小兒內科19個病種臨床路徑

-z.矮小癥臨床路徑〔2010年版〕一、矮小癥臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為矮小癥〔舊稱侏儒癥〕〔ICD－10︰E34.3〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?兒科學?〔王衛(wèi)平主編，高等教育，2004版〕、?中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組矮身材兒童診治指南?〔中華兒科雜志，2008年，46:428－430〕、??〔主編，，2007年〕、?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕、?小兒內分泌學?〔顏純、王慕逖主編，人民衛(wèi)生，2006年〕。身高處于同種族、同年齡、同性別正常安康兒童生長曲線第3百分位數(shù)以下，或低于兩個標準差者〔身高標準參照2005年九省/市兒童體格發(fā)育調查數(shù)據(jù)研究制定的中國2-18歲兒童身高、體重標準差〕。〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?兒科學?〔王衛(wèi)平主編，高等教育，2004版〕、?中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組矮身材兒童診治指南?〔中華兒科雜志，2008年，46:428-430〕、??〔主編，，2007年〕等。2.甲狀腺素功能減低癥：甲狀腺素替代療法。3.先天性卵巢發(fā)育不全癥：一般骨齡12歲前生長激素替代治療，12歲后聯(lián)合或單獨雌、孕激素治療。4.聯(lián)合垂體激素缺乏癥：相應缺乏激素替代治療。5.其他：對因、對癥治療。6.輔助治療：運動、營養(yǎng)治療?！菜摹硺藴首≡喝铡?天?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10︰E34.3矮小癥〔舊稱侏儒癥〕疾病編碼。2.沒有明確的矮小病因。3.到達住院標準：符合矮小癥診斷標準，并經(jīng)內分泌?？苹騼簝瓤婆R床醫(yī)師判斷需要住院檢查治療。4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦匙≡浩陂g檢查工程。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕甲狀腺功能〔T3、T4、TSH、FT3、FT4〕、乙肝兩對半；〔3〕肝腎功能、血脂、電解質、血糖；〔4〕骨齡、垂體MRI〔疑心腫瘤時需強化〕；〔5〕生長激素激發(fā)試驗〔包括精氨酸激發(fā)試驗、胰島素激發(fā)試驗、可樂定激發(fā)試驗、左旋多巴，必選2項，其中前兩項必選一項〕。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：〔1〕皮質醇、促腎上腺激素釋放激素、胰島素樣生長因子1〔IGF1〕、胰島素樣生長因子結合蛋白3〔IGFBP3〕；〔2〕骨密度；〔3〕25羥維生素D3；〔4〕頭顱、胸部、脊柱、骨盆、四肢長骨*光攝片；〔5〕血氣分析；〔6〕性激素：黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睪酮、催乳素、絨毛膜促性腺激素；〔7〕戈那瑞林激發(fā)試驗；〔8〕絨毛膜促性腺激素試驗；〔9〕染色體核型分析；〔10〕IGF-1生成試驗。〔七〕治療方案與藥物選擇。1.診斷生長激素缺乏癥者給予生長激素治療：生長激素粉劑或水劑，國內常用劑量是，睡前皮下注射。2.對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇?！?〕診斷甲狀腺功能減低者給予甲狀腺激素替代治療：一般選用優(yōu)甲樂，劑量根據(jù)缺乏的程度而異，從小劑量開場，需晨空腹口服給藥，開場用藥后2－4周復查激素水平并調整劑量?！?〕診〔3〕其他：根據(jù)相應檢查結果處理?！舶恕吵鲈簶藴?。1.患者完善相關檢查以及病因評估。2.生長激素激發(fā)試驗過程順利，無不良反響。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和〔或〕合并癥?！簿拧匙儺惣霸蚍治?。檢查發(fā)現(xiàn)存在較嚴重的內科系統(tǒng)性疾病如腎功能不全、先天性心臟病等，需進展積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情、導致住院時間延長，增加住院費用的原因等，并按相應路徑或指南進展救治，退出本路徑。二、矮小癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為矮小癥〔ICD-10：E34.3〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤3天時間住院第1天住院第2天住院第3天〔出院日〕主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房與病情評估□初步確定治療方案□開化驗單、完成實驗室初步檢查□向患者家屬初步交代病情□上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□進展生長激素激發(fā)試驗□根據(jù)相應的檢查結果調整檢查方案□激發(fā)試驗過程中不良反響監(jiān)測與治療□完成其他輔助檢查有激發(fā)試驗不良反響發(fā)生患者□每1-2個小時測血壓、血糖□建立靜脈通道□吸氧、重癥監(jiān)護〔必要時〕□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成生長激素激發(fā)試驗□激發(fā)試驗過程中不良反響監(jiān)測與治療□上級醫(yī)師查房同意其出院□完成出院小結重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒內科疾病護理常規(guī)□二級護理□普通飲食□安康宣教臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、血脂、電解質、血氣分析□T3、T4、TSH、FT3、FT4、乙肝兩對半□皮質醇、ACTH、IGF-1、IGFBP-3□骨齡、垂體MRI/CT平掃□骨密度□激發(fā)試驗方案□視病情增加檢查工程長期醫(yī)囑：□兒內科疾病護理常規(guī)□二級護理□普通飲食出院醫(yī)囑：□出院帶藥□安康宣教：營養(yǎng)和運動□出院宣教：向患兒家屬交代出院考前須知，如門診隨訪工程，間隔時間，觀察工程等主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□矮小癥住院檢查流程教育□執(zhí)行醫(yī)囑□觀察病情并及時向醫(yī)師匯報□發(fā)生不良反響病人的特殊處理□執(zhí)行醫(yī)囑□觀察病情并及時向醫(yī)師匯報□發(fā)生不良反響病人的特殊處理□指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名病毒性心肌炎臨床路徑〔2010年版〕一、病毒性心肌炎臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為病毒性心肌炎〔ICD-10：I40.001\I41.1*〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?病毒性心肌炎診斷標準〔修訂草案〕?〔中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組，中華兒科雜志編輯委員會1999年9月，**〕。1.臨床診斷依據(jù)：〔1〕心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

