神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六下尿道解剖

下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六基本概念神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六一.病因所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（1）糖尿病

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。機(jī)理尚不清楚，一般認(rèn)為DNB是糖尿病外周神經(jīng)病變在膀胱的表現(xiàn)，以及肌源性異常、即逼尿肌功能損害等因素所致。（2）盆腔手術(shù)

繼發(fā)于經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)和直腸結(jié)腸切除術(shù)的神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率分別為20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多與盆叢神經(jīng)纖維被切斷、結(jié)扎以及疤痕牽扯、粘連等有關(guān)，盆腔的放療可能加重這種病變。1.外周神經(jīng)病變第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六1.外周神經(jīng)病變（3）感染性疾病

神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染等。帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經(jīng)，除可造成相應(yīng)神經(jīng)支配部位皮膚簇集水泡外，還可導(dǎo)致盆叢及陰部神經(jīng)受損，進(jìn)而影響膀胱及尿道功能，后者的發(fā)生率大約為4%～5%，但此癥導(dǎo)致的排尿異常多為暫時性的。

急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，又稱格林-巴利綜合征（GBS），是由于病毒或接種疫苗引起的自發(fā)、多發(fā)性的神經(jīng)根疾病，大約6%～40%的GBS患者有排尿異常癥狀。一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為嚴(yán)重，而排尿異常癥狀相對較輕。艾滋病引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高，感染HIV的單核細(xì)胞可通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)，當(dāng)神經(jīng)病變累及支配膀胱尿道的中樞和∕或周圍神經(jīng)系統(tǒng)時，也會導(dǎo)致相應(yīng)的排尿異常。依受累神經(jīng)部位不同，排尿異常的表現(xiàn)亦有所不同。第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2.神經(jīng)脫髓鞘病變（MS）多發(fā)性硬化癥（MS）系自身免疫作用累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)髓鞘，形成少突膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致受累的神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側(cè)柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大腦、小腦和腦干。MS多發(fā)于20～40歲年齡組，臨床癥狀隨病變累及的神經(jīng)部位而異。大約超過90%的患者整個病程的某一階段可能出現(xiàn)下尿路癥狀，其臨床表現(xiàn)多樣，尿頻和尿急是最常見的癥狀，約占31%～85%，而尿失禁約占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻約占2%～52%。有10%的患者排尿癥狀是疾病早期的唯一表現(xiàn)[18，19]。MS患者的排尿癥狀并非一成不變，常隨累及神經(jīng)部位的變化和病程的演變而發(fā)生相應(yīng)的變化，而這種排尿障礙變化很少向改善方向發(fā)展。第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六3.老年性癡呆癡呆與尿失禁關(guān)系密切，兩者常來源于同一基礎(chǔ)疾病，且尿失禁又常繼發(fā)于癡呆。尿失禁的病因常是多因素的，如認(rèn)知障礙、步態(tài)紊亂以及膀胱過度活動等。阿爾茨海默氏?。ˋD）是引起老年癡呆的最常見原因，超過一半的老年癡呆由該病引起，病理特征包括老年斑和神經(jīng)纖維紊亂。阿爾茨海默氏病患者尿失禁的發(fā)病率較高，癡呆門診患者中約11%～15%的阿爾茨海默氏病患者合并有尿失禁。多發(fā)腦梗塞是引起老年癡呆的第二大原因，大約50%～84%的多發(fā)腦梗塞門診患者合并尿失禁，并且出現(xiàn)尿失禁的時間要早于阿爾茨海默氏病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急。這提示多發(fā)腦梗塞患者與阿爾茨海默氏病患者的尿失禁發(fā)病機(jī)制有所不同。第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六4.基底節(jié)病變基底節(jié)是一組解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密的皮質(zhì)下核團(tuán)的總稱，具有廣泛、復(fù)雜的功能，包括運(yùn)動、認(rèn)知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節(jié)病變，帕金森病患者大約37%～71%有排尿異常，可能和與調(diào)節(jié)排尿功能相關(guān)的基底神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)背核受累有關(guān)，這種癥狀可以和震顫同時出現(xiàn)，但排尿異常癥狀大多出現(xiàn)在疾病的進(jìn)展期。