三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則

附件1三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提中學(xué)醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則（征求看法稿）發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施（50分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值1.1醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提中學(xué)西醫(yī)結(jié)合臨床療效的詳細(xì)措施。（8分）1.1.1醫(yī)院年度工作支配中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的詳細(xì)措施查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實(shí)地考察。醫(yī)院年度工作支配中，無應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的詳細(xì)措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣1分。41.1.2科室綜合考核目標(biāo)中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的相關(guān)指標(biāo)，不得分；未落實(shí)，酌情扣分（最少扣2分）。41.2建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（37分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。實(shí)地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員診療活動(dòng)（如四診行為、診斷思路等），并隨機(jī)抽查15份門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和技術(shù)方法的運(yùn)用，或辨證思路與理法方藥不一樣，每個(gè)病例扣3分。30制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談。未制定規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。4編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價(jià)值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員。未編寫讀本，不得分；讀本未體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價(jià)值觀，扣2分；未開展培訓(xùn)，扣2分。31.3主動(dòng)開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）未開展指導(dǎo)工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。5二、隊(duì)伍建設(shè)（60分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值2.1落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備符合要求。（21分）2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。7中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）不得聘請臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但聘請臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外），不得分。22.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥40%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。22.1.4院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。22.1.5臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，每個(gè)科室扣1分。52.1.6醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實(shí)地考查。醫(yī)院年度工作支配中無優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)的詳細(xì)措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。。32.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一樣。（9分）病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。查閱人事檔案并實(shí)地考查1個(gè)病區(qū)近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。5ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。查閱人事檔案及相關(guān)記錄。不符合要求，不得分。2手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。不符合要求，不得分。22.3依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥學(xué)問與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作，不得分；考核內(nèi)容未以中醫(yī)藥學(xué)問與技能為主，扣4分。62.4主動(dòng)開展中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥接著教化與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本學(xué)問與技能培訓(xùn)。（24分）臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）中醫(yī)藥基本學(xué)問與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）5人。未開展培訓(xùn)或未考核，不得分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。5醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。22.4.3中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員駕馭中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的精確性不斷提高。現(xiàn)場考核3個(gè)科室,每科室3名中醫(yī)類別中醫(yī)、民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未駕馭診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣2分；其他醫(yī)師未駕馭，每人每項(xiàng)扣1分；駕馭不全面，每人每項(xiàng)扣1分。92.4.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)問和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。2制定護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)支配，定期考核，措施到位。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談3名護(hù)士（含主管護(hù)師以上職稱人員1名）。無培訓(xùn)支配或未考核，不得分；不了解本科中醫(yī)護(hù)理方案，每人扣1分。6三、科室建設(shè)與管理（180分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值3.1醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（5分）醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“西醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”等字樣。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院科室報(bào)表、醫(yī)院黨委干部任命等資料，實(shí)地考查科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不得分。3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。實(shí)地考查。不符合要求，不得分。23.2參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（50分）門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。抽查2個(gè)科室，實(shí)地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣3分。5人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的須要。抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)?？坪鸵话闩R床科室各1個(gè)），查閱科室評審周期內(nèi)每年人事檔案。重點(diǎn)?？瓶浦魅?、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長不符合要求，每人扣3分；臨床科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長不符合要求，每人扣2分；人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分。

