外科學(xué)教學(xué)課件：乳房疾病

乳房疾病03乳腺疾病02診斷方法01解剖、生理主要內(nèi)容I:乳腺解剖結(jié)構(gòu)&

生理功能解剖結(jié)構(gòu)上下位于：2nd-6th肋間

水平位于：胸部邊緣和腋中線之間

表面筋膜淺筋膜深筋膜

覆蓋在胸大肌大部和前鋸肌Cooper懸韌帶

(連接于兩層筋膜之間)：支撐乳房乳腺生理學(xué)

1、正常乳腺的形態(tài)與月經(jīng)周期的內(nèi)分泌變化的關(guān)系?2、懷孕及哺乳期間乳腺結(jié)構(gòu)如何變化？3、絕經(jīng)后乳腺如何變化？兒童青春期成人絕經(jīng)前成人絕經(jīng)后乳房的淋巴引流四個主要途徑：1.大部分淋巴液→腋窩淋巴結(jié)2.部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)3.雙側(cè)：交通淋巴管4.深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘、鐮狀韌帶→肝腋窩淋巴結(jié)的分組以胸小肌為界：

Ⅰ（腋下組）：胸小肌外側(cè)端以外

Ⅱ（腋中組）:胸小肌后方

Ⅲ（腋上組）：胸小肌內(nèi)側(cè)緣以內(nèi)相關(guān)病史

1.月經(jīng)狀況

初潮,月經(jīng)不規(guī)則,絕經(jīng)2.妊娠,哺乳3.既往疾病:對側(cè)乳腺疾病,卵巢疾病4.家族史II:診斷方法

II:診斷方法

體格檢查：視診，觸診影像學(xué):X線,超聲,MRI病理活檢:細(xì)針穿刺,核心針穿刺,手術(shù)體格檢查視診對稱性?皮膚改變:酒窩征,桔皮征?乳頭改變酒窩征橘皮征

乳頭溢液何側(cè):單側(cè),雙側(cè)來源:單導(dǎo)管,或多導(dǎo)管；主動，被動顏色:清亮,白色,黃色,血性,或混合性年齡與腫塊的相關(guān)性

觸診

1，腫塊部位,大小,形狀,邊界,質(zhì)地,活動度2，腋窩淋巴結(jié)體位順序影像學(xué)1——X線檢查致密型（腺體成分占>75%）大量腺體型（50%-75%）少量腺體型（25%-50%）脂肪型（<25%）案例一：左乳腺外上方腫塊影呈分葉狀，有毛刺案例二：右乳腺上方腫塊影其間可見多量針尖樣鈣化案例三：

兩側(cè)乳腺小葉增生，兩側(cè)腋下淋巴結(jié)可見影像學(xué)2——乳腺超聲檢查乳腺M(fèi)RI檢查PET-CT乳腺導(dǎo)管造影，乳腺導(dǎo)管鏡乳頭溢液1，造影或者導(dǎo)管鏡2，涂片——細(xì)胞學(xué)檢查病理——穿刺活檢粗針——組織學(xué)細(xì)針——細(xì)胞學(xué)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢乳頭及乳房畸形急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺腫瘤1234III:乳腺疾病1.乳頭及乳房畸形副乳腺：胚胎期退化不全的殘留物，可發(fā)生與正常乳房一樣的疾病多乳頭畸形通常沿乳頭垂直線分布治療：手術(shù)病因乳汁淤積細(xì)菌入侵（主要為金黃色葡萄球菌）臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、全身癥狀體征：局部皮膚紅腫、乳房變硬、腫塊，膿腫2.急性乳腺炎治療原則原則：消除感染，排空乳汁?無膿腫形成–抗生素?有膿腫形成–切開引流排膿或者穿刺抽膿膿液——培養(yǎng)和藥敏?考慮是否對側(cè)乳房繼續(xù)哺乳??有無必要中止哺乳?癥狀特點(diǎn)：乳腺痛(70%女性患者的首要癥狀），硬結(jié)周期性：月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失特征：多為單側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛，也可表現(xiàn)為隱痛、刺痛、胸背痛和上肢痛癥狀與情緒及精神狀態(tài)有關(guān)體征：致密或較硬組織、腫塊、或囊性腫塊3.乳腺囊性增生病

