MSD糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變?20-74歲人群新診斷失明的最常見的原因.?糖尿病20年出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變?幾乎所有的1型糖尿病?超過

60%

的2型糖尿病患者現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期一?

輕度NPDR?

中度

NPDR?

重度

NPDR?

增殖期視網(wǎng)膜病變

(PDR)糖尿病視網(wǎng)膜病變的自然病程現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期一

?

糖尿病病程

–

WESDR

研究表明1型糖尿病患者5年后25%，15年

后80%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變1

–

新診斷的2型糖尿病患者在初診時達

21%的患者有

不同程度的視網(wǎng)膜病變1?

青春期?

妊娠?缺乏適合的眼部檢查1AmericanDiabetes

Association:

Retinopathy

in

Diabetes

(Position

Statement).

Diabetes

Care

27

(Suppl.1):

S84-S87,

2004糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期一糖尿病視網(wǎng)膜病變的常規(guī)治療現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期一嚴格的血糖控制EDIC研究結(jié)果長期使用強化治療的患者的視網(wǎng)膜病變的累積發(fā)生率較原使用常規(guī)治療組降低62%（p<0.001）。但嚴重低血糖發(fā)生率增加3倍。EDIC.JAMA2002;287:2563–9-62%現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期一嚴格的血壓控制?

威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究–

1型糖尿病進展到增生型視網(wǎng)膜病變---高收縮壓之間的聯(lián)系?

UKPDS–

比較了2型-后者在9年多里下降了47％–

不依賴于是否將ACEI或β受體阻斷劑作為第一用藥選擇?

適當(dāng)?shù)奶悄虿∪搜獕嚎刂?ABCD)試驗__5年后–

試驗表明中重度血壓控制對減少視網(wǎng)膜病變進展有重大意義–

與是否選擇ACEI或鈣通道阻斷劑作為主要降壓藥無關(guān)?，F(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期一激光光凝術(shù)?

糖尿病視網(wǎng)膜病變研究(DRS)–

－用激光治療一只眼睛而另一只眼未予–

嚴重視力減退的危險性從35%下降至15％–

50％，但也有很嚴重的副作用?

ETDRS也是設(shè)計成與DRS類似的對照試驗–

黃斑水腫–

視力減退的危險性下降60％?目前，新型的閾值下激光光凝術(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期一血糖控制現(xiàn)況現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期一9血糖控制不足是全球普遍存在的問題CountryFindingsReferenceFrance-46%withHbA1c>8%-Monnieretal.2004Italy-Appro.50%withHbA1c>8%-Only15.7%hadHbA1c<6.5%-Brunoetal.(1998)-Ciardulloetal.(2003)Finland-MeanHbA1c=8.5%inpopulation-basedsurveyValleetal.(1999)UKMajoritywithHbA1c>7%.AverageHbA1c=7.84inEngland,7.86(Scotland)and7.44%inWalesAmbreyPDetal.(EASD2006)Germ-anyMedian7.7%(IQR5.1-11.2%)inage>64Median7.6%(IQR5.0-11.6%)inage50-64HausslerBetal.2005USA55%and64.2%withHbA1c>7%in1988-94&1999-2000(NHANES)37%hadHbA1c>8%,18%withHbA1c>9.5%Koroetal.2004Harrisetal.(1999)Saaddineetal.(2002)MexicoMeanHbA1cwas11.8%inpopulationsurveyAguilar-Salinasetal(2002)Asia-55%withHbA1c>8%withmeanat8.5%Chuangetal2002現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期一10血糖控制不足在中國和其他亞洲國家/地區(qū)也存在現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期一歐洲(CODE-2)69%31%美國(NHANES)37%63%57%43%拉丁美洲(DEAL)加拿大(DRIVE)47%53%達標(biāo)率未達標(biāo)率BragaM,etal.PresentedatADA68thScientificSessions;2008:Abstract1212-P.LopezStewartG,etal.RevPanamSaludPublica2007;22:12–20.SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–S28.當(dāng)前的治療方法往往不能實現(xiàn)血糖達標(biāo)現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期一摘自2009年全國糖尿病控制狀況調(diào)查報告。中國醫(yī)學(xué)會糖尿病分會/xwzx.jspHbA1c≥7%64.72%HbA1c<7%35.28%達標(biāo)未達標(biāo)全國417家醫(yī)院的143123名2型糖尿病患者2009年-2011年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會進行了全球最大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查我國2型糖尿病血糖控制情況同樣不容樂觀現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期一13低血糖也是一個普遍的問題202/484808/2257135/338179/609177/531115/295現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期一傳統(tǒng)治療隨治療強化低血糖風(fēng)險明顯增加每年≥1次低血糖事件的患者比例（％）0.8%1.7%7.9%21.2%32.6%對所有的治療，不同組間相比，