5不同層次中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人員的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床水平和實(shí)力達(dá)到要求。抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上人員各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。203.2.4依據(jù)相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。抽查2個(gè)科室，查閱評審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī)療信息報(bào)表，并實(shí)地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，不得分；服務(wù)項(xiàng)目在臨床未開展應(yīng)用，每項(xiàng)扣2分；資料不完整，每項(xiàng)扣1分。53.2.5上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。抽查評審周期內(nèi)10份歸檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科在內(nèi)的3個(gè)臨床科室）。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未剛好訂正，每份病歷扣1分。83.2.6剛好開展病例探討，提中學(xué)西醫(yī)結(jié)合診治急危重癥、疑難病的水平。抽查科室病例探討本，隨機(jī)抽取評審周期內(nèi)不同年度的6份（每年2份）歸檔病歷?？剖椅撮_展病例探討，或有探討記錄，病歷中無探討內(nèi)容，不得分；病例探討中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每例扣2分。73.3主動(dòng)配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，主動(dòng)開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。（48分）3.3.1按有關(guān)要求查閱設(shè)備清單，并抽查7種設(shè)備運(yùn)用狀況（分屬于7個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)10類，25種，不得分；設(shè)備未運(yùn)用，每科室扣2分。103.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單、醫(yī)療信息報(bào)表，實(shí)地考查。未達(dá)40項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣1分。10采納非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。10門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并實(shí)地考查40%的科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣5分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求，扣5分。10至少選擇一個(gè)病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點(diǎn)，為病人供應(yīng)全面、全程、全方位的服務(wù)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并采納追蹤方法，查閱5份相關(guān)病歷（查看病例記錄、科室會(huì)診記錄，醫(yī)囑、收費(fèi)記錄，同時(shí)到相關(guān)科室查看相關(guān)登記、收費(fèi)記錄、治療單等相關(guān)資料）。未開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，不得分；有病歷記錄，但無其他相關(guān)驗(yàn)證資料或資料不全，每份扣2分。83.4研制和運(yùn)用肯定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（31分）3.4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥2查閱評審周期內(nèi)每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣0.5分。73.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療信息報(bào)表，并抽查核實(shí)。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。123.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療信息報(bào)表，并抽查核實(shí)。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。123.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（16分）3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣揚(yáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)問，并與所在科室特色相結(jié)合宣揚(yáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)學(xué)問。實(shí)地查看。門診走廊、候診區(qū)未宣揚(yáng)中醫(yī)藥學(xué)問，不得分；宣揚(yáng)不充分，每個(gè)區(qū)域扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分（最多扣3分）。6住院部走廊宣揚(yáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)問，并與所在科室特色相結(jié)合宣揚(yáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)學(xué)問。住院部走廊未宣揚(yáng)中醫(yī)藥學(xué)問，不得分；宣揚(yáng)不充分，每個(gè)區(qū)域扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分（最多扣3分）。6中藥候藥區(qū)宣揚(yáng)中醫(yī)藥相關(guān)學(xué)問。中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）侯藥區(qū)未宣揚(yáng)中醫(yī)藥相關(guān)學(xué)問，不得分；未與中藥特色結(jié)合，每個(gè)區(qū)域扣2分；宣揚(yáng)不充分，每個(gè)區(qū)域扣1分（最多扣2分）。43.6依據(jù)中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范供應(yīng)治未病服務(wù)。（30分）治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?；A(chǔ)設(shè)施、設(shè)備，不符合要求，每項(xiàng)扣3分；人員配備不符合要求，或無相關(guān)證明材料，扣3分。8開展中醫(yī)體檢和評估，供應(yīng)治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教化和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，或中醫(yī)健康教化和指導(dǎo)，或中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣4分；干預(yù)服務(wù)無相應(yīng)工作記錄，每項(xiàng)扣2分；服務(wù)量逐年遞減的，每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分（最多扣3分）。8至少制定3個(gè)以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并訪談3人（每人訪談1個(gè)方案）。未制定方案，每少1個(gè)，扣3分；不能供應(yīng)實(shí)施方案的原始資料，每個(gè)扣2分；未駕馭技術(shù)方案，每人扣2分；駕馭不全面，每人扣1分。7收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料；開展健康改善狀況、服務(wù)滿足度評價(jià)等效果評估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。不能供應(yīng)健康管理資料，扣5分；未開展效果評估工作，扣4分；評估工作開展不到位，扣2分。7四、中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案推廣實(shí)施（540分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值4.1實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（130分）開設(shè)病房的科室，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)≥15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)從醫(yī)院供應(yīng)的實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種清單中抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)?？