〔2〕心臟擴大〔3〕心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)〔Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5〕的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓〔新生兒除外〕及異常Q波?！?〕CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。

2.病原學診斷依據(jù)：〔1〕確診指標：在患兒心內膜、心肌、心包〔活檢、病理〕或心包穿刺液中，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。

①別離到病毒。

②用病毒核酸探針查到病毒核酸。

③特異性病毒抗體陽性。

〔2〕參考依據(jù)：有以下之一者結合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。

①自患兒糞便、咽拭子或血液中別離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。

②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。

③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

3.確診依據(jù)：〔1〕具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1–3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷的患者。

〔2〕同時具備病原學確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。

〔3〕凡不具備確診依據(jù)，應當給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

〔4〕應當除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病、代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。

4.分期：〔1〕急性期：新發(fā)病，病癥及檢查存在明顯陽性發(fā)現(xiàn)且多變，一般病程在半年以內。

〔2〕遷延期：臨床病癥反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。

〔3〕慢性期：進展性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。

〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕。1.應強調臥床休息，減輕心臟負擔，心臟情況好轉后再逐漸增加活動量。2.鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理。3.藥物治療，促進心肌病變的恢復和改善心臟功能。4.對癥支持治療?！菜摹硺藴首≡喝諡?4–21天?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I40.001\I41.1*病毒性心肌炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦橙朐汉蟮?-2天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕C反響蛋白〔CRP〕、ASO、紅細胞沉降率；〔3〕肝腎功能、血電解質；〔4〕心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測；〔5〕病毒IgM檢測：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；〔6〕心電圖、胸部*線、超聲心動圖檢查、Holter動態(tài)心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：血氣分析等?！财摺持委煼桨概c藥物選擇。1.抗感染治療。2.抗氧化劑：大劑量維生素C靜脈注射。3.供給能量藥物。4.抗心律失常藥物。5.改善心功能藥物：強心劑、利尿劑、血管擴*劑?！舶恕潮仨殢筒榈臋z查工程。1.血常規(guī)、CK–MB和心肌肌鈣蛋白；2.心電圖、超聲心動圖、Holter動態(tài)心電圖。〔九〕出院標準。1.臨床病癥好轉。2.心律失常控制。3.心功能不全恢復。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和〔或〕合并癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.存在使心肌炎進一步加重的其他疾病，2.患兒入院時已發(fā)生心源性休克、嚴重心律失常者，需積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情、導致住院時間延長，增加住院費用的原因，必要時轉入重癥監(jiān)護病房等。二、病毒性心肌炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為病毒性心肌炎〔ICD-10：I40.001\I41.1*〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14–21天時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告知□如患兒病情重，應及時請示上級醫(yī)師重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心內科護理常規(guī)□飲食：限液限鈉□病重者予心電、血壓監(jiān)護，吸氧□抗感染藥物治療□大劑量維生素C靜脈注射□營養(yǎng)心肌藥物□抗心律失常藥物□改善心功能藥物臨時醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)□血CRP、血沉、肝腎功能、電解質、血CK-MB、肌鈣蛋白□血氣分析〔必要時〕□病毒抗體檢測□胸片，心電圖，超聲心動圖□對癥處理主要護理工作□入院宣教□入院護理評估□臥床休息，定時測量體溫、心率□嚴格記錄出入液量病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2–14天住院第14–19天住院第20–21天〔出院日〕主要診療工作□上級醫(yī)師查房□整理送檢工程報告，有異常者應當及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處置□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房□根據(jù)結果調整治療藥物□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結□出院宣教：向患兒家屬交代出院考前須知，如隨訪工程、間隔時間、觀察工程等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心內科護理常規(guī)□飲食□病重者予心電監(jiān)護，吸氧□抗感染藥物□大劑量維生素C靜脈注射□營養(yǎng)心肌治療□抗心律失常藥物□改善心功能藥物臨時醫(yī)囑：□必要時復查血氣分析□必要時復查心電圖、超聲心動圖□對癥處理□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心內科護理常規(guī)□飲食□抗感染藥物□營養(yǎng)心肌治療□抗心律失常藥物□改善心功能藥物臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)□復查CK-MB和肌鈣蛋白□復查心電圖、超聲心動圖、胸片、Holter動態(tài)心電圖□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□每日護理評估□定時測量體溫、心率□嚴格記錄出入液量□護理評估□生活護理□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名川崎病臨床路徑〔2010年版〕一、川崎病臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為川崎病〔ICD-10：M30.3〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?小兒心臟病學〔第三版〕?，〔楊思源主編，人民衛(wèi)生〕、?關于川崎病診斷、治療和長期隨訪的指南?〔Pediatrics2004,第114卷，1708-1733頁〕。1.至少持續(xù)發(fā)熱5天。2.以下主要臨床表現(xiàn)至少存在4項?！?〕雙側球結膜充血，無滲出?！?〕口唇和口腔改變〔口唇枯燥皸裂，楊梅舌，口腔及咽部粘膜彌漫充血〕?！?〕多形性皮疹?！?〕四肢末端改變〔急性期手足硬性水腫，掌趾及指趾端紅斑，亞急性2－3周內手指和足趾甲周脫皮〕?！?〕頸部淋巴結腫大〔直徑>1.5cm〕,常為單側。3.排除具有相似表現(xiàn)的其他疾病。發(fā)熱大于等于5天,上述主要臨床表現(xiàn)至少存在4項即可診斷為川崎病。發(fā)熱大于等于5天,主要臨床表現(xiàn)缺乏4項，但是超聲心動圖或血管造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈異常者，可診斷為川崎病。假設發(fā)熱并有4項或4項以上主要臨床指標，發(fā)病第4天即可診斷。4.實驗室檢查：血沉增快、C反響蛋白〔CRP〕增高、白細胞計數(shù)升高并出現(xiàn)核左移、血小板計數(shù)升高、貧血、血清谷丙轉氨酶輕到中度升高、血漿白蛋白水平降低，無菌性膿尿等。〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?