尿急、尿頻和排尿不暢是常見的癥狀，其中5%～10%的男性患者出現(xiàn)尿失禁，這是由于逼尿肌過度活動和∕或外括約肌功能障礙所致。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六5.腦血管病變排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴(yán)重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，發(fā)生率一般在37％～58％之間。腦血管意外后易患尿失禁的危險因素包括：年齡≥75歲、女性患者、糖尿病史、伴有運(yùn)動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六6.額葉腦腫瘤24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功能障礙，可能與其占位效應(yīng)有關(guān)。其癥狀與累及程度及范圍有關(guān)，尿動力學(xué)多表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀。第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六7.脊髓損傷多種病理性因素可以導(dǎo)致脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫(yī)源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時間段臨床表現(xiàn)也有所不同。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六8.椎間盤疾病多數(shù)腰椎間盤突出癥為L4～L5、L5～S1水平的椎間盤向后外側(cè)突出造成的，然而向后的中心型突出（馬尾綜合征）則可能影響支配膀胱、會陰部和陰莖海綿體部的神經(jīng)。據(jù)報道，1%～15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經(jīng)根會受到影響，最終常見的癥狀為尿潴留，并且即使實施了椎間盤手術(shù)，術(shù)后排尿功能的異常也不能完全恢復(fù)。第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六9.醫(yī)源性因素若手術(shù)操作損傷了與膀胱尿道功能相關(guān)的神經(jīng)，亦會產(chǎn)生相應(yīng)的排尿異常。很多脊柱外科手術(shù)，如頸椎或腰椎的椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等，手術(shù)牽拉、壓迫或切割等對神經(jīng)的刺激，術(shù)后可能產(chǎn)生不同類型和程度的排尿異常，其中脊柱外科手術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者可高達(dá)38%～60%。一些盆腔的手術(shù)，如子宮頸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，若損傷盆神經(jīng)或陰部神經(jīng)，也會導(dǎo)致排尿異常。這些醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱可以是一過性的，但經(jīng)常也有難以恢復(fù)的情況第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六總結(jié)病因有以下幾個方面：脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上的損害如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經(jīng)損害如糖尿病、盆腔廣泛手術(shù)等。藥物作用對交感、副交感神經(jīng)功能有影響的藥物,如普魯本辛、阿托品以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物,均可影響排尿中樞神經(jīng)。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（二）病理生理神經(jīng)系統(tǒng)病變的不同部位與水平、以及病變的不同時期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六1.腦橋上損傷人的高級排尿中樞位于大腦皮質(zhì)，丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)排尿調(diào)控過程，而協(xié)調(diào)排尿反射的中樞位于腦橋。腦橋水平上下發(fā)生的疾病均可能出現(xiàn)排尿障礙。腦橋水平以下的神經(jīng)通路受到損害，可能會出現(xiàn)逼尿肌過度活動（DO）、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）等改變，對上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經(jīng)通路受到損害（如老年性癡呆、腦血管意外等），盡管下尿路神經(jīng)反射通路完整，但大腦皮質(zhì)無法感知膀胱充盈，逼尿肌過度活動，不能隨意控制排尿，往往出現(xiàn)尿失禁癥狀；逼尿肌括約肌協(xié)同性通常正常，很少發(fā)生DSD，因此對上尿路的損害通常較小。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2.