公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院宋文質(zhì)(100083)

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公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第1頁公共衛(wèi)生者社會角色1、政府及衛(wèi)生行政部門參謀者；2、國家衛(wèi)生政策忠實執(zhí)行者；3、公共衛(wèi)生辦法認真實施者；4、社會公共衛(wèi)生優(yōu)異組織者；5、健康教育與動員群眾社會工作者。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第2頁一、引子：各種公共衛(wèi)生事件發(fā)生及怎樣預(yù)防控制—分清性質(zhì)年遼寧海城豆奶中毒事件---技術(shù)問題，非人為有意；年安徽阜陽“大豆娃娃奶粉”/“空殼奶粉

”事件---全人為有意；008年“三聚氰胺奶粉”事件---人為有意今年79禽流感----自然事故。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第3頁為何要分有意與非有意---事件處理與預(yù)防控制策略有區(qū)分。問題：1、以前，相關(guān)部門官員、技術(shù)人員等知道“三聚氰胺”可虛假提升食品蛋白含量否？2、為何全國幾十萬專業(yè)人員不如幾個農(nóng)民？3、當?shù)匦l(wèi)生、質(zhì)檢、工商、藥監(jiān)等人員就沒聽說有加三聚氰胺事。4、可向奶粉中加，那可否向別食品中加入。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第4頁結(jié)論百姓：沒有敢吃東西了！個人(我)：1、我們?nèi)狈γ舾行院皖A(yù)見性；2、“科學(xué)犯罪”隨時隨地可見。近日有網(wǎng)傳說為中科院創(chuàng)造，但辟謠了。3、對掌握“科學(xué)”犯罪行為必須以嚴歷法治伎倆來治理。4、我們生活在一個復(fù)雜社會環(huán)境中，復(fù)雜社會需要各種法律來規(guī)范之。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第5頁第一節(jié)我國公共衛(wèi)生發(fā)展史一.解放前我國公共衛(wèi)生情況

1840年雅片戰(zhàn)爭之后三座大山壓迫與剝削，另外三座大山折磨-----貧窮、落后、疾病。人民生活極端貧困，衣不裹體、食不裹腹、營養(yǎng)不良。教育落后、科學(xué)技術(shù)落后、醫(yī)療衛(wèi)生落后，公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第6頁1.傳染病、地方病、寄生蟲病肆虐，普通疾病也無醫(yī)無藥。鼠疫-------20世紀上半頁鼠疫最少上百萬人死亡，1931—1949年有就記載四次流行，40余之萬人患病，死亡17萬余人；霍亂---沿海地域年年流行，無法統(tǒng)計。傷寒、付傷寒-----年發(fā)病約百萬人、死亡50萬人；結(jié)核病------年死亡近百萬人；天花-----年年發(fā)生，據(jù)湖南、云南局部地域統(tǒng)計，解放前出生人口中13.6％和50％患過天花；公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第7頁瘧疾----遍布大半中國，每年發(fā)病最少3000萬人，高發(fā)區(qū)人口患病達90％；血吸蟲病----流行長江流域及南方各省，解放初統(tǒng)計患者約1200萬人；絲蟲病-----南方、北方各省都有發(fā)病，預(yù)計每年也最少3000萬人；鉤蟲病-----遍布大半中國，年發(fā)病約1.1億人；公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第8頁黑熱病------在淮河以北各省都有發(fā)病，患者50萬人以上，且病死率達4％以上；營養(yǎng)不良、佝僂病-----普遍存在于廣大農(nóng)村和城市貧民兒童之中；孕產(chǎn)婦死亡率-----達15％，每年死亡約27—30萬人；嬰兒死亡率----高達千分之二百，每年死亡約360萬人；全人口死亡率------所以高達達千分之三十，所以人均期望壽命只有35歲。飲水安全衛(wèi)生-----職業(yè)安全衛(wèi)生-----食品安全衛(wèi)生----公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第9頁2、舊中國政府作為：清政府和國民黨政府為預(yù)防傳染病傳入也采取了一些衛(wèi)生辦法，如：

1910年在山海關(guān)、哈爾濱、牛莊、安東設(shè)防疫醫(yī)院、檢疫所，在哈爾濱設(shè)置東北防疫處，1912年還設(shè)置了廣東衛(wèi)生處。

1919年北洋政府在內(nèi)務(wù)部設(shè)置中央防疫局，1926年在上海成立了真正由中國人自己管理衛(wèi)生科。

1928年國民政將中央防疫局遷往南京，1934年又在蘭州設(shè)西北防疫處。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第10頁1932年國民政府開始建立中央衛(wèi)生試驗中心，內(nèi)設(shè)防疫檢驗、化學(xué)藥品、寄生蟲、環(huán)境衛(wèi)生、婦嬰衛(wèi)生、衛(wèi)生教育等九個學(xué)系。至1937年為預(yù)防傳染病傳輸流行又在漢口、宜昌、重慶設(shè)檢疫所，第二年還組成暫時醫(yī)療防疫隊，并在云、貴、川交通要道設(shè)檢疫所。如此同時，在北京、青島等大城市還建有私立結(jié)核病醫(yī)院。在解放前半個多世紀盡管也有一批公共衛(wèi)生有識之士為之奮斗，但因清朝腐敗、軍閥混戰(zhàn)、日寇入侵、國民黨內(nèi)戰(zhàn)，致使我國衛(wèi)生事業(yè)，包含公共衛(wèi)生事業(yè)落后西方國家一個多世紀。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第11頁二、新中國五十年公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展1、確定預(yù)防為主衛(wèi)生工作方針。