小兒心臟病學〔第三版〕?，〔楊思源主編，人民衛(wèi)生〕、?關于川崎病診斷、治療和長期隨訪的指南?〔Pediatrics2004,第114卷，1708-1733頁〕。治療目標是減輕冠狀動脈和心肌內炎癥反響，抑制血小板聚集防止血栓形成。1.發(fā)病5－9天內給予大劑量IVIG〔2g/kg〕,單次靜滴〔10-12小時〕,輸注后48小時仍持續(xù)發(fā)熱可再次給予。2.阿司匹林〔每天30－50mg/kg〕，熱退后48－72小時減量至單劑3－5mg/kg/d,持續(xù)用至發(fā)病后6－8周，直至無冠狀動脈病變證據(jù)為止。3.皮質類固醇激素使用僅限于應用2次或更多IVIG，仍持續(xù)發(fā)熱的患者?！菜摹硺藴首≡喝諡?4天?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M30.3川崎病疾病2.當患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。〔六〕入院后第1－2天。1.必需的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、C反響蛋白〔CRP〕、紅細胞沉降率〔ESR〕、肝腎功能、凝血三項、心臟超聲檢查、輸血前檢查、心電圖、心肌酶譜。2.根據(jù)患者情況可選擇：外周血涂片、尿培養(yǎng)、胸片、B超、EB病毒抗體等?！财摺尺x擇用藥。1.大劑量IVIG。2.阿司匹林?！舶恕潮仨殢筒榈臋z查工程。血常規(guī)、C反響蛋白〔CRP〕、血沉、肝腎功能、心肌酶譜、凝血三項、心臟超聲?！簿拧吵鲈簶藴?。1.體溫正常。2.血WBC計數(shù)及CRP根本正常。3.皮疹、球結膜充血等急性期病癥根本消失?！彩匙儺惣霸蚍治觥?.大劑量IVIG治療重復使用后仍高熱不退者。2.存在冠狀動脈嚴重病變〔瘤樣擴*甚至血栓形成〕，需要進一步完善相關檢查，對癥處理，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。二、川崎病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為川崎病〔ICD-10：M30.3〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10–14天時間住院第1天住院第2–4天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□患者家屬簽署輸血知情同意書□上級醫(yī)師查房□整理送檢工程報告，有異常者應當及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理□初步確立診斷，予以相應治療□向患者家屬交待病情重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心內科護理常規(guī)□飲食□阿司匹林□二級護理臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、C反響蛋白〔CRP〕、紅細胞沉降率〔ESR〕、肝腎功能、凝血三項、心臟超聲檢查、輸血前檢查、心電圖、心肌酶譜□胸片□靜脈丙種球蛋白2g/kg高熱時降溫處理長期醫(yī)囑：□心內科護理常規(guī)□飲食□二級護理□阿司匹林30-50mg/〔kg·d〕□必要時營養(yǎng)心肌治療〔按需〕□肝功能異常者保肝治療臨時醫(yī)囑：□高熱時降溫處理□隨訪血常規(guī)、CRP主要護理工作□入院護理評估□入院宣教□定時測量體溫□每日護理評估□定時測量體溫病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5–9天〔出院日〕主要診療工作□上級醫(yī)師查房□體溫正常且血常規(guī)，CRP根本正常后阿司匹林予以減量□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結□出院宣教重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□心內科護理常規(guī)□飲食□二級護理□阿司匹林(視病情)□繼續(xù)營養(yǎng)心肌治療〔按需〕□繼續(xù)保肝治療〔按需〕臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)、CRP出院醫(yī)囑：□出院帶藥：阿司匹林□定期門診隨診□監(jiān)測血常規(guī)、血沉，復查心臟超聲主要護理工作□每日護理評估□定時測量體溫□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名傳染性單核細胞增多癥臨床路徑〔2010年版〕一、傳染性單核細胞增多癥臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為傳染性單核細胞增多癥〔ICD-10:B27〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?實用兒科學?〔胡亞美、江載芳主編，人民衛(wèi)生，2002年，第七版〕、??〔主編，出版，2004年，第11版〕。1.臨床病癥，至少3項呈陽性。〔1〕發(fā)熱。〔2〕咽炎、扁桃體炎。〔3〕頸部淋巴結腫大〔1cm以上〕?！?肝臟腫大〔4歲以下2cm以上4歲以上〔5〕脾臟腫大〔可觸及〕?！?〕皮疹。2.血象檢查?！?〕5歲以上白細胞分類淋巴細胞占50％以上或淋巴細胞總數(shù)高于〔2〕異形淋巴細胞達10％以上或總數(shù)高于1.0×109/L。3.EB病毒抗體或EB病毒DNA檢查陽性。〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?實用兒科學?〔胡亞美、江載芳主編，人民衛(wèi)生，2002年，第七版〕、??〔主編，出版，2004年，第11版〕。1.一般治療：2.抗病毒治療：首選更昔洛韋，靜脈滴注，每日1次，療程天，或阿昔洛韋，劑量為，靜脈滴注，每日3次，療程天3.對癥治療：退熱止痛、止咳、保肝等措施?！菜摹硺藴首≡喝諡?4天內?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:B27傳染性單核細胞增多癥疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。〔六〕明確診斷及入院常規(guī)檢查需1-2天〔指工作日〕。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、血涂片、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；〔2〕肝腎功能，EBV–IgM、EBV–IgG、EBV–DNA至少一項；〔3〕腹部B超〔肝脾、腎、腹腔淋巴結〕。2.細胞免疫功能檢查。3.骨髓形態(tài)學檢查?！财摺持委熼_場于診斷第1天?！舶恕吵鲈簶藴?。體溫正常持續(xù)2天以上，血常規(guī)異常淋巴細胞<10%，肝功能根本正?！哺蚊傅陀谡Ｖ?倍〕。〔九〕變異及原因分析。入院治療過程中發(fā)生嚴重并發(fā)癥者〔包括脾破裂、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、嗜血細胞增多綜合征、肝衰竭等〕，則退出路徑/轉入其他相應疾病路徑。二、傳染性單核細胞增多癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為傳染性單核細胞增多癥〔ICD-10:B27〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14天內時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持治療□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書〔必要時〕□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□繼續(xù)對癥支持治療□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其考前須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科護理常規(guī)□二級護理□軟食或普食□視病情通知病重或病?！跗渌t(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血涂片、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血□肝腎功能、EBV-IgM、EBV-IgG、EBV-DNA□腹部B超□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患兒既往根底用藥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□細胞免疫功能檢查〔必要時〕□骨穿□骨髓形態(tài)學□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3–13天出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房□復查血常規(guī)、血涂片□復查肝功能〔入院時肝功能異常者〕□根據(jù)病癥、體檢及實驗室結果，進展鑒別診斷和確定診斷□根據(jù)其他檢查結果進展鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病□開場治療□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進展評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的考前須知，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑〔視情況可第2天起開場治療〕：□更昔洛韋或阿昔洛韋□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)、血涂片□復查肝功能□對癥支持□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)、血涂片□監(jiān)測EBV-IgM、EBV-IgG、EBV-DNA護理工作□觀察患兒病情變化□指導患兒家長辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名癲癇臨床路徑〔2010年版〕一、癲癇臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為癲癇〔ICD–10：G40〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?