（纖維囊性乳腺?。┲委煂ΠY治療：中成藥：紅金消結(jié)、乳癖消

他莫昔芬10mgqd手術(shù)治療：

腫塊有惡性病變可疑時，可手術(shù)切除并送病理檢查定期復(fù)查4.乳腺腫瘤4.1良性腫瘤乳腺纖維腺瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4.2惡性腫瘤

乳腺癌

乳房肉瘤4.1.1乳腺纖維腺瘤高發(fā)年齡:20-25歲好發(fā)于外上象限特征：約75%為單發(fā)，少數(shù)多發(fā),0.1%可能惡性變，妊娠可腫瘤生長加快癥狀：常無明顯自覺癥狀體征：實(shí)質(zhì)性（硬橡皮球的彈性感），

包膜完整,邊界光滑治療手術(shù)切除是唯一的治療方法：開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)：Mammotome真空系統(tǒng)4.1.2導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)年齡：40-50歲好發(fā)位置：大乳管壺腹部特點(diǎn)：6%-8%可能惡變體征：乳頭溢液(透明或血性)乳管鏡手術(shù)治療4.2.1乳腺癌I臨床表現(xiàn)II影像學(xué)檢查III治療臨床表現(xiàn)：無痛性腫物無疼痛、常單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑、邊界不清，活動度差>80%在乳房上半部分臨床表現(xiàn)：局部隆起雙乳不對稱形態(tài)改變臨床表現(xiàn)：凹陷征及酒窩征凹陷征酒窩征臨床表現(xiàn)：橘皮征

皮膚增厚腫瘤侵犯引起淋巴回流障礙，真皮層水腫乳頭的改變

--乳頭回縮及乳頭扭曲

應(yīng)與先天性乳頭回縮相鑒別

侵犯到乳導(dǎo)管

乳頭乳暈區(qū)改變

--濕疹樣改變(Paget’s病）

低惡度，進(jìn)展慢90%伴隨浸潤性乳腺癌臨床表現(xiàn)：巨大腫物和潰瘍

占所有乳腺癌中的20%50%在老年乳腺癌中(>70歲)炎性乳腺癌

高度惡性，進(jìn)展快，預(yù)后差

好發(fā)于年輕女性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

可活動的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大

固定或融合的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大

同側(cè)腋窩淋巴結(jié)潰瘍骨轉(zhuǎn)移局部疼痛，骨折等肝轉(zhuǎn)移肝變大，黃疸等肺轉(zhuǎn)移胸痛，呼吸困難等

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移II影像學(xué)檢查鉬靶檢查毛刺狀、分葉狀、邊界不規(guī)則細(xì)小多形性鈣化超聲形狀豐富血流信號彈性評分MRI多個病灶毛刺狀細(xì)小鈣化灶鑒別診斷2.乳腺囊性增生3.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

如何鑒別診斷?B超

鉬靶導(dǎo)管內(nèi)鏡

粗針穿刺細(xì)針穿刺1.乳腺纖維腺瘤

分期分期意義指導(dǎo)治療方法的選擇復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測治療效果的預(yù)測分期標(biāo)準(zhǔn)原始腫物大?。═）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量及活動度（N）是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）乳腺癌TNM分期T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法確定（例如已切除）T0原發(fā)腫瘤未查出Tis原位癌T1腫瘤最大直徑≤2cmT2最大直徑＞2.0cm，≤5.0cmT3最大直徑＞5.0cmT4腫瘤不論大小，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌，但不包括胸?。０ㄑ仔匀榘┤橄侔㏕NM分期N區(qū)域淋巴結(jié)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法分析（例如已清除）N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2同側(cè)腋淋巴結(jié)相互融合，或與其他組織

固定；無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腋淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期III治療局部治療：手術(shù)，放射治療全身治療（系統(tǒng)治療）:化療,內(nèi)分泌治療,靶向治療，生物治療