p<0.0001Wrightetal.JDiabetesComplicat2006;20:395–401(UKPDS73)Met單獨飲食治療MetSU僅基礎(chǔ)胰島素治療基礎(chǔ)＋餐時胰島素治療現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期一中國糖尿病控制面臨的挑戰(zhàn)高患病率低達標(biāo)率現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期一低血糖是血糖達標(biāo)的重要障礙發(fā)生1次或1次以上嚴重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期一172型糖尿病低血糖的危害2型糖尿病患者發(fā)生低血糖與使用胰島素和磺酰脲類藥物有關(guān)1嚴重低血糖容易引起臨床重視，但輕到中度低血糖可能是無癥狀的并且可能會被漏報2,3

即使是無癥狀的低血糖也對患者有危害4老年患者比年輕患者發(fā)生低血糖相關(guān)事件的幾率更高51.Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.4thEdition.2005;1–58.2.ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.3.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanJDiabetes.2008;32(suppl1):S62–S64.4.CaliforniaHealthcareFoundation.JAmGerSoc.2003;51(5,suppl):S265–S280.5.MatykaKetal.DiabetesCare.1997;20(2):135–141.現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期一18無癥狀性低血糖可能被漏報在連續(xù)血糖監(jiān)控的糖尿病人中，超過50%出現(xiàn)過無癥狀性低血糖(未識別出)1其他研究者也有類似發(fā)現(xiàn)2,31.Copyright?2003AmericanDiabetesAssociation.

ChicoAetal.DiabetesCare.2003;26(4):1153–1157.ReprintedwithpermissionfromtheAmericanDiabetesAssociation.

2.WeberKKetal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2007;115(8):491–494.3.ZickRetal.DiabTechnolTher.2007;9(6):483–492.0255075100所有糖尿病患者1型糖尿病患者患者比例,%2型糖尿病患者55.762.546.6發(fā)生≥1次未識別的低血糖事件的患者,%n=70n=40n=30現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期一19嚴重低血糖的影響和并發(fā)癥血糖水平102030405060708090100110123456mg/dLmmol/L1.Landstedt-HallinLetal.JInternMed.1999;246:299–307.2.CryerPE.JClinInvest.2007;117(4):868–870.增加心律失常風(fēng)險1進行性神經(jīng)低血糖癥2延長心臟復(fù)極化—

↑

QTc和QTd猝死認知受損行為異常抽搐昏迷腦死亡現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期一20嚴重并持續(xù)的低血糖

增加發(fā)病率和死亡率葡萄糖對大腦的代謝功能至關(guān)重要1由于大腦自己不能合成葡萄糖，腦組織需要依靠糖代謝循環(huán)提供能量1當(dāng)動脈中葡萄糖水平下降,血液到大腦的葡萄糖傳輸將變慢，從而使腦組織的代謝受限，甚至腦死亡1低血糖導(dǎo)致6%-10%的1型糖尿病患者死亡2,3致命性的低血糖并不僅限于1型糖尿病4致命的磺脲類相關(guān)性低血糖也有報道.51.CryerPEetal.DiabetesCare.2003;26(6):1902–1912.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2007;356:1842–1852.3.