尼爾森兒科學?〔RichardE.Behrman主編，大學醫(yī)學，2007年，第七版〕、?臨床診療指南-癲癇病分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕。1.病史：臨床至少發(fā)作1次以上。2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱等因素。3.伴隨神經(jīng)心理損害。4.實驗室檢查：腦電圖和〔或〕影像學改變?！踩持委煼桨傅倪x擇。根據(jù)?尼爾森兒科學?〔RichardE.Behrman主編，大學醫(yī)學，2007年，第七版〕、?臨床診療指南-癲癇病分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕。1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經(jīng)外科會診進展相應治療。〔四〕標準住院日為7天?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD–10：G40癲癇疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦橙朐汉蟮?–2天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝腎功能、電解質、血糖、血氨、血乳酸、感染性疾病篩查；〔3〕腦電圖；〔4〕頭顱MRI或CT。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：心電圖、智力測定，有條件者可行相關血藥濃度測定?！财摺持委煼桨概c藥物選擇。1.開場治療的指征：一般在第二次無誘因發(fā)作之后才開場抗癲癇藥物治療。特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開場治療：例如癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.口服抗癲癇藥物治療的根本原則：應當依據(jù)發(fā)作類型選藥。根據(jù)療效和平安性，結合既往用藥情況調整。3.藥物選擇時還需要考慮肝腎功能、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費用等?！舶恕吵鲈簶藴省?.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術指征者轉入神經(jīng)外科承受手術治療。〔九〕變異及原因分析。1.癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。二、癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為癲癇〔ICD-10：G40〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：4–7天時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□初步診斷，初步明確發(fā)作形式□向患者家屬交待病情，與患者家屬溝通，了解其治療目的重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□口服藥物臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質、血糖、血氨、血乳酸、感染性疾病篩查□腦電圖，心電圖，智力測定□頭顱MRI或CT□酌情行血藥濃度測定主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□指導患者家屬相關考前須知□書寫護理病歷□宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2–3天住院第4–7天〔出院日〕主要診療工作□上級醫(yī)師查房，□完成入院檢查□明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征□分析引起癲癇的病因□制訂或調整治療方案，交待常見的藥物不良反響□整理送檢工程報告，有異常者應當及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理□向患者家屬交待病情及其考前須知□三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄□觀察病情變化，評價治療效果□酌情調整藥物□上級醫(yī)師查房，進展評估，同意其出院□完成出院小結、病案首頁等□出院宣教：向患兒家屬交代出院考前須知，如復診時間、隨訪工程、發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護理常規(guī)□二級護理□飲食□口服藥物出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨診主要護理工作□做好平安護理□根據(jù)醫(yī)囑督導服藥，防止自行減藥及停藥□書寫護理記錄□觀察患者病情變化，記錄發(fā)作情況□安康教育：針對具體情況作個體化指導□出院宣教□出院帶藥服用指導□特殊護理指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名1型糖尿病臨床路徑〔2010年版〕一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為1型糖尿病〔不伴急性并發(fā)癥〕〔ICD-10：E10.2–E10.9〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?兒科學?〔王衛(wèi)平主編，高等教育，2004版〕、?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕、?臨床治療指南–內分泌及代謝性疾病分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年〕，?臨床技術操作標準–內分泌及代謝性疾病分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)，2009年〕，?美國糖尿病學會關于糖尿病診斷和分型指南?〔DiabetesCare,2010，33:S75-S81〕1.有糖尿病病癥〔典型病癥包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等〕者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:〔1〕任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)?！?〕空腹〔禁食時間大于8小時〕血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)?！?〕OGTT試驗后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)?！?〕HbA1C≥6.5%〔未經(jīng)NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP認證一般不建議采用)。2.具備1型糖尿病特點?！?〕通常15歲以下起病，起病迅速，病癥明顯，中度至重度的臨床病癥，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等?！?〕空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標記：胰島素自身抗體〔IAA〕、胰島細胞抗體〔ICA〕、谷氨酸脫羧酶抗體〔GAD〕、胰島抗原抗體〔IA-2〕；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：〔1〕免疫介導〔ⅠA型〕；〔2〕特發(fā)性〔ⅠB型〕?！踩持委煼桨傅倪x擇。根據(jù)?臨床治療指南–內分泌及代謝性疾病分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2009年〕、?臨床技術操作標準–內分泌及代謝性疾病分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)，2009年〕、?WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南?〔2007年〕。1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運動療法。4.自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估。5.體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。6.胰島素強化治療?！菜摹硺藴首≡喝諡?0天內?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2–E型糖尿病〔不伴急性并發(fā)癥〕疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。