革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物專(zhuān)家講座

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院吳笑春革蘭陽(yáng)性球菌及其治療藥品革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第1頁(yè)提要主要革蘭陽(yáng)性球菌及其耐藥性主要革蘭陽(yáng)性球菌治療藥品革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第2頁(yè)臨床主要革蘭陽(yáng)性需氧球菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第3頁(yè)葡萄球菌屬（Staphylococcus）金葡菌CNS凝固酶甲氧西林革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第4頁(yè)鏈球菌屬（Streptococcus）β溶血A組：化膿性鏈球菌B組：無(wú)乳鏈球菌

α溶血

肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見(jiàn)，如大葉肺炎）

草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒）

革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第5頁(yè)腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌屎腸球菌革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第6頁(yè)年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)匯報(bào)分離率細(xì)菌百分率金葡菌35.56腸球菌27.22凝固酶陰性葡萄球菌19.87肺炎鏈球菌6.66β溶血性鏈球菌7.28草綠色鏈球菌（無(wú)菌體液）1.23革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第7頁(yè)15家醫(yī)院（CHINET）金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%CNS耐藥菌更多革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第8頁(yè)MSSA耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第9頁(yè)MRSA耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第10頁(yè)MSCNS耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第11頁(yè)MRCNS耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第12頁(yè)糞腸球菌耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第13頁(yè)為何腸球菌要測(cè)定高濃度慶大霉素?腸球菌對(duì)氨基糖甙類(lèi)(慶大,鏈霉素等)是天然耐藥,測(cè)定高濃度慶大霉素是為了檢測(cè)腸球菌是否能采取氨芐西林和氨基糖甙聯(lián)合治療腸球菌引發(fā)嚴(yán)重感染假如氨基糖甙藥品高濃度敏感,低濃度耐藥仍可聯(lián)適用藥氨芐西林和氨基糖甙聯(lián)合治療腸球菌引發(fā)嚴(yán)重感染.是首選方案革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第14頁(yè)腸球菌對(duì)以下藥品天然耐藥青霉素G羧芐青霉素替卡西林頭孢類(lèi)抗生素氨基糖甙類(lèi)抗生素莫匹羅星革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第15頁(yè)屎腸球菌耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第16頁(yè)A組鏈球菌耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第17頁(yè)B組鏈球菌耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第18頁(yè)草綠色鏈球菌耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第19頁(yè)P(yáng)SSP耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第20頁(yè)P(yáng)ISP耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第21頁(yè)P(yáng)RSP耐藥率（-）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第22頁(yè)CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥品試驗(yàn)藥細(xì)菌指示藥磺胺異惡唑敏感或耐藥全部菌屬全部磺胺類(lèi)敏感或耐藥青霉素敏感鏈球菌氨芐、阿莫、阿莫/棒酸、氨芐/舒巴坦、克羅、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳頭孢、美平革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第23頁(yè)CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥品試驗(yàn)藥品菌名可推測(cè)藥敏苯唑西林或頭孢西丁耐藥葡萄球菌全部B-內(nèi)酰胺酶、酶抑制劑、碳青霉烯匯報(bào)耐藥四環(huán)素敏感全部細(xì)菌多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感或耐藥鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素地紅霉素敏感（耐藥）氨芐西林敏感或耐藥腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制劑敏感氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第24頁(yè)CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥品試驗(yàn)藥細(xì)菌推測(cè)藥敏青霉素敏感葡萄球菌、淋球菌全部青霉素、酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐藥腸球菌氨芐、優(yōu)利新、阿莫西林、阿莫/棒酸、派拉西林/他唑、敏感或耐藥革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第25頁(yè)抗G+菌藥品β內(nèi)酰胺類(lèi)糖肽類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨基苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素類(lèi)利福霉素類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)環(huán)脂肽類(lèi)（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類(lèi)（泰利霉素）鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（奎奴普丁-達(dá)福普?。┞让顾亓酌顾豐MZ-TMP夫西地酸革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第26頁(yè)葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢、利福平、磷霉素、SMZ-TMP√

青霉素、紅霉素、克林霉素×MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP√MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類(lèi)（依據(jù)藥敏）

√青霉素、紅霉素×MRCNS：糖肽、利奈唑胺、利福平（磷？）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第27頁(yè)MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）可選藥品：利奈唑胺，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（部分菌株如CA-MRSA）重癥感染還可用上述藥品聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平聯(lián)適用藥方案：糖肽類(lèi)+磷霉素±利福平，糖肽類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)，糖肽類(lèi)+夫西地酸革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第28頁(yè)鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、糖肽、利奈唑胺√紅霉素、克林霉素×B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類(lèi)（藥敏），余可草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第29頁(yè)肺炎鏈球菌PSSP與PISP：不選紅霉素、克林霉素PRSP：青霉素、紅霉素、克林霉素都不能用革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第30頁(yè)鏈球菌可選青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)（依據(jù)藥敏），但不能夠選紅霉素、克林霉素PRSP不能夠選青霉素革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第31頁(yè)腸球菌糞腸球菌：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因（氨芐西林+氨基苷首選？）屎腸球菌：糖肽、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第32頁(yè)腸球菌首選：青霉素或氨芐西林±氨基糖苷類(lèi)（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UTI）青霉素耐藥或過(guò)敏：糖肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氯霉素或多西環(huán)素（依據(jù)藥敏）、必要時(shí)聯(lián)合磷霉素、利福平糖肽類(lèi)耐藥或過(guò)敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素體外有效VanB菌株，替考拉寧聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)頭孢菌素?zé)o效??！革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第33頁(yè)懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療鏈球菌感染：能夠選取青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類(lèi)，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高

