哮喘分級治療和急救處置專家講座

哮喘分級治療和搶救處理哮喘分級治療和急救處置第1頁支氣管哮喘定義

是由各種細(xì)胞，尤其是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參加慢性氣道炎癥。在易感者中這類炎癥可引發(fā)重復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生。這類炎癥常伴有廣泛而多變呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解。這類炎癥還伴有氣道對各種刺激因子反應(yīng)性增高。哮喘分級治療和急救處置第2頁GINA文件年7月哮喘是一個氣道慢性炎癥疾患，其中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到主要作用，并伴有氣道反應(yīng)性增加。由此而造成重復(fù)發(fā)作喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其是夜間和清晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛但可變氣道阻塞，此種阻塞能夠自行或經(jīng)治療后緩解。

哮喘分級治療和急救處置第3頁支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由各種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞!肥大細(xì)胞!T淋巴細(xì)胞!中性粒細(xì)胞!氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份(cellularelements)參加氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性增加,通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限,并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息!氣急!胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作!加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解"哮喘分級治療和急救處置第4頁

癥狀肺功效受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引發(fā)慢性氣道炎癥危險原因哮喘發(fā)病金字塔哮喘分級治療和急救處置第5頁哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)系統(tǒng)－軸反射－神經(jīng)肽非免疫刺激性(病毒感染、物理和化學(xué)刺激)細(xì)胞激活免疫學(xué)刺激(抗原)肥大細(xì)胞上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞粒細(xì)胞反應(yīng)：嗜中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞活化單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞炎癥反應(yīng)呼吸道水腫細(xì)胞浸潤上皮下纖維化粘膜和血管通透性增加氣道高反應(yīng)性炎性介質(zhì)平滑肌收縮趨化性哮喘分級治療和急救處置第6頁哮喘病理特征呼吸道炎癥呼吸道反應(yīng)過分呼吸道狹窄/阻塞呼吸道炎癥是：呼吸道反應(yīng)過分和狹窄/阻塞直接原因哮喘分級治療和急救處置第7頁支氣管哮喘臨床分型(1).感染型哮喘(2).吸入（過敏）型哮喘(3).混合型哮喘(4).運(yùn)動型哮喘(5).藥品型哮喘(6).職業(yè)性哮喘哮喘分級治療和急救處置第8頁支氣管哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)(1).重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變

應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)

動相關(guān)。(2).發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主哮

鳴音，呼氣相延長。(3).上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行(4).癥狀不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體癥）最少以下一項(xiàng)試

驗(yàn)陽性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加15%以上），支氣管

激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性，PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%(5).除外其它疾病引發(fā)喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管

炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰

等。

哮喘分級治療和急救處置第9頁呼吸疾?。撼Ｒ娝劳鲈?/p>

（不包含肺癌）城市第4位（14.08%）農(nóng)村

第1位（22.89%）COPD3%（>15歲人群）哮喘

1-2%肺結(jié)核0.5%（具傳染性0.2%）肺癌（大城市）男50-80/10萬女25-30/10萬哮喘分級治療和急救處置第10頁

初診哮喘患者病情嚴(yán)重度分級I級間歇發(fā)作II級輕度連續(xù)III級中度連續(xù)IV級重度連續(xù)哮喘分級治療和急救處置第11頁I級

間歇發(fā)作喘息癥狀每七天<1次哮喘發(fā)作短暫每個月夜喘<2次FEV1或PEF大于預(yù)計值80%FEV1或PEF晝夜變異率<20%哮喘分級治療和急救處置第12頁II級

輕度連續(xù)喘息癥狀每七天>1次,但不是天天都有哮喘發(fā)作可能影響活動和睡眠每個月夜喘>2次FEV1或PEF大于預(yù)計值80%FEV或PEF晝夜變異率20%~30%哮喘分級治療和急救處置第13頁III級

中度連續(xù)天天都有喘息癥狀哮喘發(fā)作可能影響活動和睡眠每七天夜喘>1次天天均需吸入短效2激動劑來緩解癥狀FEV1或PEF占預(yù)計值60%~80%FEV1或PEF晝夜變異率>30%哮喘分級治療和急救處置第14頁IV級