〔六〕住院期間檢查工程。1.必需的檢查工程。〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；〔2〕全天毛細血管血糖譜〔包括三餐前、三餐后2小時、睡前、2AM等〕；〔3〕血氣分析、肝腎功能、電解質、血脂；〔4〕胸片、心電圖、腹部B超〔包括肝脾、胰腺等〕；〔5〕糖化血紅蛋白〔HbA1c〕，胰島β細胞自身抗體〔ICA、GAD、IAA〕，C肽激發(fā)試驗(病情允許時)，空腹胰島素〔未用胰島素前〕及C肽；〔6〕內分泌腺體功能評估〔甲狀腺、垂體〕：甲狀腺功能，抗甲狀腺過氧化物酶抗體，胰島素樣生長因子。2.根據(jù)患者病情可選的檢查工程?！?〕血氣分析，胰島β細胞自身抗體〔IAA、ICA、GAD等〕、行動態(tài)血糖監(jiān)測〔血糖未達標和〔或〕血糖波動較大者〕；〔2〕相關免疫指標〔血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA〕、自身抗體〔抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等〕、內分泌腺體功能評估〔甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體〕；〔3〕并發(fā)癥相關檢查〔新診斷糖尿病和病程超過5年定期復診者〕：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查，慢性并發(fā)癥傾向時超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等?！财摺尺x擇用藥。1.胰島素治療方案選擇。〔1〕三餐前短效〔或速效〕和睡前中效〔或長效或長效類似物〕胰島素方案?！?〕早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案?！?〕早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素〔4〕胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射〔短效或速效〕。2.胰島素治療劑量調整?！?〕初始劑量為0.5–1u/kg/d；全天劑量分配為：早餐前短效占30–40%，中餐前短效占20–30%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。〔2〕緩解后可減少胰島素注射次數(shù)。3.對癥治療?！舶恕吵鲈簶藴?。1.治療方案確定，血糖控制趨于穩(wěn)定。2.患者或其監(jiān)護人得到根本技能培訓并學會胰島素注射、自我血糖監(jiān)測。3.完成相關并發(fā)癥的檢查。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和〔或〕合并癥?！簿拧匙儺惣霸蚍治?。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥〔酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等〕，則按照相應路徑或指南進展救治，退出本路徑。2.反復發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按照相應路徑或指南進展治療。3.假設必須同時服用對血糖或胰島素作用有影響的藥物，或患者對胰島素制劑有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥〔糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足〕，或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為1型糖尿病〔ICD-10：E10.2–E10.9〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：20天內時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單、完成實驗室初步檢查□上級醫(yī)師查房與病情評估□初步確定治療方案□監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測□確定胰島素注射方案，填寫胰島素治療單重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內科護理常規(guī)□二級護理□糖尿病飲食□毛細血糖測定×4次/天或×8次/天〔胰島素泵治療時〕□初步設定屢次胰島素注射或胰島素泵治療的根底劑量及餐前胰島素劑量臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體□血氣分析、肝腎功能、電解質、血脂、蛋白電泳□糖化血紅蛋白、空腹胰島素及C肽，胰島β細胞自身抗體、甲狀腺功能及相關自身抗體□并發(fā)癥相關檢查□胸片、心電圖、腹部B超□動態(tài)血糖監(jiān)測〔必要時〕主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估病情變異記錄□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2–10天住院第10–20天〔出院日〕主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成相關科室會診□復查相關異常檢查□注意病情變化□調整胰島素劑量□上級醫(yī)師查房，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院小結等□向患者交代出院后的考前須知，飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射指導，和復診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄〞中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□同前□調整胰島素劑量□降糖藥〔一般不用〕臨時醫(yī)囑：□C肽激發(fā)試驗□加測凌晨0AM，3AM毛細血管血糖〔必要時〕□發(fā)癥相關檢查□免疫指標、其他自身抗體、內分泌腺功能評估〔必要時〕□并發(fā)癥的相關處理出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診□安康宣教主要護理工作□糖尿病及其并發(fā)癥宣教□胰島素注射方法培訓□血糖監(jiān)測培訓□營養(yǎng)及運動培訓□病情觀察□指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名急性腎小球腎炎臨床路徑〔2010年版〕一、急性腎小球腎炎臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為急性腎小球腎炎〔急性鏈球菌感染后〕〔ICD-10：N00+B95.5〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?諸福棠實用兒科學?〔胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生，2002年，第七版〕、?兒科學?〔王衛(wèi)平，沈曉明主編，人民衛(wèi)生，第七版〕。1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。2.2周內血清補體C3下降。3.伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈O明顯升高?！踩持委煼桨傅倪x擇。根據(jù)?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕、?兒科學?〔人民衛(wèi)生，第七版〕。1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類抗生素治療10–14天，過敏患兒可改用大環(huán)內酯類抗生素治療。2.對癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質及酸堿平衡。3.并發(fā)癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。〔四〕標準住院日為7–12天?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N00+B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦匙≡汉?–7天〔指工作日〕。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);〔2〕補體、ASO；〔3〕肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR;〔4〕24小時尿蛋白定量、尿紅細胞位相;〔5〕腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：〔1〕感染性疾病篩查〔丙肝、HIV、梅毒、中段尿培養(yǎng)等〕、RF、血型；〔2〕ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗體、〔3〕超聲心動圖；〔4〕腎活檢腎組織病理檢查;〔七〕選擇用藥。1.抗菌素：青霉素5-10萬單位/kg/d;2.利尿劑：口服雙氫克尿噻、速尿；靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米1-2mg/kg/d；3.降壓藥：首選血管緊*素轉換酶抑制劑或受體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；4.對癥中藥治療。〔八〕出院標準。1.血壓正常；2.