1949年10月中央軍委召開全國衛(wèi)生行政會議上首次提出“預(yù)防在先、預(yù)防第一”衛(wèi)生方針。同年11月1日中央人民政府衛(wèi)生部成立，同時制訂了預(yù)防為主“衛(wèi)生部工作方針與任務(wù)草案”。

1950年8月中央衛(wèi)生部與中央軍委衛(wèi)生部召開了第一屈全國衛(wèi)生工作會議，會上基本確定了衛(wèi)生工作方針主要內(nèi)容。

1952年12月，第二屈全國衛(wèi)生工作會議上正式確定了“預(yù)防為主、面向工農(nóng)兵、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”四大衛(wèi)生工作方針。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第12頁2、加強公共衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)1949年成立衛(wèi)生部就設(shè)有公共衛(wèi)生局，1953年改稱衛(wèi)生防疫局，直至1994年改稱疾病控制司，并與地方病司(辦)及1988年建立衛(wèi)生監(jiān)督司共同主管全國公共衛(wèi)生工作。為預(yù)防控制地方病，早在1956年衛(wèi)生部還設(shè)置了血吸蟲辦公室。

60年代中期，中共中央還在沈陽設(shè)置“北方地病辦”，在上海設(shè)置“南方地病辦”。為適應(yīng)工業(yè)發(fā)展，80年代衛(wèi)生部還設(shè)置了工業(yè)衛(wèi)生局，省、地(市)衛(wèi)生局都設(shè)有衛(wèi)生防疫處，縣(區(qū))衛(wèi)生局則設(shè)衛(wèi)生科。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第13頁傳染病防治尤其政府組織—--全國愛國衛(wèi)生運動委員會-------反細菌戰(zhàn)而設(shè)置，其前身是在1952年3月14日由政務(wù)院成立“中央衛(wèi)生防疫委員會”，周恩來總理任主任委員，各相關(guān)部委主要責任人為委員，其辦公室設(shè)在衛(wèi)生部。同時地方各級政府也都成立愛委會。其職責主要為動員社會、動員群眾，廣泛參加各種公共衛(wèi)生活動。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第14頁3.建立衛(wèi)生防疫專業(yè)組織體系(1)針對重點傳染病，設(shè)置專門防治機構(gòu)鼠防所：1947年東北解放區(qū)成立防疫委員會，并組成19個主要防控鼠疫防疫工作隊。1950年開始在張家口、長春市設(shè)鼠防所，之后又在內(nèi)蒙古、云南、福建設(shè)鼠防所；黑熱病防治所：1950年先在河南、山東，之后陜、甘、冀等地設(shè)置專門防治所。山東防治所在以后還改為華東地域防治所；防瘧所：1949年最早是在華東、中南、西南地域設(shè)防瘧隊，在疫情嚴重市、縣則設(shè)置專門防治所；公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第15頁血防所：1949至1950年在南方各省流行區(qū)，省、地、縣都設(shè)專門所，至1957年專業(yè)人員達1.6萬人；結(jié)防所：1955年衛(wèi)生部在京設(shè)中央結(jié)核病防治所，后交北京市。80年代初衛(wèi)生部又在北京、上海設(shè)研究中心和分中心，同時全國各地都設(shè)有專門結(jié)核病防治機構(gòu)，至1982年達510個，病床27220張，專業(yè)人員23648人；麻風病所：50年代在流行區(qū)都設(shè)有省級麻風病研究所，在區(qū)縣則設(shè)防治所，至1985年仍有麻風病醫(yī)院59個，站所727個。如此同時，各大中城市皆設(shè)專門傳染病醫(yī)院，或在綜合醫(yī)院設(shè)傳染病專門科室或?qū)^(qū)，至1990年專門傳染病醫(yī)院136所、床12.18萬張、職員2.3萬余人。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第16頁(2)建立綜合性公共衛(wèi)生專業(yè)組織體系----衛(wèi)生防疫站1949年原中長鐵路就開始設(shè)置衛(wèi)生防疫站，1952年東北地域己有147個1953年政務(wù)院決定在全國省、地、縣都設(shè)置衛(wèi)生防疫站，同時鐵路、交通、大中型企業(yè)也相繼設(shè)置，至年計有3741個，衛(wèi)生防疫巳人員22萬余人。60年代開始重視農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市地段醫(yī)院防保組(科)建立，至80年代未，己有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組44832個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站2251個；城市醫(yī)院防保組5810多個；同時7.34萬個村(屯)中有6.41萬個設(shè)有衛(wèi)生室，各大中型企業(yè)所設(shè)有基層衛(wèi)生所(室)則負擔著工礦企業(yè)基層衛(wèi)生保健工作。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第17頁(3)適應(yīng)工業(yè)發(fā)展形勢，建立專門職業(yè)病防治院(所)五十年代后期，天津、北京、上海、沈陽等工業(yè)城市相繼成立省級職業(yè)病防治院(所)；之后工業(yè)部門、大型企業(yè)及工礦企業(yè)較多省或地市也相繼成立，如鐵道部、冶金部、煤炭部、化工部、五機部、石油部、鞍鋼、包鋼、武鋼、上?；ぞ帧⒈本┗ぞ值?。至90年代中期計有各級各類職業(yè)病防治院(所)110個。加上其它傳染病、地方病、寄生蟲病各種專門防治院(所)計有1839個公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第18頁(4)建立專門公共衛(wèi)生研究機構(gòu)1950年衛(wèi)生部在北京設(shè)置中央衛(wèi)生試驗研究院，內(nèi)設(shè)營養(yǎng)、衛(wèi)生工程、微生物等學(xué)系，1954年又增設(shè)勞動衛(wèi)生研究所。1953年衛(wèi)生部在北京組建流行病研究所(即小湯山流研所)，同時在南京設(shè)置蟲媒病華東研究分院，該院1957年與海南瘧疾研究所合并遷至上海。1960年衛(wèi)生部在京又設(shè)置病毒所、寄生蟲病所、工業(yè)衛(wèi)生試驗研究所，至1982年上述各所從醫(yī)學(xué)科學(xué)院分離，組成中國預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心，1986年又改稱中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院。年經(jīng)重組改稱“中國疾病預(yù)防控制中心”(簡稱“中國CDC”)。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第19頁三、新中國公共衛(wèi)生工作成就