重度連續(xù)天天都有喘息癥狀哮喘癥狀經(jīng)常加重經(jīng)常有夜喘癥狀FEV1或PEF小于預(yù)計值60%FEV1或PEF晝夜變異率>30%哮喘分級治療和急救處置第15頁支氣管哮喘治療目標(biāo)急性期(強(qiáng)化治療)盡快完全緩解肺功效最正確狀態(tài)防止近期內(nèi)復(fù)發(fā)建立長久治療計劃非急性發(fā)作期(維持)完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇防止肺功效下降活動能力正常防止藥品不良反應(yīng)預(yù)防哮喘猝死（長久穩(wěn)定最正確肺功效狀態(tài)）哮喘分級治療和急救處置第16頁全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA速效吸入型2受體激動劑口服2受體激動劑抗膽堿能藥品甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長期有效2激動劑口服長期有效2激動劑抗白三烯藥品甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘藥品治療快速緩解用藥長久控制用藥哮喘分級治療和急救處置第17頁哮喘分級階梯治療方案1間歇發(fā)作哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,普通無須每日預(yù)防用藥2輕度連續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長久每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素3中度連續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長久每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素和LABA4重度連續(xù)哮喘：除了按需給予速效2受體激動劑吸入外,需要長久每日吸入中~高劑量糖皮質(zhì)激素和LABA,必要時還可加用白三烯調(diào)整劑和(或)緩釋茶堿"哮喘分級治療和急救處置第18頁哮喘分級治療慣用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與交換關(guān)系

低劑量(ug)中劑量(ug)高劑量(ug)二丙酸倍200~500500~1000>1000氯米松布地奈德200~400400~800>800丙酸氟替卡松100~250250~500>500哮喘分級治療和急救處置第19頁糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑劑型(1)氣霧劑:壓力型定量手控氣霧劑(pMDI)(2)干粉吸入劑:（都保、準(zhǔn)納器）包含二丙酸倍氯米松碟劑!布地奈德都保!丙酸氟替卡松碟劑等。(3)溶液：經(jīng)過射流裝置霧化吸入平喘藥品或激素溶液。哮喘分級治療和急救處置第20頁哮喘慣用藥品甲強(qiáng)龍40mg美桌樂4mg輔舒酮（氟替卡松）125ug/噴60噴/支舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特羅50ug）/粒普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/噴普米克.令舒（布地奈得）1mg/支必可酮（二丙酸倍氯米松）50/250ug/噴萬托林（沙丁氨醇）100ug/噴、5mg/ml（20ml/支），過去名：喘樂寧、舒喘寧（2mg/片）愛喘樂（異丙托品）20ug/噴、2ml/支（0.5mg）可必特2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+異丙托品0.5mg）、氣霧劑：沙丁氨醇120ug+異丙托品20ug/噴氨茶鹼0.25/支、0.1/片舒弗美0.1/片阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、撲耳敏2mg、氨茶鹼25mg）：強(qiáng)力安喘通。哮喘分級治療和急救處置第21頁氧氣霧化NS2.5ml+可必特2.5mlNS2ml+萬托林1ml+愛喘樂2mlNS2.5ml+萬托林0.5ml+愛喘樂2mlNS4ml+普米克.令舒1ml哮喘分級治療和急救處置第22頁急性哮喘發(fā)作治療1.皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)松龍琥珀氫化可松地塞米松2.茶堿：氨茶堿、喘定3.?2受體激動劑沙丁胺醇、叔丁喘寧、非諾特羅4.抗膽堿能藥品：溴化異丙托品哮喘分級治療和急救處置第23頁（無必要使用全身激素）哮喘分級治療和急救處置第24頁哮喘分級治療和急救處置第25頁哮喘分級治療和急救處置第26頁哮喘急性發(fā)作期分度診療標(biāo)準(zhǔn)(中國)哮喘分級治療和急救處置第27頁哮喘連續(xù)狀態(tài)定義哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥品和茶堿類藥品仍不見緩解,病情進(jìn)行性加重,稱為哮喘連續(xù)狀態(tài)(statusasthmatics),又稱哮喘嚴(yán)重發(fā)作。峰流速值(PEFR)及第一秒用力呼氣流量(FEV1)測定有利于在支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用前后對比,如重復(fù)給予B2支氣管擴(kuò)張劑后PEFR或FEV1仍<40%預(yù)計值,意味患者已處于哮喘連續(xù)狀態(tài)。因?yàn)橄B續(xù)狀態(tài)時支氣管呈嚴(yán)重阻塞,是一個威脅生命嚴(yán)重狀態(tài)，一旦確定診療,應(yīng)主動進(jìn)行治療。哮喘分級治療和急救處置第28頁哮喘連續(xù)狀態(tài)危險原因1激素依賴慢性哮喘;2既往在ICU搶救過或?qū)掖巫≡海?既往有過機(jī)械通氣;4既往48小時重復(fù)去過急診室;5突然開始嚴(yán)重呼吸困難,治療效果甚差者;6在嚴(yán)重發(fā)作時病人、家眷及醫(yī)生均認(rèn)識不足,不按醫(yī)囑服藥者;7含有心理社會學(xué)問題如精神抑郁、家庭不和睦出現(xiàn)危機(jī)時；8否定本身癥狀嚴(yán)重性及腦水腫低氧驚厥。哮喘分級治療和急救處置第29頁哮喘連續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)奇脈:正常人呼吸時,脈波大小多無改變,或只有輕度改變(低于10mmHg),如脈波在呼氣終了時變強(qiáng),吸氣時變?nèi)?差異顯著增加,則稱為奇脈,如差異20mmHg,多見有嚴(yán)重肺氣腫,氣道阻塞,這是判斷嚴(yán)重哮喘一個可靠指標(biāo)(除非病人有心包收縮及填塞情況);還可有低血壓!心動過速!呼吸增快!青紫!氣短!昏睡!激動!三凹征!氣體交換差,嚴(yán)重呼吸困難!呼吸音減低。哮喘分級治療和急救處置第30頁搶救中心成人急性重度哮喘指征