浮腫減輕，肉眼血尿消失；3.腎功能改善?！簿拧匙儺惣霸蚍治?。1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎小球并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.患者能逐漸恢復，但出現(xiàn)治療相關的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎小球腎炎〔ICD-10：N00+B95.5〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7–12天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□及時處理各種臨床危重情況〔如高血壓、嚴重水、電解質、酸堿失衡等〕□初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案□向患方交待病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關科室會診□簽署各種必要的知情同意書□觀察病情變化，及時與患方溝通□對癥支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理，臥床休息□低鹽〔0.5克/天〕飲食□記出入液量臨時醫(yī)囑：□急查腎功能和電解質□血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能免疫指標□24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質、尿肌酐、尿紅細胞位相□超聲、胸片、心電圖□雙腎超聲檢查長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□記出入量□藥物治療臨時醫(yī)囑：□監(jiān)測腎功能、電解質□其他醫(yī)囑：感染相關指標□可選擇超聲心動圖、24小時動態(tài)血壓、雙腎動靜脈彩超主要護理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3–6天住院第7–12天〔出院日〕主要診療工作□繼續(xù)對癥支持治療□必要時腎臟穿刺□必要時使用其他藥物等□必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停頓□腎外合并癥、并發(fā)癥的治療□上級醫(yī)師查房，評估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院□病情穩(wěn)定后可出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的考前須知重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□記出入液量□藥物治療臨時醫(yī)囑：□監(jiān)測電解質、腎功能□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診〔腎臟?？崎T診〕主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：□無，□有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名免疫性血小板減少性紫癜臨床路徑〔2010年版〕一、免疫性血小板減少性紫癜〔一〕適用對象。第一診斷為免疫性血小板減少性紫癜(ITP)〔〕。患者年齡在1個月至16歲之間且為免疫性〔原發(fā)性〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?血液病診斷和療效標準?〔*之南、沈悌主編，科學，2008年，第三版〕、?美國血液學會關于ITP的指南?〔〕、?臨床診療指南–小兒內科分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生，2005年，第一版〕、?國際工作組關于成人和兒童免疫性血小板減少性紫癜名詞學、定義和診療原則?〔〕、?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕。1.病史。2.屢次檢查血常規(guī)〔包括血涂片〕，除血小板計數(shù)減少外，無其他血細胞數(shù)量和形態(tài)的改變。3.除出血表現(xiàn)外，常無淋巴結腫大，約10%的患兒有輕度脾腫大。4.排除引起血小板減少的其他原因〔骨穿等檢查〕。〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕、?美國血液學會關于ITP的指南?〔Blood,1996，88(1):3–40〕、?國際工作組關于成人和兒童免疫性血小板減少性紫癜名詞學、定義和診療原則?〔〕、?臨床診療指南－小兒內科分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕。1.一般治療：禁用阿司匹林等影響血小板功能的藥物，防止外傷，暫時不進展疫苗接種，防止肌肉注射。2糖皮質激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。3.急癥治療：適用于嚴重、廣泛出血；可疑或明確顱內出血；需要緊急手術者?！?〕靜脈輸注丙種球蛋白?！?〕輸注血小板?！菜摹硺藴首≡喝諡?4天內?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合免疫性血小板減少性紫癜疾病編碼，且1月≤年齡<18歲。2.血液檢查指標符合需要住院指征：血小板數(shù)，或伴有廣泛皮膚、粘膜出血，或有臟器出血傾向。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。〔六〕明確診斷及入院常規(guī)檢查需2–3天〔指工作日〕。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)〔包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)〕、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；〔2〕肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫疾病篩查、血小板相關抗體、免疫球蛋白水平測定。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查工程：〔1〕感染相關病原檢查〔如CMV等〕；〔2〕相關影像學檢查；〔3〕抗人球蛋白試驗；〔4〕骨髓形態(tài)學檢查?！财摺持委熼_場于診斷第1天?！舶恕尺x擇用藥。1.糖皮質激素作為首選治療：注意觀察皮質激素的副作用并對癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補鈣等。〔1〕常規(guī)劑量：潑尼松1–4mg/(Kg·d)，分次口服，用藥1–4周后，逐漸減停。〔2〕短療程大劑量給藥：地塞米松0.5–1mg/(Kg·d)，〔最大量﹤40mg〕*4天/療程，14–28天一個療程，共4–6個療程；甲基潑尼松龍15–30mg/(Kg·d)，×3–5天后，減量，21天內減停。2.急癥治療：適用于嚴重、廣泛出血；可疑或明確臟器出血；需要緊急手術者。〔1〕靜脈輸注丙種球蛋白：2g/Kg，分1–5天用。〔2〕輸注血小板。〔九〕出院標準。不輸血小板情況下，血小板>30×109/L，持續(xù)3天以上且無明顯出血?！彩匙儺惣霸蚍治??！?〕經(jīng)治療后，血小板仍持續(xù)低于30×109/L并大于2周，則退出該路徑?！?〕經(jīng)治療，仍出現(xiàn)顱內出血等危及生命的并發(fā)癥，則退出該路徑?！?〕最終診斷為繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜，則退出該路徑。二、免疫性血小板減少性紫癜臨床路徑表單適用對象：第一診斷為免疫性血小板減少性紫癜〔ICD-10：D69.402〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14天內時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持及各項治療□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書〔必要時〕□患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書〔必要時〕重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□血液病護理常規(guī)□一級護理□根據(jù)病情禁食、流質、軟食或普食□視病情通知病重或病?！