常用護理評估工具

慣用護理評定工具量表駱曉敏常用護理評估工具第1頁護理評定護理評定是指護士經過自己感官和借助機械、物理伎倆或輔助工具和傳統生物醫(yī)學檢驗方法，心理測量等技術對病人進行細致觀察與交流以及系統檢驗，找出機體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體情況一個護理評定方法.常用護理評估工具第2頁評定工具工具，漢語詞語，原指工作時所需用器具，后引申為為到達、完成或促進某一事物伎倆。它好處能夠是機械性（有形），也能夠是智能性（無形）。大部分工具都是簡單機械。常用護理評估工具第3頁護理評定工具有形：血壓表、體溫計、監(jiān)護儀、叩診錘等護理人員感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形：各類評定量表---危重病人NEWS、格拉斯哥昏迷評分(GCS）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風險評分、管道滑脫等常用護理評估工具第4頁評定量表無形：量表是一個測量工具，它試圖確定主觀、有時是抽象概念定量化測量程序，對事物特征變量能夠用不一樣規(guī)則分配數字，所以形成了不一樣測量水平測量量表，又稱為測量尺度。量表設計就是設計被訪問者主觀特征度量標準。常用護理評估工具第5頁Braden壓瘡風險原因評定量表常用護理評估工具第6頁Braden壓瘡風險評定：Braden量表是由美國Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構（AHCPR）歐洲壓瘡教授組（EPUAP）推薦使用一個預測壓瘡（PU）危險工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等各種語言，廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構。是被認為較理想壓瘡危險原因評定表（PURAS）。常用護理評估工具第7頁Braden壓瘡風險評定量表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕連續(xù)潮濕潮濕有時潮濕極少潮濕活動力限制臥床能夠坐椅子偶然步行經常行走移動力完全不能移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足充分非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無顯著問題------【結果判斷】該表總分23分，分數越低，發(fā)生壓瘡風險越高。總分≤12分，為壓瘡發(fā)生高度危險；13～14分為中度危險；15～16分為輕度危險；年紀≥70歲者分值提升為15～17分為輕度危險。

常用護理評估工具第8頁Braden量表適用人群臥床病人、截癱患者。大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者坐輪椅患者，手術患者病重、病?；颊?、意識不清患者長久臥床消瘦患者常用護理評估工具第9頁填表說明1、全部患者入院評定時必須檢驗皮膚，入院2小時內由責任護士使用Braden評分表進行首次評分，如分值≤16分即使用此表。2、測評頻次：分值在15~16分者，每七天評分1次；分值在13~14分者，每3天評分1次；分值≤12分及已經有壓瘡發(fā)生者，每日評分1次；病情改變快速病人，及時調整評分頻次。常用護理評估工具第10頁壓瘡危險患者預防辦法提議預防措施輕度危險15~16中度危險13~14高度危險≤已經有壓瘡防壓瘡標識需要需要需要需要翻身頻度1111全身和局部減壓裝置酌情需要需要需要Braden每七天3每日每日通知患者或家眷告知告知通知并署名通知并署名上報匯報護士長匯報護士長和主治醫(yī)生匯報傷口護理組匯報傷口護理組和護理部常用護理評估工具第11頁舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分常用護理評估工具第12頁墜床風險原因評定量表常用護理評估工具第13頁墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見安全問題，與環(huán)境、疾病、藥品等原因相關。常用護理評估工具第14頁評定內容1、認知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定步態(tài)或不平衡坐姿；3、有傷害自己或他人可能；4、對治療護理干預辦法組成威脅，有拔出管道如鼻導管、吸氧管、輸液管等可能；5、或者是否使用了引發(fā)頭暈、體位性低血壓藥品；6、患者有沒有肢體運動、感覺障礙；7、患者是否年紀過大、生活不能自理等。常用護理評估工具第15頁墜床危險原因評定表A年紀□70歲以上，90歲以下

2B既往史□發(fā)生過跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過墜床 2C身體功效障礙□視力障礙□聽力障礙□麻痹□感覺障礙□肌力低下□骨、關節(jié)異?！跆剡M步行□其它 3D精神功效障礙□意識混亂□判斷意識障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢游狀態(tài)□行動不穩(wěn)□判斷力、了解力、注意力低下□其它 4E活動狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□隸屬品：點滴類、胃管、心電導聯線□移動時陪護□姿勢異常□臥床不起□其它 3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥品多劑并用□其它 各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時間長□其它 各1常用護理評估工具第16頁評定方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分。常用護理評估工具第17頁評價結果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床可能-每七天1次8-16分——輕易發(fā)生跌倒墜床—每七天2次17以上——分經常會發(fā)生墜床—每日1次常用護理評估工具第18頁注意事項1、高危性墜床（評分≧17分）入院或轉入二十四小時內由責任護士評定統計一次；以后常規(guī)每七天評定統計一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責任護士即刻重新評定。3、評定≧17分，列為護理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理統計單上表達，病床邊掛標識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，匯報科室護士長，護士長進行復評并署名，指導護士加強病人管理，定時巡視病人，了解防范辦法落實情況。常用護理評估工具第19頁導管滑脫危險原因評定量表常用護理評估工具第20頁常見管道分類（作用）供給性管道——指經過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不停補充到體內。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指經過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預后有效指標。常用護理評估工具第21頁常見管道分類（作用）監(jiān)測性管道——

指放置在體內觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——

含有供給性、排出性、監(jiān)測性功效，在特定情況下發(fā)揮特定功效。

常用護理評估工具第22頁導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管常用護理評估工具第23頁三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導管分類（風險程度）-中風險導管常用護理評估工具第24頁導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管常用護理評估工具第25頁

患者管道滑脫危險原因評定表江蘇省中醫(yī)院住院病人導管滑脫危險原因評定表54321管道類別I類導管氣管插管/氣管套管、腦室引流管、胸腔閉式引流管、T管、動脈置管Ⅱ類導管深靜脈導管/PICC、腹腔雙套管、造瘺管、傷口引流管、引流管接負壓引流Ⅲ類導管尿管、胃管、氧氣管意識狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁清醒但不合作其它呃逆/嗆咳常用護理評估工具第26頁護理辦法導管固定通知病人/家眷導管主要性及導