1.各種傳染病、地方病得到有效預(yù)防與控制。50年代初幾個主要傳染病發(fā)病率達3000/10萬以上，-----預(yù)計，非常不完整數(shù)字。至1955年己下降至/10萬左右。60年代伴隨統(tǒng)計病種增加，仍靠近2500/10萬，至70年代統(tǒng)計病種深入增加，其發(fā)病率一度到達7000/10萬左右，至80年代初下降至2100/10萬，至1985年下降至872/10萬，90年代初則己下降到靠近300，1995年后一直為為200/10萬左右。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第20頁鼠疫，霍亂無大流行；黑熱病從1951年至1958年共治療63萬人，現(xiàn)己基本毀滅；回歸熱在1950年四川、貴州都有大量發(fā)病(分別有6萬、2萬)，隨滅虱而得以控制；流行性出血熱在1950--1986年共71萬人發(fā)病，死亡3萬余人，1990--1995年仍有24.5萬人發(fā)病，死亡4.400余，之后因采取疫苗接種現(xiàn)己得到有效控制；麻風病在解放前患者約50萬，上世紀90年代中期多數(shù)縣市患病率己降至0.001％以下；瘧疾在解放前每年約3000萬人發(fā)病，至90年代初每年仍約有7萬人發(fā)病，當前僅限于云南、廣西、海南局部地域零星發(fā)病。其它常見麻疹、白喉、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核、乙腦、腦脊髓膜炎、破傷風等傳染病經(jīng)過計劃免伎倆也得到有效控制。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第21頁1960年全國范圍內(nèi)毀滅了天花，而在1995年又向WHO宣告毀滅了小兒麻痹癥。地方?。嚎松讲∩婕?5省市331縣區(qū)8300多萬人口，至80年代中期已得到有效控制，無急性突然死亡病例發(fā)生；大骨節(jié)病分布于14省市302縣，受害人口3500萬，70年代現(xiàn)癥病人還有180萬余人，90年代中期后也基本控制。地方性甲狀腺腫除上海外，病區(qū)有1550個縣，80年代初約3500萬患者，現(xiàn)無經(jīng)典病人；地方性氟中毒涉及991個縣、2.6億人口，80年代中期查出氟斑牙4000萬人、氟骨癥170萬人，后經(jīng)改水、改灶也得到有效控制。地方性砷中毒也涉及10省區(qū)270萬人口，當初查出患者8700余人，經(jīng)改水、改灶后也得以有效控制。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第22頁2、勞動衛(wèi)生與職業(yè)病防治成就1951年2月26日政務(wù)院公布了“中華人民共和國勞動保險條例”。1954年5月召開了第一次全國工業(yè)衛(wèi)生工作會議，1956年5月25日周總理還親自簽發(fā)“工廠安全衛(wèi)生規(guī)程”。中央相關(guān)部委、總工會與衛(wèi)生部配合親密，自五十年代共同頒發(fā)了許多指導(dǎo)性文件，公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第23頁如:1985年12部委(辦)共同頒發(fā)“關(guān)于深入加強工業(yè)衛(wèi)生管理工作意見”通知1987年衛(wèi)生部與農(nóng)業(yè)部共同頒發(fā)“鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)勞動衛(wèi)生管理方法”等。在九十年代之前共同頒發(fā)相關(guān)規(guī)范性文件近30部，衛(wèi)生部、勞動部、其它工業(yè)部也都各自頒發(fā)了許多相關(guān)規(guī)范性文件。經(jīng)努力，工礦企業(yè)作業(yè)埸所衛(wèi)生合格率己達70％以上，每年上報職業(yè)病仍有15000余例極少見到五、六十年代哪種嚴重職業(yè)病病例?，F(xiàn)已統(tǒng)計60余萬塵肺病病例(己死亡20萬)也主要是五、六十年代發(fā)病老病例。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第24頁3、食品衛(wèi)生：解放前我國食品衛(wèi)生處于無人管理狀態(tài)。1953年衛(wèi)生部首先頒發(fā)了《潔凈飲料食物管理暫行方法》，1957年國務(wù)院還轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《食品衛(wèi)生管理試行條例》。1959年和1960年衛(wèi)生部又頒布了《肉品衛(wèi)生檢驗試行規(guī)程》和《食用合成染料管理方法》，1965年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、商業(yè)部《食品衛(wèi)生管理試行條例》，1967年衛(wèi)生部、化工部、商業(yè)部又聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于試行八種食品用化工產(chǎn)品標準和檢驗方法》公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第25頁1974年衛(wèi)生部組織召開會議，針對食品中微生物、化學(xué)品及農(nóng)藥污染等，對糧、油、肉、蛋、菜等食品衛(wèi)生問題先后制訂了14項54個衛(wèi)生標準及12個管理方法。1974年國務(wù)院批轉(zhuǎn)國家計委《關(guān)于預(yù)防食品污染問題匯報》，并同意組成由衛(wèi)生部牽頭、多部門參加全國食品衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組，同時成立衛(wèi)生部食品衛(wèi)生檢驗所。1978年國務(wù)院同意全國食品衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組召開“全國食品衛(wèi)生工作會議”，轉(zhuǎn)發(fā)會議匯報和預(yù)防食品污染規(guī)劃關(guān)鍵點，1979年國務(wù)院頒布了《中華人民共和國食品衛(wèi)生管理條例》，衛(wèi)生部和國家工商局還頒布了《農(nóng)村集市貿(mào)易食品衛(wèi)生管理試行方法》。1980年衛(wèi)生、糧食、外貿(mào)等六部門聯(lián)合頒發(fā)《進口食品衛(wèi)生管理試行方法》，此時食品衛(wèi)生標準己有18項75個，管理方法22個。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第26頁1982年11月19日全國人大常委會同意經(jīng)過了《中華人民共和國食品衛(wèi)生法(試行)》，并于1983年7月1日開始實施。同時衛(wèi)生部也加緊各類食品衛(wèi)生標準和管理方法制訂，至1985年食品衛(wèi)生標準已達280個。1990年12月全國食品衛(wèi)生工作會議在京召開，會議認真總結(jié)落實執(zhí)行食品衛(wèi)生法情況，此時衛(wèi)生部又頒布了糖、油等15個食品衛(wèi)生管理方法。食品衛(wèi)生走向法制化管理，至九十年代初食品衛(wèi)生合格率己從八十年代60％上升到80％，年己到達90.13％。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第27頁4、環(huán)境衛(wèi)生與飲水衛(wèi)生解放初環(huán)境衛(wèi)生重點是疏通溝渠河道、去除垃圾污物、恢復(fù)公共衛(wèi)生設(shè)施、清掃環(huán)境、推廣消毒飲水、考究衛(wèi)生、移風易俗，開展愛國衛(wèi)生運動，反對細菌戰(zhàn)。1956年工業(yè)企業(yè)設(shè)計暫行衛(wèi)生標準頒布后，大城市逐步對污染企業(yè)進行調(diào)整、規(guī)劃、搬遷，衛(wèi)生部門參加城市規(guī)劃發(fā)展計劃制訂。1957年國務(wù)院又發(fā)出《關(guān)于注意處理工礦企業(yè)排出有毒廢水、廢氣問題通知》，衛(wèi)生部門組織高校、衛(wèi)生防疫機構(gòu)先后對大冶鋼廠、首鋼、撫順鋁廠、上海燎原化工廠、宜昌磷肥廠、遼源化工廠等多個企業(yè)污染和對周圍居民健康影響進行調(diào)查。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第28頁六十年代中期，鄂、蘇、川及重慶、南京衛(wèi)生防疫站還對長江上、中、下游水質(zhì)污染進行調(diào)查與監(jiān)測，積累大量數(shù)據(jù)資料。