跗渌t(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)〔包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)〕、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血□肝腎功能、電解質、血沉、凝血功能、血涂片、血型、輸血前檢查、自身免疫疾病篩查、血小板相關抗體檢查、免疫球蛋白水平測定□抗人球蛋白試驗〔必要時〕□胸片、腹部B超、頭顱CT等影像學檢查〔必要時〕□輸靜脈丙種球蛋白或血小板〔有指征且有供給時〕□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3-13天出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成入院各項輔助檢查□繼續(xù)各項治療□完成相關科室會診〔必要時〕□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其考前須知□上級醫(yī)師查房□復查血常規(guī)□觀察血小板變化□根據(jù)體檢、骨髓檢查結果和既往資料，進展鑒別診斷和確定診斷□根據(jù)其他檢查結果進展鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病□開場治療□保護重要臟器功能□注意觀察皮質激素的副作用，并對癥處理□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進展評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的考前須知，如：用藥方法、返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往用藥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)□骨穿及骨髓形態(tài)學〔必要時〕□輸靜脈丙種球蛋白或血小板〔有指征且有供給時〕□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑〔視情況可第二天起開場治療〕：□糖皮質激素□重要臟器保護：抑酸、補鈣等□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)□復查血生化、電解質□輸靜脈丙種球蛋白或血小板〔有指征且有供給時〕□對癥支持□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)主要護理工作□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑〔2010年版〕一、〔一〕適用對象。第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征〔NephriticSyndrome，縮寫為NS，ICD-10:N04〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?諸福棠實用兒科學?〔胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生，2002年，第七版〕。1.眼瞼、顏面及四肢全身水腫，水腫為可凹陷性。2.尿常規(guī)沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2。3.血液生化檢查：血清白蛋白＜30g/L伴或不伴血清膽固醇＞5.72mmol/L。4.排除繼發(fā)性疾病。〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕、?激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)?(中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組，2009年)。1.對癥支持治療：積極控制感染、水腫的治療等。2.首選糖皮質激素治療。3.對于頻復發(fā)/激素依賴〔激素耐藥〕的難治性NS，可聯(lián)合免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺〔CT*〕，環(huán)孢霉素A,霉酚酸酯(MMF)，他克莫司〔FK506〕等。〔四〕標準住院日為7－14天?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:N04原發(fā)性腎病綜合征疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦橙朐汉蟮?－2天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；〔2〕24小時尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；〔3〕肝腎功能、血電解質、血糖、血脂、血漿蛋白；〔4〕免疫球蛋白、補體；〔5〕乙肝；〔6〕PPD試驗；〔7〕腹部B超；〔8〕胸片，心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：丙肝、HIV、抗核抗體、腎活檢、腎組織病理檢查等?！财摺持委熼_場于診斷第1天?！舶恕持委煼桨概c藥物選擇。1.水腫的治療：雙氫克尿塞1mg/kg,每日2－3次，加用安體舒通或呋塞米,每日2－3次。嚴重水腫或血漿白蛋白＜15g/L，可輸注血白蛋白0.5－1g/kg，輔以靜脈輸注呋塞米1－1.5mg/kg。2.糖皮質激素治療：可分以下兩個階段：〔1〕誘導緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg/(m2·d)或2mg/(kg·d)(按身高的標準體重計算)，最大劑量80mg/d，先分次口服，尿蛋白轉陰后改為每晨頓服，療程6周。〔2〕穩(wěn)固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/m2(最大劑量60mg/d)，共6周，然后逐漸減量。3.難治性NS首先建議腎活檢行組織病理檢查，明確病理類型后選擇聯(lián)合免疫抑制劑治療，常用藥物為：〔1〕環(huán)磷酰胺(CT*)劑量：分次口服8周，或靜脈沖擊療法，每2周連用2天，總劑量≤200mg/kg，或每月1次靜注，m2，共6次?！?〕環(huán)孢素A(CsA)劑量：或)，調整劑量使血藥谷濃度維持在，療程1–2年。〔3〕霉酚酸酯(MMF)劑量：或82，分次口服(最大劑量1g，每天2次)，療程12–24個月?！?〕他克莫司(FK506)劑量：)，維持血藥濃度，療程12–24個月?！?〕甲基強的松龍沖擊治療。劑量：，1次/日，3日為一個療程?！簿拧吵鲈簶藴省?.水腫減輕或消退。2.血壓穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。〔十〕變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、電解質紊亂及其他合并癥者，需進展相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。2.假設腎病理檢查顯示為遺傳性或繼發(fā)性NS時，退出此路徑，進入相關路徑。二、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征〔ICD-10:N04〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14—28天時間住院第1天住院第2–7天住院第8–14天〔出院日〕主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持治療□向患者家屬告病重或病危通知，簽署病重或病危通知書〔必要時〕□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□完成必要的相關科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其考前須知□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結□出院宣教：向患兒家屬交代出院考前須知，如隨訪工程、間隔時間、觀察工程等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎病綜合征護理常規(guī)□低鹽飲食□視病情通知病重或病?！跗渌t(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血、尿微量蛋白系列、24小時尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐□肝腎功能、電解質、血糖、血漿蛋白、血脂、免疫球蛋白、補體□乙肝、丙肝、HIV□PPD試驗□胸片、心電圖、腹部B超□自身免疫系統(tǒng)疾病篩查〔有指征時〕□合并感染者積極控制感染長期醫(yī)囑：□腎病綜合征護理常規(guī)□低鹽飲食□利尿劑：按需供給□抗感染治療〔必要時〕□激素治療臨時醫(yī)囑：□患者既往根底用藥□其他醫(yī)囑□根據(jù)患者的疾病表現(xiàn)決定是否腎活檢及相關的檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診□密切隨訪尿常規(guī)主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名自身免疫性溶血性貧血臨床路徑〔2010年版〕一、自身免疫性溶血性貧血臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。1.第一診斷為自身免疫性溶血性貧血2.1月≤年齡<18歲。3.溫抗體型。4.免疫性。〔二〕診斷依據(jù)。根據(jù)?血液病診斷和療效標準?〔*之南、沈悌主編，科學，2008年，第三版〕、?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕、?臨床診療指南–血液病學分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕。1.病史。2.臨床表現(xiàn)：貧血、肝脾腫大、黃疸、血紅蛋白尿。3.血常規(guī):貧血程度不一。外周血涂片可見數(shù)量不等球形紅細胞、幼紅細胞或紅細胞碎片，網(wǎng)織紅細胞增多。4.骨髓檢查呈幼紅細胞增生象，5.再生危象時，血象呈全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞減少,骨髓象呈增生減低。6.抗球蛋白試驗直接試驗陽性,主要為抗IgG和抗補體C3型,偶有抗IgA型；間接試驗可陽性或陰性?！踩持委煼桨傅倪x擇。根據(jù)?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕、?臨床診療指南–血液病學分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕。1.糖皮質激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。