SkrivarhaugTetal.Diabetologia.2006;49:298–305.4.CryerPE.JClinInvest.2006;116(6):1470–1473.5.ShorrRIetal.ArchInternMed.1997;157:1681–1686.現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期一21患者對低血糖風(fēng)險的擔(dān)心:

2003年亞洲糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查研究15,549名糖尿病患者接受調(diào)查96%為2型糖尿病，4%為1型糖尿病結(jié)果顯示，54%的受訪者全部或大部分時間都在擔(dān)心發(fā)生低血糖MohamedM.CurrMedResOpin.2008;24(2):507–514.現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期一222型糖尿病患者低血糖事件

隨HbA1c水平下降增高飲食，磺酰脲或者二甲雙胍010203040年度比率,%04567891011近期HbA1c,%ReproducedwithpermissionofElsevier,Inc.,fromWrightetal.JDiabetesComplications.2006;20:395–401;permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期一23低血糖是2型糖尿病患者

血糖控制的障礙之一低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙對低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙一項針對2型糖尿病患者的研究表明，對低血糖的恐懼感會隨著發(fā)生低血糖事件的程度由輕到重而增加AmielSAetal.DiabetMed.2008;25(3):245–254.現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期一24指南：HbA1c達標(biāo)即在無低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常美國糖尿病協(xié)會(2008)流行病學(xué)研究顯示，HbA1c從7%降到正常范圍將使患者獲益更多(盡管從絕對值上看有些小)。因此對于患者而言，達標(biāo)就是盡可能的使HbA1c接近正常值(<6%)而無明顯的低血糖發(fā)生aaForthosewithahistoryofseverehypoglycemia,limitedlifeexpectancy,advancedmicrovascularormacrovascularcomplications,extensivecomorbidconditionsorlong-standingdiabetesinwhomthegeneralgoalisdifficulttoattain,lessstringentHbA1cgoalsshouldbeconsidered.Specificgoalsforpeoplewiththeseconditionsshouldbedeterminedbyanindividual’shealthcareteam.2,31.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.

2.SkylerJSetal.DiabetesCare.2009;32(1):187–192.3.JointstatementfromACC,ADAandAHArevisesrecommendationsforglycemictargetsforsomepatients[pressrelease].December17,2008.現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期一25指南：HbA1c達標(biāo)即在無低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常國際糖尿病聯(lián)盟(2005)生活方式和教育咨詢方面的支持，以及滴定治療可以使糖尿病患者的HbA1c達到DCCT驗證的低于6.5%(可行并期望的),或更低水平有時提高胰島素或磺酰脲類的治療目標(biāo)可能會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險，特別是對于那些有其他身體或精神疾病的患者選擇低成本的藥物，但應(yīng)注意低血糖問題，包括腎損害IDF2005ClinicalGuidelinesTaskForce./home/index.cfm?node=1457.AccessedDecember12,2008.現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期一26不同類別口服降糖藥物的作用1–41.BuseJBetal.In:WilliamsTextbookofEndocrinology.,10thed.Philadelphia:WBSaunders;2003:1427–1483.2.DeFronzoRA.AnnInternMed.1999;131(4):281–303.

3.InzucchiSE.JAMA.2002;287(3):360–372.4.DruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100.Hepaticglucose

overproductionImpairedinsulinsecretion↓GlucoselevelGlucose

absorptionInsulin

resistanceSUMetforminTZDAlpha-glucosidaseinhibitorsDPP4inhibitorGlucose-Dependant現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期一27DPP-4(Januvia)

SUGlinideGLP-1AgonistMetAGITZD療效HbA1clowering1.0%1.0~2.0%0.3~1.5%0.8%1.0~2.0%0.5~0.8%1.0~1.5%安全性CVRiskNoNoNoNoNoNoYesRenal/HepaticInsufficiencyContraindicationNoNoNoNoYesNoNoOsteoporosisNoNoNoNoNoNoYesHypoglycemiaNeutralIncreaseIncreaseNeutralNeutralNeutralNeutralGINeutralNeutralNeutralIncreaseIncreaseIncreaseNeutralWeightNeutralIncreaseIncreaseReduceReduceNeutralIncrease用法DailyAdministrationoncedailyoncedailybeforemeal,titrationTID,beforemealBID,InjectionTID,aftermeal,titrationTID,beforemeal,titrationoncedaily,titration臨床常見的OAD/非胰島素類資料Ref:2010CDSGuideline(Draft)現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期一28二甲雙胍、磺脲類藥物、其它降糖藥物：