1971年衛(wèi)生部發(fā)出“關(guān)于開展工業(yè)三廢對水源、大氣污染調(diào)查通知”。同年，國務(wù)院成立了環(huán)境保護領(lǐng)導(dǎo)小組，1973年在周總理提倡下召開了第一次全國環(huán)境保護會議，衛(wèi)生部依據(jù)會議精神將對單個企業(yè)污染調(diào)查改為對整個城市大氣污染及對江河湖海水質(zhì)污染情況進行全方面調(diào)查。至八十年代初調(diào)查城市達100余個，同時對長江、黃河、珠江、松花江、渤海、黃海水質(zhì)污染也進行了調(diào)查與監(jiān)測，也都取得大量數(shù)據(jù)資料。1992年依據(jù)國務(wù)院“三定方案”，大環(huán)境監(jiān)測職責移交國家環(huán)境保護局，衛(wèi)生部門只作健康影響調(diào)查研究。環(huán)境衛(wèi)生與飲水衛(wèi)生直接相關(guān)。1956年首先頒發(fā)了《飲水衛(wèi)生標準》，至五十年代未，多數(shù)城市自來水普及率己達80％以上，京、津、滬靠近100％。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第29頁至1984年底全國自來水廠735個，日供水3.5萬噸，供水管道6.3萬公里；單位自供水達6.6萬噸。在農(nóng)村，自五十年代一直由衛(wèi)生部門指導(dǎo)飲水消毒、改大口井、手壓泵井、井口加蓋等改水辦法。1981年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了全國愛委會關(guān)于飲水和環(huán)境衛(wèi)生十年活動匯報，并用世行貸款項目逐步改進農(nóng)村飲水，至八十年代中期己有3億農(nóng)村人口受益。至年農(nóng)村安全飲用水普及率到達農(nóng)村人口55.2％。飲水衛(wèi)生合格率不停提升，為預(yù)防控制腸道傳染病奠定了基礎(chǔ)。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第30頁第二節(jié)公共衛(wèi)生起源、定義與內(nèi)涵：“非典”、“空殼”奶粉、“豆奶中毒”等引發(fā)對公共衛(wèi)生關(guān)注。但什么是公共衛(wèi)生、什么是公共衛(wèi)生體系。1.公共衛(wèi)生起源與演變