坪团R床科室各1個(gè)）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少1種扣2分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣5分。30中醫(yī)臨床路徑在臨床中得到應(yīng)用。從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查實(shí)施路徑以來的5個(gè)病種共20份病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣1.5分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1.5分。50每年對中醫(yī)臨床路徑實(shí)施狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水同等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。抽查5個(gè)實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理病種相關(guān)資料。未對中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施狀況定期檢查分析，每個(gè)病種扣10分；分析不詳細(xì)或不全面，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣3分）；未提出改進(jìn)措施，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣3分）。504.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價(jià)中醫(yī)臨床療效。（150分）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇1個(gè)病種組織實(shí)施。隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查閱住院中醫(yī)診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣5分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣2分。104.2.2中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院組織實(shí)施的5個(gè)病種近1年15份歸檔病案（每個(gè)病種3份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣5分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣2分）。70依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實(shí)施狀況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院組織實(shí)施的病種中，隨機(jī)抽查5個(gè)病種相關(guān)資料。未依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局要求進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，每個(gè)病種扣10分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣3分）。50中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師嫻熟駕馭本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。隨機(jī)抽查3個(gè)科室，分別選取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上人員各1人現(xiàn)場考核（其中含科室負(fù)責(zé)人1名），每科室1人，每人考核1個(gè)病種，共3個(gè)病種?？剖邑?fù)責(zé)人不駕馭診療方案或臨床路徑，每人每項(xiàng)扣10分；其他醫(yī)師未駕馭，每人每項(xiàng)扣5分，駕馭不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中級和高級職稱醫(yī)師不能運(yùn)用中醫(yī)理論、思維、方法指導(dǎo)下級醫(yī)師運(yùn)用診療方案、實(shí)施臨床路徑或未對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價(jià)，每人扣4分。204.3結(jié)合本院實(shí)際，制定并實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合診療方案，總結(jié)評價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。（180分）4.3.1每個(gè)科室制定至少2個(gè)以上常見病、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。隨機(jī)抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室查閱2個(gè)病種住院診療方案及其他相關(guān)資料。無中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少一個(gè)病種診療方案，扣8分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣2分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣2分。304.3.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查近一年15份歸檔病歷（原則上每個(gè)病種3份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣5分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣2分）。704.3.3對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種診療方案實(shí)施狀況及療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估。查閱5個(gè)病種相關(guān)資料。未對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，每個(gè)病種扣10分;總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣3分）。504.3.4醫(yī)師駕馭本專科中西結(jié)合診療方案，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。隨機(jī)抽查3個(gè)科室，現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室負(fù)責(zé)人1名），每科室1人，每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種，共訪談3個(gè)病種?？剖邑?fù)責(zé)人未駕馭本科優(yōu)勢病種診療方案，扣15分；其他醫(yī)師未駕馭，每人扣8分；駕馭不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）。304.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，主動(dòng)開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（80分）4.3.1抽查3個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)護(hù)理方案，不得分；每少一個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，扣6分；護(hù)理方案基本要素不全，每少1個(gè)要素，扣2分。154.3.2抽查3個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談患者和責(zé)任護(hù)士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個(gè)病種扣17分；未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個(gè)病種扣8分。454.3.3科室至少開展4抽查2個(gè)科室，并考核護(hù)士長和護(hù)士各2名。未開展4項(xiàng)以上相宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，每科扣10分；不駕馭相關(guān)技術(shù)，每人扣5分。20注：科室若未制訂中西醫(yī)結(jié)合診療方案，實(shí)施中醫(yī)診療方案的，檢查中醫(yī)診療方案的相關(guān)資料。五、藥事管理（60分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值5.1制定中藥飲片質(zhì)量限制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）建立中藥飲片選購 供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，選購 程序符合相關(guān)規(guī)定。查閱中藥飲片選購 制度、選購 支配、供應(yīng)商資質(zhì)檔案。無中藥選購 制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，每種扣2分；選購 制度不完善，扣2分。4制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細(xì)則，實(shí)行質(zhì)量評估措施。醫(yī)院依據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果剛好調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場考查。無評估細(xì)則，不得分；評估細(xì)則不完善，扣1分；評估落實(shí)不到位，扣3分；未對評估結(jié)論建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。