匯總后的低血糖風(fēng)險Bolenetal.AnnInternMed2007;147:386現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期一DPP-4抑制劑耐受性良好臨床研究數(shù)據(jù)的安全性匯總分析西格列汀:19項大型2和3期臨床實驗5429例患者服用西格列汀(100mg/d)最長2年4817非暴露患者Williams-Hermanetal;BMCEndocrDisord2010Vildagliptin:38項大型2和3期臨床實驗6116例患者服用維格列汀(50mgbid)最長2年6210非暴露患者Schweizeretal;VascHealthRiskManag2011Saxagliptin:3項3期臨床實驗630例患者服用沙格列汀(5mg/d)最長4年630非暴露患者Allenetal;ADA2011,poster1087-PLinagliptin:8項3期臨床實驗2523例服用利格列汀(5mg/d)≤24周1049非暴露患者Schernthaneretal;DiabetesObesMetab2012無證據(jù)顯示DPP-4抑制劑對比安慰劑或?qū)φ账幵斐砂l(fā)生不良事件或嚴重不良事件的風(fēng)險增加現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期一HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)HbA1c(%)Secketal,IntJClinPract2010G?keetal,IntJClinPract2010加用于二甲雙胍時，DPP-4抑制劑與磺脲類 藥物相當(dāng)6.25.87.87.47.06.60格列吡嗪(upto20mg/d;mean9.5mg/d)西格列汀(100mg/day)122438526078

周911046.507.257.006.757.507.75BL61218

24周303952格列吡嗪(uptomax20mg/d;mean15mg/d)沙格列汀(5mgqd)6.46.08.07.67.26.80格列美脲(upto6mg/d;mean2.1mg/d)西格列汀(100mg/d)

61218

周24308.758.508.258.007.757.507.25-404121624324052周格列齊特(uptomax320mg/d;mean230mg/d)維格列汀(50mgbid)

Arechavaletaetal,DiabetesObesMetab2011Filozof&Gautier;DiabeticMed2010現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期一胰島素(μU/ml)胰島素(μU/ml)胰島素(μU/ml)0mM2.2mM5.0mM葡萄糖濃度:250200150100 5004204060時間(分)格列齊特250200150100 5004204060時間(分)氯磺丁脲250200150100 5004204060時間(分)

格列笨脲(=glyburide)磺脲類藥物在無葡萄糖狀態(tài)下刺激灌注 大鼠胰腺分泌胰島素ModifiedfromGregorioetal;DiabetesResClinPract,1992藥物注入達到治療濃度氯磺丁脲:50mg/l格列笨脲:50μg/l格列齊特:2.5mg/l現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期一胰高糖素(pmol/l)胰島素分泌(pmol/kg/min)安慰劑GLP-1(1.2pmol/kg/min)6543210060120180240300360

時間(分)Naucketal;JClinEndocrinolMetab,20024.33.73.02.3血糖(mmol/l)*****3025201510500601201802403003604.33.73.02.3血糖(mmol/l)*

時間(分)經(jīng)DPP-4抑制劑治療的患者報道相 似的結(jié)果

(vildagliptin;Ahrenetal,JClinEndocrinol2009)

GLP-1在血糖低于空腹水平時無刺激胰島素分泌或 抑制胰高糖素分泌的作用健康受試者低血糖時務(wù)胰島素刺激 分泌的作用對拮抗激素調(diào)節(jié)無影響現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期一發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)發(fā)生率(%)格列齊特(mean9.5mg/d)格列吡嗪(mean15mg/d)Secketal,IntJClinPract2010G?keetal,IntJClinPract2010Arechavaletaetal,DiabetesObesMetab2011Matthewsetal,DiabetesObesMetab2010P<0.00140302050

805events

10 05040302010 0P<0.0001

19 events沙格列汀(5mgqd)750events104周

57

events西格列汀(100mg/d)

52周P<0.00150102015

838events

59 events格列美脲(mean4.6mg/d)維格列汀(50mgbid)P<0.001

5 02520151025

73 events格列美脲(mean2.1mg/d)西格列汀(100mg/d)

104周460events30周0.5 02.52.01.51.0

52周6events11events格列齊特(mean230mg/d)維格列汀(50mgbid)Filozof&