脊髓損傷脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動傳導(dǎo)至高級排尿中樞的上行神經(jīng)纖維和將高級排尿中樞的沖動傳導(dǎo)至脊髓初級排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位于3個部分，即交感神經(jīng)中樞、副交感神經(jīng)中樞和陰部神經(jīng)核，分別發(fā)出神經(jīng)纖維支配膀胱和尿道。不同節(jié)段的脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱具有一定的規(guī)律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對應(yīng)。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程，其臨床表現(xiàn)和尿動力學(xué)結(jié)果都可能有一定差異。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六3.外周神經(jīng)病變

外周神經(jīng)的病變，如糖尿病外周神經(jīng)病變、盆底神經(jīng)損傷、免疫性神經(jīng)病等，累及支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，或同時累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六分類逼尿肌反射亢進(jìn)①膀胱容量的減少;②不自主的逼尿肌收縮;③排尿時膀胱內(nèi)高壓;④膀胱壁顯著肥大。逼尿肌無反射①大的膀胱容量;②缺乏自主逼尿肌收縮;③膀胱內(nèi)低壓力;④輕度的膀胱壁小梁形成第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：1.儲尿期：需要重點(diǎn)了解膀胱功能，包括膀胱的感覺、容量、穩(wěn)定性、順應(yīng)性。（1）膀胱穩(wěn)定性：有許多神經(jīng)源性因素可以導(dǎo)致逼尿肌的異常收縮。在儲尿期的檢測過程中出現(xiàn)下列情況，即可診斷為逼尿肌過度活動（DO）：①逼尿肌收縮為自發(fā)的或在誘發(fā)試驗（如咳嗽、蹬腿等）后出現(xiàn)，這種逼尿肌收縮不能被人的意識所抑制或消除；②可見逼尿肌收縮所致的壓力波動，但壓力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有壓力上升支和下降支）壓力波動即可。第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（2）膀胱感覺：在一些病理學(xué)因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺異常，表現(xiàn)為膀胱感覺增強(qiáng)，或者減退乃至缺失。膀胱感覺增強(qiáng)指膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時就提前出現(xiàn)的首次排尿感、和/或提前出現(xiàn)的強(qiáng)烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺減退或膀胱感覺缺失指膀胱充盈測壓過程中延遲出現(xiàn)的首次排尿感或無排尿感覺出現(xiàn)，常見于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（3）膀胱容量：神經(jīng)源性膀胱隨病因的不同，膀胱容量可有較大差異，并常伴隨膀胱感覺的異常而變化。（4）膀胱順應(yīng)性：膀胱順應(yīng)性反映膀胱容量變化和逼尿肌壓力變化之間的關(guān)系。正常情況下，順應(yīng)性良好的膀胱會在膀胱內(nèi)尿液逐漸增多的情況下，維持膀胱內(nèi)比較低的壓力，通常在20～40ml/H2O之間；若因神經(jīng)源性病變導(dǎo)致膀胱壁的順應(yīng)性降低，膀胱內(nèi)壓力可以隨著膀胱內(nèi)尿液增多而過度增高，當(dāng)壓力增高到一定程度時，上尿路尿液向膀胱內(nèi)輸送受阻，持續(xù)的膀胱高壓將造成上尿路損害，后者為神經(jīng)源性膀胱最嚴(yán)重并發(fā)癥之一第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（5）尿道功能：正常儲尿期尿道功能指膀胱在充盈狀態(tài)下即使增加腹壓，尿道閉合壓仍為正值從而維持控尿；而尿道功能不完全則指逼尿肌無收縮時增加腹壓出現(xiàn)漏尿，產(chǎn)生的原因可能是尿道過度移動、尿道固有括約肌功能缺陷等。第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活動指逼尿肌反射能被主動啟動，并維持逼尿肌收縮直至膀胱排空，并可受意識控制而終止。（1）膀胱功能：神經(jīng)源性膀胱排尿異常可以表現(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱，即在排尿期逼尿肌沒有足夠的收縮幅度或持續(xù)時間而排空膀胱；或者表現(xiàn)為逼尿肌無收縮，即排尿期未能誘發(fā)出逼尿肌反射。神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱者多見于骶髓下脊髓損傷，或糖尿病、盆腔臟器手術(shù)等外周神經(jīng)損傷性疾病。第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括約肌開放，以確保膀胱在低壓狀態(tài)下排空。逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）指逼尿肌收縮時尿道括約肌同時不自主收縮或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)（DBND）和逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）。DSD多見于骶上和腦干之間的脊髓損傷，如頸胸段脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等。DSD可以導(dǎo)致功能性尿道梗阻、尿流率減低、排尿困難、殘余尿量增加，甚至喪失自主排尿能力，乃至尿潴留。