(1)第一次衛(wèi)生革命背景：十八世紀未至十九世紀上半葉西方工業(yè)革命時代-------農(nóng)村人口不停向城鎮(zhèn)集中，工業(yè)化、城市化、人口聚集、工業(yè)污染、生活垃圾污染、勞動環(huán)境條件惡劣，各種傳染病與職業(yè)病處處傳輸流行或發(fā)生。對此醫(yī)學(xué)家、社會事業(yè)家對工廠和城市環(huán)境進行調(diào)查，逐步形成衛(wèi)生學(xué)或公共衛(wèi)生概念。并呼吁和促使政府對相關(guān)問題給予重視，最終在英國于1833年制訂了“工廠法”、美國馬薩諸塞州也于1877年制訂了“工廠檢驗法”、日本則也在1897年制訂了“工廠法”。----“啊！野麥嶺”電影。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第31頁伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展，其它各種環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防治法案在不一樣國家也都相繼頒布實施。至上世紀五、六十年代，因為科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)發(fā)展，在西方國家各種主要公共衛(wèi)生問題基本得以處理，尤其免疫學(xué)發(fā)展和疫苗使用，使傳染病得到有效預(yù)防與控制。在醫(yī)學(xué)歷史上將這一漫長一個多世紀，被西方學(xué)者作為“第一次衛(wèi)生革命”，其經(jīng)驗是“衛(wèi)生立法與改造環(huán)境”。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第32頁(2)第二次衛(wèi)生革命背景：從上世紀六、七十年代開始，西方國家人口老齡化、生活水平極大提升，非傳染性疾病成為危害公眾健康主要問題，所以將慢性病防治列入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，并提出以“健康教育與健康促進”為目標社會衛(wèi)生策略，普及自我保健知識、樹立健康信念、改變不健康個人生活行為，從政府、社會、小區(qū)、家庭、個人等多方面采取辦法，預(yù)防控制慢性病危害。此醫(yī)學(xué)界稱為“第二次衛(wèi)生革命”，仍在進行之中。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第33頁(3)我國當前公共衛(wèi)生特點我國“第一次衛(wèi)生革命”是建國后真正開始，僅半個世紀基本完成了西方國家一個半世紀任務(wù)。八十年代之后，因為計劃生育政策實施、生活水平快速提升和人口老齡化，疾病譜也發(fā)生改變，又使我國快速進入“第二次衛(wèi)生革命”歷史時期。然而因為我國地域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，所以我國公共衛(wèi)生面臨是“第一次衛(wèi)生革命”和“第二次衛(wèi)生革命”雙重負擔。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第34頁2、公共衛(wèi)生定義各種提法，含義大致相同。上世紀20年代Winslow定義是：公共衛(wèi)生是一項經(jīng)過有組織小區(qū)活動來預(yù)防疾病、延長壽命、促進健康，并能發(fā)揮更大潛能科學(xué)和藝術(shù)。該定義在1952年被WHO所采納。1988年西方國家更認同Acheson定義：公共衛(wèi)生是一門科學(xué)和藝術(shù)，是經(jīng)過社會有組織努力來預(yù)防疾病、延長壽命和促進健康。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第35頁1995年JohnLast定義：公共衛(wèi)生是科學(xué)、技術(shù)與理念綜合，是經(jīng)過集體或社會活動來保護健康、促進健康和恢復(fù)健康，并隨技術(shù)和社會價值改變其活動內(nèi)容與形式也在發(fā)生改變，但最終目標是降低疾病、早死和殘疾。該定義突出特點是指出不一樣歷史階段公共衛(wèi)生內(nèi)容(問題)與活動形式(辦法)在不停改變，即“第一次衛(wèi)生革命”與“第二次衛(wèi)生革命”在形式、內(nèi)容、目標有所區(qū)分，即使在同一時期不一樣階段也可能有區(qū)分，但其目標和目標都相同，即預(yù)防疾病、保護與促進健康。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第36頁3、我國公共衛(wèi)生定義或含義：我國醫(yī)學(xué)界對公共衛(wèi)生沒有給予明確定義。上世紀九十年代前普通僅指衛(wèi)生防疫，即：五大衛(wèi)生----勞動衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生(含飲水衛(wèi)生、后又加有化裝品衛(wèi)生)、放射衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生及傳染病、地方病、寄生蟲病防治(即疫病預(yù)防)。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第37頁八十年代后期將婦幼保健(婦幼衛(wèi)生)納入公共衛(wèi)生范圍。伴隨我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、人口老齡化、生活水平提升、社會擔心與個人行為改變，慢性非傳染性疾病發(fā)病率及死亡率在不停上升，疾病譜發(fā)生重大改變。為此在九十年代開始引進國外慢性非傳染病防治理念，并將慢病防治也列入公共衛(wèi)生范圍。近兩年也有些人將交通事故，甚至將基本醫(yī)療、社會保障等問題也納入公共衛(wèi)生范圍，這顯然是一個錯誤了解，輕易干擾公共衛(wèi)生大方向。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第38頁4、公共衛(wèi)生內(nèi)涵“公共衛(wèi)生”有兩層含義：“公共衛(wèi)生問題”與“公共衛(wèi)生工作”---一直作為應(yīng)用型碩士面試考題。所謂“公共”是指包括社會方方面面，且與社會公眾人人相關(guān)，即人們在生活、勞開工作、學(xué)習、休閑娛樂過程中，隨時隨地都能碰到、接觸到或暴露；所謂“衛(wèi)生”是指保護健康、降低疾病，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有“養(yǎng)生”之意。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第39頁(1)“公共衛(wèi)生問題”：指在人類社會活動和生活、生產(chǎn)活動中客觀存在、能影響人類健康或能引發(fā)疾病各種原因---生物性、化學(xué)性和物理性。seey其起源有：自然存在或產(chǎn)生(如地方病、傳染病、寄生蟲病病因)，更多原因是因為人行為或活動造成，在這類原因中當然包含人們不良生活行為或習慣。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第40頁(2)“公共衛(wèi)生工作”:是指在國家法律法規(guī)和方針政策指導(dǎo)下，由政府組織相關(guān)部門和專業(yè)機構(gòu)，對影響健康原因所進行調(diào)查、研究、分析，并同時經(jīng)過動員社會、小區(qū)、單位、家庭及個人對影響健康其致病原因采取對應(yīng)干預(yù)辦法。其關(guān)鍵內(nèi)容是以衛(wèi)生部門為主導(dǎo)，組織相關(guān)衛(wèi)生資源對影響健康或引發(fā)疾病原因所進行識別、監(jiān)測、評價與干預(yù)活動。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第41頁A、“識別”----指對“未知事物”和“未來事物”認知，也包含對己知原因再認識，如對SARS病毒研究、分析等。未知---指己客觀存在，只是不知道；未來---指現(xiàn)在不存在，未來可能出現(xiàn)。主要指生物界和宇宙原因。B、“監(jiān)測”----指對己知原因有沒有、改變動態(tài)所進行測定、檢驗與分析，即主要對各種環(huán)境原因監(jiān)測與分析；同時也包含對健康與疾病發(fā)生改變情況所進行調(diào)查與分析，即疾病監(jiān)測。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第42頁C、“評價或評定”----指對客觀存在危險原因存有沒有、多少、危險程度及對人們是否產(chǎn)生危害、危害范圍及危害程度所進行分析和判斷，并做出預(yù)測和預(yù)報，進而為制訂相關(guān)政策和采取干預(yù)辦法提供科學(xué)依據(jù)，如當前對艾滋病危害形勢評定。D、“干預(yù)”----指針對客觀存在危害原因，由政府、公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)為主、并動員全社會采取各種詳細預(yù)防控制措活動。包含：衛(wèi)生立法與執(zhí)法、醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)辦法、健康教育與改變生活行為等。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第43頁認識公共衛(wèi)生伎倆或辦法意義1、樹立正確協(xié)調(diào)、管理公共衛(wèi)生指導(dǎo)思想；2、建立科學(xué)公共衛(wèi)生體系理論基礎(chǔ)；3、全方面了解與應(yīng)用疾病預(yù)防控伎倆內(nèi)容與方法；4、正確指導(dǎo)公共衛(wèi)生改革科學(xué)思緒。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第44頁衛(wèi)生立法與執(zhí)法主要目標是規(guī)范企業(yè)或用人單位組織行為，對五大衛(wèi)生含有干預(yù)效果；醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)辦法，即環(huán)境監(jiān)測與疾病監(jiān)測、疾病救治(尤其傳染離病監(jiān)測與救治)、重點人群保護(如免疫注射與計劃免疫)等醫(yī)學(xué)技術(shù)性辦法，主要對傳染病、地方病、寄生蟲病防治可發(fā)揮更大效能；對慢性病，醫(yī)學(xué)辦法有一定作用，主要依靠健康教育與健康促進辦法，改變個人行為。.

