-13纖維蛋白原0.52g/L，D二聚體10.79mg/L，白細胞10.02X10^9/L，紅細胞1.52X10^12/L，血紅蛋白46g/L，血小板105X10^9/L，尿素氮11.5mmol/L，血清鈣1.7mmol/L。2013-12-14白細胞16.86X10^9/L，紅細胞2.93X10^12/L，血紅蛋白90g/L，血小板50X10^9/L，血清鈣1.88mmol/L，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均上升，總蛋白、白蛋白、白球蛋白比值均下降，尿素氮肌酐比值44.42013-12-14糞便鏡下紅細胞++，白細胞0-1HBCAb陽性，脂肪球未找到。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日主要治療第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日主要治療入院當天（12-13）15:08：予內(nèi)科護理一級，心電監(jiān)護，禁食，吸氧，及止血、擴容、升壓等治療，備血6u15:30患者鮮血便1次約500mg血壓68/33mmHg予多巴胺微泵慢推17:01學報告示鈣低，予葡萄糖酸鈣靜推17:45予輸血1.5u18:00纖維蛋白原危急值0.52g/L，予凝血酶原復(fù)合物600u靜滴

第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日主要治療21:30予輸血1u入院第二天（12-14）00:00應(yīng)患者家屬要求予插三腔二囊管，胃氣囊注氣200ml，持續(xù)有效牽引之后多次輸血制品，并予止血治療（患者多次血便或黑便）第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日護理診斷及措施第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日體液不足與消化道大出血有關(guān)生活自理能力缺陷與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病與消化道出血后氨中毒有關(guān)護理診斷生活自理能力缺陷與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)有感染的危險與腸道內(nèi)積血有關(guān)知識缺乏缺乏有關(guān)病因和防治的知識。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日體液不足

預(yù)期目標：病人生命體征正常，沒有脫水征。無繼續(xù)出血的征象。（休息與體位大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時給予吸氧。治療護理建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補充血容量及各種止血治療。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應(yīng)注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖实巫⑺俣纫司徛?。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準備好急救用品、藥物

第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日體液不足心理護理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物。關(guān)心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。密切觀察病情變化⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日體液不足心電監(jiān)護。⑵精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日體液不足三腔氣囊管的護理插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。協(xié)助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當延長。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日體液不足飲食護理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者才可進溫涼、清淡流食。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應(yīng)細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。評價:生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。出血停止。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日活動無耐力（2013-12-10）評價:活動時無暈厥、摔倒等意外發(fā)生?；顒幽土υ黾踊蚧謴?fù)至出血前的水平。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。安全:精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出血。少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血者絕對臥床休息?；顒?限制活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活活動，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。嘔吐后應(yīng)及時漱口。臥床者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔。休息和睡眠充足。預(yù)期目標：病人能敘述獲得足夠休息，及保證安全的要點,逐漸增加活動耐力第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日有受傷的危險病人無窒息或誤吸發(fā)生,食管胃底粘膜無糜爛、壞死預(yù)期目標：保持病人呼吸道通暢。無窒息、誤吸及氣管、胃粘膜受傷、（嘔吐時協(xié)助患者將頭側(cè)向一邊，防止窒息或誤吸。留置三(四）腔氣囊管期間定時測量氣囊內(nèi)壓力，12-24小時放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。床旁置備用品，以便緊急換管。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日肝性腦病

1對上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。2發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。3利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，防止電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉血癥及時糾正。4.慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對肝毒性小的藥物，以減少肝損害。5大量排放腹水，腹腔壓力驟降，門靜脈淤血，使入肝血流減少，導(dǎo)致肝細胞缺氧壞死，可預(yù)期目標：預(yù)防肝性腦病發(fā)生第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日肝性腦病誘發(fā)和加重肝性腦病，注意掌握放腹水的速度和量，并及時補充丟失的蛋白。放腹水時應(yīng)邊放邊束緊腹帶。護理評價：未發(fā)生肝性腦病第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日生活自理能力缺陷護理評價：病人精神有好轉(zhuǎn)，ADL4級預(yù)期目標：提高患者的自理能力休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。大出血時絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應(yīng)有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量.目標:患者生活能力不斷提高

第26頁，