第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六推薦意見1. 神經(jīng)源性膀胱并非單病種疾病，所有可能影響有關(guān)儲尿和∕或排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)源性病變（包括中樞性、外周性），都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。病因隱匿者，應(yīng)盡力尋找神經(jīng)病變的病因。（高度推薦）2. 神經(jīng)源性膀胱臨床癥狀及嚴(yán)重程度的差異，并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴(yán)重程度相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型和程度來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型。神經(jīng)源性膀胱的分類方法采用基于尿動力學(xué)檢查結(jié)果的ICS下尿路功能障礙分類系統(tǒng)。（高度推薦）3. 尿動力學(xué)檢查作為神經(jīng)源性膀胱的分類基礎(chǔ)，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為制定和調(diào)整治療方案、隨訪治療結(jié)果提供客觀依據(jù)。（高度推薦）第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六三.神經(jīng)源性膀胱的診斷1.導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷：如病變的性質(zhì)、部位、程度、范圍、病程等，應(yīng)通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查明確，必要時請神經(jīng)科醫(yī)生協(xié)助診斷。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷：如下尿路功能障礙的類型、程度，是否合并泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤，是否合并腎積水、輸尿管積水、膀胱輸尿管返流等。應(yīng)從相應(yīng)的病史、體格檢查、實驗室檢查、尿動力學(xué)檢查和影像學(xué)檢查、膀胱尿道鏡加以明確。3.其它相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷：如是否合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂、便秘或大便失禁等，應(yīng)通過病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查加以明確。第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（一）病史(高度推薦)

1.遺傳及先天性病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病；2.代謝性病史：如糖尿病，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。4.外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問受傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。5.既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。6.生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。7.尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（二）癥狀(高度推薦)1.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：(1)下尿路癥狀：包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。儲尿期癥狀含尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等；排尿期癥狀含排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。(2)膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。(3)泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。(4)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，注意肢體感覺運(yùn)動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等癥狀。4.其它癥狀：如發(fā)熱等。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（三）體格檢查(高度推薦)1.一般體格檢查：注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2.泌尿及生殖系統(tǒng)檢查：注意腰腹部情況，男性應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）感覺和運(yùn)動功能檢查：脊髓損傷患者應(yīng)檢查軀體感覺平面、運(yùn)動平面、脊髓損傷平面，以及上下肢感覺運(yùn)動功能和上下肢關(guān)鍵肌的肌力、肌張力。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段，感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（三）體格檢查(高度推薦)（2）會陰部/鞍區(qū)及肛診檢查：為高度推薦的檢查，以明確雙側(cè)S2-S5節(jié)段神經(jīng)支配的完整性。