三個方面相輔相當、相互有聯(lián)絡(luò)和相互配合。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第45頁衛(wèi)生法制與監(jiān)督管理健康教育與健康促進健康行為形成醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)辦法健康促進AE衛(wèi)生行政協(xié)調(diào)B預(yù)防控制慢性病改變?nèi)藗兩盍晳T主要目標主要目標提升各種衛(wèi)生水平規(guī)范相對企業(yè)行為以醫(yī)學(xué)伎倆發(fā)覺、分析、評價自然致病原因預(yù)防、診治傳染病、地方病、寄生蟲病主要目標衛(wèi)生立法衛(wèi)生司法衛(wèi)生執(zhí)法健康知識傳授健康信念樹立環(huán)境監(jiān)測疾病監(jiān)測疾病預(yù)防與救治圖一疾病控制三大支柱及其相互關(guān)系公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第46頁重新要識認問題----醫(yī)院在傳統(tǒng)病防治工作中地位與作用地位----指法律地位；作用----指專業(yè)技術(shù)上作用“非典”、“手足口病”等是誰先發(fā)覺和匯報？人---人傳輸傳染病有多少？預(yù)防控制傳染病三個步驟是什么？公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第47頁(2)影響健康原因分類與學(xué)科發(fā)展先天原因---遺傳原因：遺傳流行病學(xué)

---胚胎環(huán)境因毒：母嬰保健學(xué)、婦女勞動衛(wèi)生、營養(yǎng)學(xué)后天原因

---自然環(huán)境：原生態(tài)環(huán)境---

—地理地質(zhì)：地方病學(xué)

---氣候天氣

---生物原因：微生物學(xué)、寄生蟲病學(xué)、傳染病學(xué)

----宇宙原因---紫外線、太陽黑子爆炸？？？公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第48頁----次生態(tài)環(huán)境：生態(tài)環(huán)境保護破壞、大氣污染、水質(zhì)污染、土壤污染：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、食品衛(wèi)生學(xué)。

《以上除流行病學(xué)及方法，尚產(chǎn)生衛(wèi)生檢驗學(xué)》社會原因---政治、經(jīng)濟、文化、職業(yè)、婚姻、家庭、習慣、行為、性格、心理、宗教、信仰：職業(yè)衛(wèi)生、社會醫(yī)學(xué)、健康教育學(xué)。