手術(shù)治療發(fā)展史

1890s~根治術(shù)

1950s~擴(kuò)大根治術(shù)

1960s~改良根治術(shù)

1980s~保乳術(shù)切除:整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)1890s~根治術(shù)

1950s~擴(kuò)大根治術(shù)

切除:根治術(shù)+切除內(nèi)乳淋巴

1960s~改良根治術(shù)

切除:整個乳房（保留胸大小肌，或者保留大，切小）

+腋窩淋巴清掃改良根治術(shù)保留乳房的乳腺癌根治術(shù)

（保乳術(shù)）?切除腫瘤及腫瘤周圍1cm的乳腺組織，病理邊緣無瘤?前哨淋巴結(jié)活檢（適用于臨床腋結(jié)陰性）?放射治療

保乳手術(shù)新進(jìn)展腫瘤整形保乳術(shù)（Oncoplasticbreastconservingsurgery）將整形的技術(shù)應(yīng)用于保乳手術(shù)中，在完整切除腫瘤并達(dá)到較大陰性切緣的同時，保留乳房的外形，獲得更好的美容效果為什么需要Oncoplastic手術(shù)?BCT有25－30％的患者術(shù)后美容效果不佳傳統(tǒng)的保乳術(shù)適合于腫瘤小于2～3cm，切除乳房的體積小于20％的患者。當(dāng)腫瘤較大時，需要切除的組織往往超過乳房體積的20％，將引起乳房外觀變形鷹嘴征

Oncoplastic手術(shù)目的I.Volumereplacement

利用非（乳腺）腺皮瓣采用自身組織彌補(bǔ)腫物切除所致體積缺陷II.Volumedisplacement

利用乳腺腺皮瓣利用腫物切除后乳腺內(nèi)剩余腺體進(jìn)行移位以彌補(bǔ)腫物切除所致的體積缺陷Case1Case2Case3

Case4

乳腺癌是一類疾病的總和乳腺癌包含多種不同種類的分型集合眾多臨床和基因分析資料目前至少分為4類分型ER/PRHER-2Ki-67LuminalA型+-低表達(dá)（＜14%）LuminalB型+-高表達(dá)（≥14%）+任何水平HER-2過表達(dá)型-+/基底樣型或三陰型--/2011StGallenConsensus

個體化治療分子分型指導(dǎo)下的治療分型ER/PRHER-2治療類型LuminalA型+-單純內(nèi)分泌治療LuminalB型+-內(nèi)分泌治療±化療+內(nèi)分泌治療+化療+赫賽汀HER-2過表達(dá)型-+化療+赫賽汀基底樣型或三陰型--化療2011StGallenConsensus

化療

輔助化療（術(shù)后化療）：在術(shù)后進(jìn)一步去除殘存的腫瘤細(xì)胞是否化療及化療方案的選擇基于：腫瘤大小、組織學(xué)類型、ER\PR、Her2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等新輔助化療（術(shù)前化療）目的：1.縮小腫塊；2.驗證藥物敏感性；3.使不可手術(shù)變?yōu)榭墒中g(shù)；4.增加保乳手術(shù)機(jī)會乳腺癌輔助化療適應(yīng)證淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陰性但是具有以下高復(fù)發(fā)風(fēng)險的：高Ki67指數(shù)三陰性乳腺癌激素受體陰性HER2陽性組織學(xué)分級差腫瘤大化療方案的選擇

FAC,FEC,TAC,ACP,AT,ET(F)5-FU(C)Cyclophosphamide(M)Methotrexote(A)Adriamycin(doxorubicin)(P)DDP(cisplatin)(E)Epirubicin(T)Taxol,Taxotere(docetaxel)新輔助化療

內(nèi)分泌治療

適用于：ER\PR（+）內(nèi)分泌治療1，競爭抑制雌激素受體(三苯氧胺)2，芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)

放療

局部治療方式之一，降低復(fù)發(fā)率保乳術(shù)后病人常規(guī)行放療

生物治療（靶向治療）

適用于：Her2過表達(dá)患者藥物