會陰部/鞍區(qū)感覺檢查范圍從肛門皮膚粘膜交界處至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間、包括肛門粘膜皮膚交界處的感覺，通過肛門指診檢查直腸深感覺。運(yùn)動功能檢查是通過肛門指診發(fā)現(xiàn)肛門括約肌張力、有無自主收縮，也可進(jìn)行球海綿體反射檢查。不完全性脊髓損傷指在神經(jīng)損傷平面以下、包括最低位的骶段保留部分感覺或運(yùn)動功能；反之，如果最低位的骶段感覺和運(yùn)動功能完全消失則確定為完全性脊髓損傷。第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（四）實驗室檢查(高度推薦)1.尿常規(guī)(高度推薦)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2.腎功能檢查(高度推薦)：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3.尿細(xì)菌學(xué)檢查(高度推薦)：存在泌尿系感染時高度推薦，通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感藥物。第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（五）影像學(xué)檢查1.泌尿系超聲(高度推薦)：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)及殘余尿量。2.泌尿系平片(高度推薦)：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3.靜脈尿路造影(推薦)：可了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)以及分側(cè)腎功能，但腎功能異常時應(yīng)慎重使用造影劑。4.泌尿系CT(可選)：較靜脈腎盂造影能更清楚顯示上尿路及膀胱形態(tài)，了解泌尿系統(tǒng)臨近器官情況，但腎功能異常時應(yīng)慎重選擇增強(qiáng)掃描。5.泌尿系MR水成像(推薦)：該檢查無需使用造影劑即可了解腎盂輸尿管積水情況，不受腎功能影響，當(dāng)患者體內(nèi)有心臟起搏器等金屬植入物時禁用。5.核素檢查(推薦)：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻性質(zhì)是機(jī)械性或動力性梗阻。6.膀胱尿道造影(高度推薦)：可以了解膀胱尿道形態(tài)，是否存在膀胱輸尿管返流、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等情況；尿動力學(xué)檢查時可同期行此項檢查，即為影像尿動力學(xué)檢查第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（六）尿動力學(xué)檢查及相關(guān)電生理檢查尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇檢查項目的主要依據(jù)，鑒于大部分尿動力學(xué)檢查項目為有創(chuàng)性檢查，因此應(yīng)當(dāng)先行排尿日記、自由尿流率、殘余尿測定等無創(chuàng)檢查項目，然后再進(jìn)行充盈期膀胱測壓、排尿期壓力流率測定、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查等有創(chuàng)檢查項目。第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六具體檢查項目1.排尿日記(高度推薦)：是一項半客觀的檢查項目，建議記錄2-3天以上以得到可靠的結(jié)果。此項檢查具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性。2.自由尿流率(高度推薦)：可客觀反映下尿路的排尿狀態(tài)，對排尿功能進(jìn)行初步評估，但不能反映出病因和病變部位。建議在進(jìn)行有創(chuàng)尿動力學(xué)檢查前進(jìn)行，必要時可重復(fù)測定2-3次以得到更加可靠的結(jié)果。3.殘余尿測定(高度推薦)：建議排尿后即刻通過超聲或?qū)蚍ㄟM(jìn)行殘余尿測量。4.充盈期膀胱壓力容積測定(高度推薦)：可以評估充盈期膀胱感覺、膀胱壓力-容積關(guān)系、逼尿肌穩(wěn)定性、膀胱順應(yīng)性、最大膀胱測壓容積等指標(biāo)，同時要記錄膀胱充盈過程中是否伴隨尿急、疼痛、漏尿、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等異常現(xiàn)象。第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六具體檢查項目5.肌電圖（EMG）檢查(高度推薦)：用以記錄尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌、肛門括約肌或盆底橫紋肌的肌電活動，間接評估上述肌肉的功能狀態(tài)。尿動力學(xué)檢查中的EMG一般采用募集電位肌電圖，通常使用肛門括約肌貼片電極記錄EMG，反映整塊肌肉的收縮和舒張狀態(tài)。檢查時同步進(jìn)行充盈期膀胱測壓或壓力-流率測定，可反映逼尿肌壓力變化與尿道外括約肌活動的關(guān)系、排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，同心圓針電極肌電圖僅在特殊情況使用。更精細(xì)的肌電圖檢查如運(yùn)動單位肌電圖、單纖維肌電圖等，更多應(yīng)用于神經(jīng)生理方面的研究。第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六具體檢查項目6.影像尿動力學(xué)檢查(高度推薦)：該項目將充盈期膀胱測壓及壓力-流率測定同X線或B超等影像學(xué)檢查同步結(jié)合起來，顯示膀胱尿道形態(tài)及膀胱-輸尿管返流存在與否，是目前尿動力學(xué)檢查中評估神經(jīng)源性膀胱最為準(zhǔn)確的方法。第47頁，共56頁，2023年，2月20日，