---醫(yī)療衛(wèi)生保健環(huán)境—政策、條件、保障、：衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生法?！兑陨铣鐣t(yī)學(xué)，還派生社會學(xué)調(diào)查與評價方法學(xué)》公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第49頁第三節(jié)當前面臨公共衛(wèi)生問題

1.工業(yè)化、環(huán)境污染與公共衛(wèi)生工業(yè)化引發(fā)環(huán)境污染對健康影響是當前主要公共衛(wèi)生問題之一，也是西方國家走過道路。工業(yè)“三廢”污染大氣、水體、土壤，直接或經(jīng)過食物鏈間接影響人類健康，2.作業(yè)環(huán)境污染與職業(yè)?。何覈I(yè)生產(chǎn)中高新技術(shù)產(chǎn)品含量低，多為原材料生產(chǎn)或粗加工，所以對大環(huán)境和作業(yè)環(huán)境污染都很嚴重。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第50頁3、城市化、人口遷移與共公共衛(wèi)生工業(yè)化帶來城市化和人口遷移----生活垃圾、污水、糞便、燃煤燃氣。汽車尾氣，。受影響最多是進城農(nóng)民工-----惡劣環(huán)境，缺乏公共衛(wèi)生設(shè)施，從事著最臟、最苦、最累、有毒有害工作或勞動，然而他們卻得不到必要公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障。同時也把不衛(wèi)生習慣帶到城市，使城市環(huán)境保護衛(wèi)生愈加惡劣和難以管理。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第51頁4、人口老齡化、慢性病與公共衛(wèi)生人口老化、生活水平提升、營養(yǎng)不平衡、缺乏運動、不良生活習慣等是慢性病主要原因。年我國65歲以上人口占全人口7.7％；65歲以上患病率為51.8％，人均患2--3種疾病，為全人群4.04倍，且內(nèi)有49％者失能，殘疾率25.2％。我國高血壓患病率上世紀50年代為5.11％，70年代上升為7.73％，90年代達13.6％，當前18歲以上者患病率達18.8％，計約1.6億人，且冠心病、糖尿病也伴隨上升。腫瘤患病率也在不停升高，每年惡性、良性腫瘤各有110萬人，因腫瘤死亡154萬人。據(jù)統(tǒng)計，人一生80％醫(yī)療費幾乎都是在60歲以上時消費；高額醫(yī)療費用已成為家庭、社會主要經(jīng)濟負擔。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第52頁5、傳染病依然是公共衛(wèi)生重點衛(wèi)生“十一、五”規(guī)劃也提出結(jié)核?。含F(xiàn)患者500(450)萬人，內(nèi)含有傳染性150(200)萬。每年新發(fā)150萬，內(nèi)傳染性65萬。每年因結(jié)核病死亡13萬人，且患者75％以上為15至54歲勞動力人口，多發(fā)生在貧窮農(nóng)村和進城務(wù)工農(nóng)民。同時結(jié)核又是塵肺病、艾滋病并發(fā)癥，其防治難度更大；公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第53頁病毒性肝炎：全人口乙肝澳抗陽性率10.34％，患者1200萬，每年死亡30萬；丙肝感染率3.2％，現(xiàn)有4000萬感染者，兩類肝炎患者計約萬。肝炎患者預(yù)后是部分人發(fā)生肝硬化，其中又有部分人發(fā)生肝癌。肝炎為終生疾病，據(jù)有些人測算每年直接經(jīng)濟損失約500億，而用于治療、保健等費用達1000億。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第54頁鼠疫、霍亂、乙腦、腦脊膜炎、登革熱、出血熱、布病、炭疽病、瘧疾仍有發(fā)生，其發(fā)病率仍計約10/10萬；消化道傳染病，如：痢疾(36.92/10萬)、傷寒與副傷寒(3.66/10)在農(nóng)村飲水衛(wèi)生條件不能有更大改進情況下，其發(fā)病率難以下降；梅毒(6.87/10萬)、淋病(16.72/10萬)等在五十年代毀滅或基本毀滅傳染病，自八十年代死灰復(fù)燃，且在今后相當長時間內(nèi)難以控制。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第55頁“非典”、人感染高致病性禽流感艾滋病-----當前13.5萬感染者，預(yù)計80萬(現(xiàn)糾正為60多萬)，如不采取有效辦法，到年將會到達千萬，目標是控制在150萬。其它：幽門螺旋桿菌、各種其它出血熱、猴痘、金普拉迪病毒病等，也時刻威脅著人類健康。近20年新發(fā)傳染?。翰《拘?4種，細菌性5種、寄生蟲4種、其它5種；空氣傳輸傳染病：病毒性14種，細菌性9種、寄生蟲2種、其它1種；公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第56頁6、地方病---需投資更大疾病地氟?。海喊?108縣(市)、5.45億人口，現(xiàn)氟斑牙近2200萬人、氟骨癥136萬人；克山?。喊?26縣(市)、近1.3億人，現(xiàn)病人4.03萬人；大骨節(jié)?。喊?54縣(市)、1.02億人口，現(xiàn)患人79.52萬人；碘缺乏?。喊?812縣(市)、1.24億人口，現(xiàn)患病人61.08萬人。地方性砷中毒：主要在內(nèi)蒙古地域及南方省砷礦開采地域；血吸蟲?。耗戏?2省(市)434縣(區(qū))流行，包括人口6532萬人，現(xiàn)患病84.3萬人。地方病更需配合才能有效控制。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第57頁7、食品衛(wèi)生食品衛(wèi)生與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、生產(chǎn)經(jīng)營者行為、群眾認識水平、思想觀念、生活風俗習慣相關(guān)。食物中毒仍時常發(fā)-----年匯報食物中毒2305起，中毒42876人，死亡255人。多發(fā)生在集體食堂、餐飲單位及家庭。食品衛(wèi)生與飲水衛(wèi)生更多問題不是引發(fā)急性中毒，而是影響健康或引發(fā)慢性生理、生化改變，甚至引發(fā)癌癥，如過量攝入各種食品添加劑、防腐劑、色素等都能增加其危險性。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第58頁8、營養(yǎng)衛(wèi)生與慢性病營養(yǎng)過剩、缺乏運動、社會擔心、不良生活行為與習慣及遺傳原因是慢性病主要原因。城市及發(fā)達地域營養(yǎng)過剩，肥胖己成為高血壓冠心病基礎(chǔ)，落后地域農(nóng)村又同時存在營養(yǎng)不良者，尤其孕婦與兒童。9、其它公共衛(wèi)生，如高氟、高砷、高堿地域和有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)污染地域農(nóng)村飲水衛(wèi)生、高層建筑二次供水污染及涉飲用水產(chǎn)品衛(wèi)生等都存在許多問題；另外，伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展、生活水平提升，公共場所衛(wèi)生、住宅裝衛(wèi)及化裝品衛(wèi)生也越來顯得主要。10、婦幼保健與衛(wèi)生公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第59頁第四節(jié)政府公共衛(wèi)生責任