6購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。查閱相關(guān)資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不符，每個(gè)品種扣1分。4中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單以及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。4中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣2分。65.2依據(jù)要求主動(dòng)運(yùn)用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例≥30%。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評審前1個(gè)月的中藥飲片處方。小包裝中藥飲片品種少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例＜30%，每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1.5分。55.3制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥查閱藥師參與臨床合理用藥指導(dǎo)的相關(guān)資料及工作記錄；實(shí)地考查藥物詢問窗口工作開展?fàn)顩r及工作記錄。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣2分；無藥師參與臨床合理用藥相關(guān)的工作記錄，扣2分；未開展中藥詢問服務(wù)，扣2分；無詢問記錄，扣2分；詢問記錄不完善，扣1分。75.3.2查閱檢查前半年的相關(guān)原始資料。無處方點(diǎn)評的相關(guān)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣3分；無處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣3分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布結(jié)果，扣2分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣2分。75.3.3查閱考核細(xì)則，獎(jiǎng)懲記錄等相關(guān)資料。未納入考核指標(biāo)，不得分；落實(shí)不到位,扣2分。35.3.4查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方及隨機(jī)抽取病歷10份。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣2分；處方不符合要求，每張扣0.5分；病歷不符合要求，每份扣1分。65.3.5抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物運(yùn)用率≤20%；住院患者抗菌藥物運(yùn)用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物運(yùn)用率≤查閱評審前1年的相關(guān)資料，并隨機(jī)抽取評審前1年的Ⅰ類切口病歷10份。每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分（每項(xiàng)指標(biāo)最多扣2分）。8六、其他（110分）評價(jià)指標(biāo)評價(jià)方法評分細(xì)則分值6.1制定并落實(shí)保證患者平安的查對制度，手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度，緊急值報(bào)告制度等核心制度。（15分）在診療活動(dòng)中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時(shí)運(yùn)用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未運(yùn)用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份，不得分。5建立手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步平安核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)平安、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)平安核查，不得分；記錄不完整，每份扣2分。5依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“緊急值”項(xiàng)目，建立“緊急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟識并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“緊急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“緊急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“緊急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“緊急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估，扣2分；不熟識相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣2分；駕馭不全面，每人扣1分。56.2加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與平安管理，開展室內(nèi)質(zhì)量限制并落實(shí)到位。（30分）建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與平安管理小組，制定質(zhì)量與平安管理支配和質(zhì)量限制指標(biāo)。查閱評審周期內(nèi)相關(guān)支配和限制指標(biāo)。查閱POCT項(xiàng)目院內(nèi)匯總表。未建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與平安管理小組，或無年度支配及質(zhì)量限制指標(biāo)，或未按支配落實(shí)，不得分。3試驗(yàn)室進(jìn)行生物平安分區(qū)，并合理支配工作流程以避開交叉污染。實(shí)地考查試驗(yàn)室各區(qū)無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。3開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。全部POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對試驗(yàn)，參與室間質(zhì)評。

查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評結(jié)果回報(bào)報(bào)告無完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì)量限制指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)儀器間比對，扣2分；未參與室間質(zhì)評，扣2分。4依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣2.5分；梯隊(duì)建設(shè)不合理，扣2.5分。5醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告剛好、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告（核對資質(zhì)、審核否、時(shí)限符合否、診斷是否正確、有無差錯(cuò)、漏、誤診狀況）。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣1分；未執(zhí)行審核制度，每份扣1分；抽查報(bào)告出現(xiàn)差錯(cuò)、漏、誤診狀況扣1分。5具有與開展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。實(shí)地考查布局不合理、不符合生物平安要求，每項(xiàng)扣1分；設(shè)備配置不完備，扣2分。5病理人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作須要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。人員配備不能滿足工作須要，扣2分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣2分。56.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格駕馭輸血適應(yīng)癥。（10分）6.3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)支配，開展對臨床醫(yī)護(hù)輸血學(xué)問的教化與培訓(xùn)，特殊是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床醫(yī)師和輸血科各2人的輸血學(xué)問駕馭狀況。無醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)工作職責(zé)、年度工作及培訓(xùn)支配，支配的落實(shí)無實(shí)質(zhì)內(nèi)容，不得分；獻(xiàn)血法培訓(xùn)無內(nèi)容和針對性、無考核，扣3分；院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程不完善，扣3分；現(xiàn)場考核培訓(xùn)效果，不熟識，每人扣2分。56.3.2制定臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格駕馭輸血適應(yīng)癥，做到平安、有效、科學(xué)用血。查閱評審周期的制度、調(diào)閱溝通記錄；調(diào)閱輸血病歷5份，（是否有輸血指征、輸血申請單填寫是否規(guī)范、輸血申請