常用護(hù)理評(píng)估工具

慣用護(hù)理評(píng)定工具量表駱曉敏常用護(hù)理評(píng)估工具第1頁護(hù)理評(píng)定護(hù)理評(píng)定是指護(hù)士經(jīng)過自己感官和借助機(jī)械、物理伎倆或輔助工具和傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法，心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢驗(yàn)，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會(huì)、家庭、文化環(huán)境精神等整體情況一個(gè)護(hù)理評(píng)定方法.常用護(hù)理評(píng)估工具第2頁評(píng)定工具工具，漢語詞語，原指工作時(shí)所需用器具，后引申為為到達(dá)、完成或促進(jìn)某一事物伎倆。它好處能夠是機(jī)械性（有形），也能夠是智能性（無形）。大部分工具都是簡(jiǎn)單機(jī)械。常用護(hù)理評(píng)估工具第3頁護(hù)理評(píng)定工具有形：血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形：各類評(píng)定量表---危重病人NEWS、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS）、壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、管道滑脫等常用護(hù)理評(píng)估工具第4頁評(píng)定量表無形：量表是一個(gè)測(cè)量工具，它試圖確定主觀、有時(shí)是抽象概念定量化測(cè)量程序，對(duì)事物特征變量能夠用不一樣規(guī)則分配數(shù)字，所以形成了不一樣測(cè)量水平測(cè)量量表，又稱為測(cè)量尺度。量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問者主觀特征度量標(biāo)準(zhǔn)。常用護(hù)理評(píng)估工具第5頁Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)定量表常用護(hù)理評(píng)估工具第6頁Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：Braden量表是由美國(guó)Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡教授組（EPUAP）推薦使用一個(gè)預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等各種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定表（PURAS）。常用護(hù)理評(píng)估工具第7頁Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕連續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕極少潮濕活動(dòng)力限制臥床能夠坐椅子偶然步行經(jīng)常行走移動(dòng)力完全不能移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足充分非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無顯著問題------【結(jié)果判斷】該表總分23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高?？偡帧?2分，為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；13～14分為中度危險(xiǎn)；15～16分為輕度危險(xiǎn)；年紀(jì)≥70歲者分值提升為15～17分為輕度危險(xiǎn)。

常用護(hù)理評(píng)估工具第8頁Braden量表適用人群臥床病人、截癱患者。大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者坐輪椅患者，手術(shù)患者病重、病?；颊?、意識(shí)不清患者長(zhǎng)久臥床消瘦患者常用護(hù)理評(píng)估工具第9頁填表說明1、全部患者入院評(píng)定時(shí)必須檢驗(yàn)皮膚，入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士使用Braden評(píng)分表進(jìn)行首次評(píng)分，如分值≤16分即使用此表。2、測(cè)評(píng)頻次：分值在15~16分者，每七天評(píng)分1次；分值在13~14分者，每3天評(píng)分1次；分值≤12分及已經(jīng)有壓瘡發(fā)生者，每日評(píng)分1次；病情改變快速病人，及時(shí)調(diào)整評(píng)分頻次。常用護(hù)理評(píng)估工具第10頁壓瘡危險(xiǎn)患者預(yù)防辦法提議預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)15~16中度危險(xiǎn)13~14高度危險(xiǎn)≤已經(jīng)有壓瘡防壓瘡標(biāo)識(shí)需要需要需要需要翻身頻度1111全身和局部減壓裝置酌情需要需要需要Braden每七天3每日每日通知患者或家眷告知告知通知并署名通知并署名上報(bào)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)生匯報(bào)傷口護(hù)理組匯報(bào)傷口護(hù)理組和護(hù)理部常用護(hù)理評(píng)估工具第11頁舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床—1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分常用護(hù)理評(píng)估工具第12頁墜床風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)定量表常用護(hù)理評(píng)估工具第13頁墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見安全問題，與環(huán)境、疾病、藥品等原因相關(guān)。常用護(hù)理評(píng)估工具第14頁評(píng)定內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定步態(tài)或不平衡坐姿；3、有傷害自己或他人可能；4、對(duì)治療護(hù)理干預(yù)辦法組成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等可能；5、或者是否使用了引發(fā)頭暈、體位性低血壓藥品；6、患者有沒有肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙；7、患者是否年紀(jì)過大、生活不能自理等。常用護(hù)理評(píng)估工具第15頁墜床危險(xiǎn)原因評(píng)定表A年紀(jì)□70歲以上，90歲以下

2B既往史□發(fā)生過跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過墜床 2C身體功效障礙□視力障礙□聽力障礙□麻痹□感覺障礙□肌力低下□骨、關(guān)節(jié)異?！跆剡M(jìn)步行□其它 3D精神功效障礙□意識(shí)混亂□判斷意識(shí)障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢(mèng)游狀態(tài)□行動(dòng)不穩(wěn)□判斷力、了解力、注意力低下□其它 4E活動(dòng)狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□隸屬品：點(diǎn)滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動(dòng)時(shí)陪護(hù)□姿勢(shì)異?！跖P床不起□其它 3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥品多劑并用□其它 各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時(shí)間長(zhǎng)□其它 各1常用護(hù)理評(píng)估工具第16頁評(píng)定方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；F-G每符合一項(xiàng)得一分。常用護(hù)理評(píng)估工具第17頁評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率0-7分——有發(fā)生墜床可能-每七天1次8-16分——輕易發(fā)生跌倒墜床—每七天2次17以上——分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床—每日1次常用護(hù)理評(píng)估工具第18頁注意事項(xiàng)1、高危性墜床（評(píng)分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入二十四小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)定統(tǒng)計(jì)一次；以后常規(guī)每七天評(píng)定統(tǒng)計(jì)一次。2、病情改變（如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)定。3、評(píng)定≧17分，列為護(hù)理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上表達(dá)，病床邊掛標(biāo)識(shí)牌，做好交接班。4、首次評(píng)分≧17分，匯報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)并署名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定時(shí)巡視病人，了解防范辦法落實(shí)情況。常用護(hù)理評(píng)估工具第19頁導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)原因評(píng)定量表常用護(hù)理評(píng)估工具第20頁常見管道分類（作用）供給性管道——指經(jīng)過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不停補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指經(jīng)過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后有效指標(biāo)。常用護(hù)理評(píng)估工具第21頁常見管道分類（作用）監(jiān)測(cè)性管道——

指放置在體內(nèi)觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道——

含有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性功效，在特定情況下發(fā)揮特定功效。

常用護(hù)理評(píng)估工具第22頁導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營(yíng)養(yǎng)管常用護(hù)理評(píng)估工具第23頁三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管常用護(hù)理評(píng)估工具第24頁導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管常用護(hù)理評(píng)估工具第25頁

患者管道滑脫危險(xiǎn)原因評(píng)定表江蘇省中醫(yī)院住院病人導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)原因評(píng)定表54321管道類別I類導(dǎo)管氣管插管/氣管套管、腦室引流管、胸腔閉式引流管、T管、動(dòng)脈置管Ⅱ類導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管/PICC、腹腔雙套管、造瘺管、傷口引流管、引流管接負(fù)壓引流Ⅲ類導(dǎo)管尿管、胃管、氧氣管意識(shí)狀態(tài)重度煩躁中度煩躁輕度煩躁清醒但不合作其它呃逆/嗆咳常用護(hù)理評(píng)估工具第26頁護(hù)理辦法導(dǎo)管固定通知病人/家眷導(dǎo)管主要性及導(dǎo)