(一)政府公共衛(wèi)生管理職能定位---管制、服務(wù)、扶持、維護。政府公共衛(wèi)生職責是在我國憲法第21條要求：國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)……舉行各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性衛(wèi)生活動，保護人民健康。中央政府和各級地方人民政府是落實執(zhí)行憲法和法律主體，在公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，政府詳細職能按照公共管理要求應(yīng)包含公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第60頁1、管制功效-按照各種法律法規(guī)對相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位進行衛(wèi)生許可及進行日常監(jiān)督檢驗，并對不符合國家衛(wèi)生標準和要求違法者給予行政處處罰。大環(huán)境衛(wèi)生，則由環(huán)境保護部門按照環(huán)境保護法律法規(guī)，對環(huán)境污染及可能對居民健康造危害污染事故進行監(jiān)督檢驗，并對違法者給予行政處罰。同時衛(wèi)生行政部門還對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病防治工作進行監(jiān)督檢驗，并對違法單位和個人給予行政處罰與行政處罰。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第61頁2、維護功效：經(jīng)過購置公共衛(wèi)生服務(wù)分配給社會公眾，以到達維護社會公眾身心健康。尤其對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，經(jīng)過采取各種辦法消除和影響、及時救治患者生命，保護公眾生命與健康，維護社會穩(wěn)定。

3.服務(wù)功效：提供公共衛(wèi)生設(shè)施，如建和完善垃圾處理、自來水、傳染病防治機構(gòu)、職病防治機構(gòu)、環(huán)境監(jiān)測機構(gòu)、計劃免疫機構(gòu)等事業(yè)單位，并經(jīng)過政府購置公共衛(wèi)生服務(wù)、提供給社會需要群體提供各種公共服務(wù)“產(chǎn)品”以保護公眾身心健康。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第62頁4、扶助功效：政府舉行公共衛(wèi)生機構(gòu)財政全額拔款，同時對其有償服務(wù)收入還免去稅收；政府對一些傳染病，如目結(jié)核病、艾滋病、非典、禽流感等無償診治(無醫(yī)保者)。兒童計劃免疫無償與部分無償，農(nóng)村合作醫(yī)療財政補助。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第63頁(二)公共衛(wèi)生立法對政府要求各種衛(wèi)生立法，都要求了政府和政府衛(wèi)生行政部門及其它部門責任。1《傳染病防治法》中對政府職責要求最多、最詳細。2《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》要求各級人民政府都應(yīng)組織對突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行研究，應(yīng)制訂各種應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)有現(xiàn)場調(diào)查、醫(yī)療救護、監(jiān)督監(jiān)測、衛(wèi)生防護、設(shè)備、設(shè)施、藥品、器械貯備和資金確保，應(yīng)對全民進行健康教育，事件發(fā)生時應(yīng)組成指揮部統(tǒng)一指揮。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第64頁3、在《職業(yè)病防治法》要求各級人民政府應(yīng)制訂職業(yè)病防治規(guī)劃，并納入社會經(jīng)濟發(fā)展計劃和組織實施。還尤其強調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)認真執(zhí)行本法，支持衛(wèi)生行政部門推行本法要求職責。4、《食品安全法》要求各級政府應(yīng)勉勵支持改進食品加工工藝，促進提升食品衛(wèi)生質(zhì)量。強調(diào)政府食品生產(chǎn)經(jīng)營主管部門應(yīng)加強食品衛(wèi)生管理；5.《母嬰保健法》要求各級人民政領(lǐng)導(dǎo)母嬰保健工作，并將婦幼衛(wèi)生保健工作納入社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃；6.《獻血法》要求各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)獻血工作，統(tǒng)一規(guī)劃并負責組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同作好獻血工作。公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系專家講座第65頁(三)政府公共衛(wèi)生職責詳細辦法---必要投資公共衛(wèi)生財政預(yù)算在國家衛(wèi)生事業(yè)費中只約占10％左右，

至1965年衛(wèi)生事業(yè)費占文教衛(wèi)生事業(yè)費占國家財政支出--------1.0--1.5％；---------12--15％，

1965年至1985年每年約占--------2.0--3.0％----------18--20％。但19