(美國)癥狀/既往史 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息 行走100英尺以上困難 呼吸急促引發(fā)說話不連續(xù) 暈厥或幾乎暈厥體檢結(jié)果 奇脈(12mmHg) 使用輔助呼吸肌 出汗，無法仰臥 心率>120次/分 呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEFR基礎(chǔ)值<30-50%預(yù)計值或個人最正確值(由臨床判斷)治療完成后PEFR仍無法提升10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣

PaCO2

40mmHg哮喘分級治療和急救處置第31頁2受體激動劑分類依據(jù)2受體激動劑平喘作用起效速度和維持時間,將其分為4類:1速效2長期有效類:以福莫特羅為代表;2慢效2長期有效類:以沙美特羅為代表;3速效2短效類:以舒喘寧和叔丁喘寧氣霧劑為代表;4慢效2短效類:以口服舒喘寧和叔丁喘寧為代表"哮喘分級治療和急救處置第32頁全身激素應(yīng)用指征：重癥哮喘或連續(xù)狀態(tài)大劑量沖擊近期內(nèi)曾用激素再復(fù)發(fā)慢性重復(fù)發(fā)作，其它藥已足量（重度慢性重復(fù)發(fā)作）喘息發(fā)作，其它藥品應(yīng)用受限脆性哮喘，季節(jié)性哮喘？5-7天應(yīng)激狀態(tài)（預(yù)防腎上腺功效不全）2-3天幫助診療7-14天開始治療時增強(qiáng)療效，加速緩解近期癥狀加重5-7天口服，qd哮喘分級治療和急救處置第33頁氨茶堿應(yīng)用靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,遲緩靜脈射(注射速度不宜超出0.25mg#kg-1#min-1)或靜脈滴注,適合用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥品患者"負(fù)荷劑量為4~6mg/kg,維持劑量為0.6~0.8mg#kg-1#h-1"因?yàn)椴鑹A治療窗窄,以及茶堿代謝存在較大個體差異,可引發(fā)心律失常!血壓下降!甚至死亡,在有條件情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度,及時調(diào)整濃度和滴速"茶堿有效安全血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L。哮喘分級治療和急救處置第34頁糖皮質(zhì)激素治療-怎樣選擇選擇糖皮質(zhì)激素種類和劑型,考慮原因:起效,達(dá)峰時間藥品半衰期,維持時間醫(yī)療費(fèi)用哮喘分級治療和急救處置第35頁三種慣用激素藥代、藥理學(xué)比較

等效相當(dāng)受體滯鈉血清藥理半HPA藥品劑量抗炎親和作用半衰期衰期抑制時（mg)作用力（分）（小時）間（天）氫化可松201.01002+908~121.25~1.5甲強(qiáng)龍45.01190018012~361.25~2.50地塞米松0.7525710020036~722.75

哮喘分級治療和急救處置第36頁甲潑尼龍治療支氣管哮喘特點(diǎn)達(dá)峰快，5分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效快速，1小時即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱HPA抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功效無顯著影響快速緩解支氣管痙攣，提升通氣能力顯著降低哮喘復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費(fèi)用

哮喘分級治療和急救處置第37頁甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療哮喘推薦劑量輕度哮喘美卓樂片劑32mg/天使用5－7天中度哮喘甲強(qiáng)龍靜脈使用40－120mg,癥狀改進(jìn)后改口服32mg/d用5－7天。(Chinaclinical