革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第34頁(yè)這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可）數(shù)據(jù)是否高估？革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第35頁(yè)不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染：肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對(duì)溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無(wú)抗菌活性；對(duì)不經(jīng)典病原體無(wú)抗菌活性?xún)H可作為抗厭氧菌藥品與其它藥品適用于呼吸道感染；革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第36頁(yè)磷霉素繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成第一步抗菌藥品中唯一作用于此靶位藥品幾乎不與其它藥品產(chǎn)生交叉耐藥革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第37頁(yè)尿液、膀胱壁前列腺、腎組織;胃腸道心、肺、肝膽汁、胸水骨髓、眼房水腦脊液乳汁分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進(jìn)入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛磷霉素革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第38頁(yè)磷霉素（CHINET)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素耐藥率＜21%，敏感率為77-92%對(duì)尿標(biāo)本分離大腸埃希菌和糞腸球菌敏感率均＞90%磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染替換選取藥革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第39頁(yè)磷霉素鈉（粉針劑）適用敏感菌引發(fā)輕中度感染。天天靜滴2-3次，每次靜滴時(shí)間在1-2h，使用不便引發(fā)高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫患者需慎用偶見(jiàn)過(guò)敏性休克最正確適應(yīng)癥為呼吸系統(tǒng)感染革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第40頁(yè)磷霉素鈣口服制劑生物利用度低，血藥濃度低天天需要3-4次用藥，依從性差最正確適應(yīng)癥為腸道感染革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第41頁(yè)磷霉素氨丁三醇散口服制劑，生物利用度是磷霉素鈣4倍天天只需服藥1次，患者依從性好一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度＞128mg/L長(zhǎng)達(dá)48h以上優(yōu)于磷霉素鈉、磷霉素鈣最正確適應(yīng)癥為尿路感染革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第42頁(yè)夫西地酸肖永紅：我國(guó)臨床治療MRSA感染抗菌藥品僅有萬(wàn)古霉素與替考拉寧兩種，長(zhǎng)久頻繁應(yīng)用勢(shì)必造成細(xì)菌耐藥發(fā)生；為此應(yīng)該主動(dòng)開(kāi)發(fā)新抗菌藥品和重新評(píng)定現(xiàn)有抗菌藥品，使臨床治療有更多項(xiàng)選擇擇，防止單純應(yīng)用糖肽類(lèi)藥品所造成耐藥選擇壓力，減低耐糖肽類(lèi)藥品葡萄球菌發(fā)生機(jī)會(huì)。革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第43頁(yè)夫西地酸呂媛等對(duì)-年CHINET搜集葡萄球菌也進(jìn)行了研究夫西地酸獨(dú)特作用機(jī)制，40年仍對(duì)葡萄球菌（包含MR）含有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引發(fā)其它菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長(zhǎng)，耐受性好，已成為抗葡萄球菌又一選擇革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第44頁(yè)夫西地酸耐藥性過(guò)去認(rèn)為夫西地酸輕易耐藥，現(xiàn)在發(fā)覺(jué)其耐藥主要發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間單用之后，而且停用一段時(shí)間耐藥性會(huì)消失，恢復(fù)敏感性革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第45頁(yè)MIC50MIC90耐藥率MIC50MIC90耐藥率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2夫西地酸藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)半衰期10h，2/日脂溶性、高擴(kuò)散性、易透細(xì)胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體活性革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第46頁(yè)2023/4/2047萬(wàn)古霉素年美國(guó)《萬(wàn)古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬(wàn)古霉素血清濃度相關(guān)革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第47頁(yè)2023/4/2048萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素治療MIC值為4mg/L金葡菌感染，失敗率＞60%。美國(guó)臨床和試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)在年將萬(wàn)古霉素敏感折點(diǎn)由4mg/L下調(diào)至2mg/L（年獲FDA同意）治療失敗與MRSA

MIC=2mg/L相關(guān)

SIR≤24-8≥16革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第48頁(yè)2023/4/2049

非濃度依賴(lài)型

預(yù)期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC=400萬(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第49頁(yè)2023/4/2050萬(wàn)古霉素

初始劑量應(yīng)依據(jù)體重準(zhǔn)確計(jì)算

其后應(yīng)依據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以到達(dá)期望濃度革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第50頁(yè)2023/4/2051

腎功效正常

MIC<1mg/L

8～12小時(shí)給藥1次

次劑量15～20mg/kg

谷濃度保持在15～20mg/L

可達(dá)AUIC>400萬(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第51頁(yè)2023/4/2052萬(wàn)古霉素病情嚴(yán)重：負(fù)荷劑量25～30mg/kg超出1克時(shí)（比如1.5～2g），輸注時(shí)間應(yīng)超出1.5～2小時(shí)革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第52頁(yè)2023/4/2053

監(jiān)測(cè)血清谷濃度：最準(zhǔn)確、實(shí)用

谷濃度>10mg/L金葡菌暴露于谷濃度<10mg/L環(huán)境中，可能產(chǎn)生VISA萬(wàn)古霉素盡量避免應(yīng)用小劑量萬(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第53頁(yè)2023/4/2054

提升劑量和血清谷濃度

增加組織穿透能力

到達(dá)理想血清濃度

改進(jìn)復(fù)雜感染預(yù)后萬(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第54頁(yè)2023/4/2055

萬(wàn)古霉素MIC≥2mg/L

腎功效正?；颊?/p>

常規(guī)劑量和給藥路徑

難以到達(dá)AUC/MIC>400

選擇其它藥品替換萬(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性球菌和其治療藥物第55頁(yè)2023/