2.紅細胞輸注：嚴重貧血或出現(xiàn)缺氧病癥需要輸紅細胞。盡可能使用洗滌紅細胞。3.靜脈輸注丙種球蛋白：對糖皮質激素效果差者?！菜摹硺藴首≡喝諡?4天內?！参濉尺M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10.D59.102自身免疫性溶血性貧血(AIHA)疾病編碼，且1月≤年齡<18歲。2.血液檢查指標符合需要住院指征：血紅蛋白<70g/L，或伴有明顯缺氧病癥，或血紅蛋白下降過快。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需2－3天〔工作日〕。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)〔包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)〕、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；〔2〕抗球蛋白試驗、冷凝集素試驗；〔3〕肝腎功能、電解質、凝血功能、溶血全套、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫疾病篩查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查工程：〔1〕感染相關病原檢查；〔2〕相關影像學檢查；〔3〕骨髓形態(tài)學檢查。〔七〕治療開場于診斷第1天。〔八〕治療方案與藥物選擇。1.糖皮質激素作為首選治療：注意觀察皮質激素的副作用并對癥處理?！?〕常規(guī)劑量：潑尼松1–2mg/Kg/d，分次口服，用藥2–4周后，逐漸減停?！?〕短療程大劑量給藥：甲基潑尼松龍15–30mg/Kg/d，或地塞米松0.5–1.0mg/kg/d，×3–5d后，減量或停藥。2.紅細胞輸注：–3.靜脈輸注丙種球蛋白：0.4g–2.0g/Kg/d×1–5d，激素效果不佳時使用或病情嚴重時合并使用。4.極其嚴重或激素、丙種球蛋白效差的病例可考慮環(huán)孢素或其他免疫抑制劑〔如環(huán)磷酰胺〕治療?！簿拧吵鲈簶藴?。不輸紅細胞情況下，血紅蛋白≥70g/L且無缺氧病癥，并且持續(xù)3天以上。〔十〕變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，血紅蛋白<70g/L并大于2周，退出該路徑。二、適用對象：第一診斷為自身免疫性溶血性貧血〔ICD-10：D59.102〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14天內時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持及各項治療□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書〔必要時〕□患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書〔必要時〕重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□血液病護理常規(guī)□一級護理□飲食□視病情通知病重或病危□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)〔包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)〕、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血□抗人球蛋白試驗、冷凝集素試驗□肝腎功能、電解質、血沉、凝血功能、血涂片、血型、輸血前檢查、自身免疫疾病篩查□病原微生物檢查〔必要時〕□胸片、腹部B超、頭顱CT等影像學檢查〔必要時〕□輸注紅細胞〔有指征且有供給時〕□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3–13天住院第14天〔出院日〕主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成入院各項輔助檢查□繼續(xù)各項治療□完成相關科室會診〔必要時〕□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其考前須知□上級醫(yī)師查房□復查血常規(guī)〔包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)〕□觀察血紅蛋白等變化□根據(jù)體檢、骨髓檢查結果和既往資料，進展鑒別診斷和確定診斷□根據(jù)其他檢查結果進展鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病□開場治療□保護重要臟器功能□注意觀察皮質激素的副作用，并對癥處理□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進展評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的考前須知，如：用藥方法、返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往用藥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)□骨穿及骨髓形態(tài)學〔必要時〕□輸注紅細胞〔有指征且有供給時〕□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑〔視情況可第二天起開場治療〕：□糖皮質激素□重要臟器保護、堿化尿液、疏通微循環(huán)等□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復查血常規(guī)□復查血生化、電解質□輸靜脈丙種球蛋白或紅細胞〔有指征且有供給時〕□對癥支持□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)主要護理工作□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名過敏性紫癜臨床路徑(2010年版)一、過敏性紫癜臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為過敏性紫癜〔ICD-10：D69.004〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南－小兒內科分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕、?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕。1.病史：多見于兒童和青少年,尤其5-10歲兒童；常無明確誘發(fā)因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。2.體征：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對稱性，四肢為主，伸側面為多。可伴關節(jié)、消化道或腎臟病癥。3.實驗室檢查：血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；血小板正?；蛟龈?。免疫球蛋白IgA局部病例可增高，血清補體正常。〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南－小兒內科分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕、?諸福棠實用兒科學〔第七版〕?〔人民衛(wèi)生〕。1.普通型紫癜〔單純皮膚紫癜〕：注意休息及對癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片、維生素C、維生素P等)。2.如合并關節(jié)或腹部病癥：首選糖皮質激素治療。3.如合并腎臟病癥：按過敏性紫癜腎炎治療〔判斷臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作分型治療〕?！菜摹硺藴首≡喝?。普通型3－5天，關節(jié)型或腹型一般7－10天?！参濉尺M入路徑標準。1.－2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?！擦橙朐汉蟮?－2天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；〔2〕C反響蛋白〔CRP〕、血沉；〔3〕肝腎功能、血電解質；〔4〕免疫球蛋白、補體。2.根據(jù)患者病情可選擇：尿微量蛋白系列、抗核抗體、抗中心粒細胞抗體、胸片、B超等?！财摺持委熼_場于診斷第1天?！舶恕持委煼桨概c藥物選擇。1.普通型紫癜〔單純皮膚紫癜〕：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片()(不超過)、維生素C、維生素P等。2.合并關節(jié)或腹部病癥：首選糖皮質激素治療，靜脈使用效果較佳，病癥緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預防糖皮質激素副作用。3.消化道出血者作為急診處理并注意密切觀察病情變化。4.出現(xiàn)尿檢異常等腎臟損傷為過敏性紫癜性腎炎：明確臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作進一步分型治療?！簿拧吵鲈簶藴?。1.皮疹減少或消退。2.無明顯關節(jié)病癥、腹部病癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.皮膚紫癜反復出現(xiàn)，需要積極尋找原因并處理干預。2.患兒入院時發(fā)生嚴重關節(jié)病癥、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和〔或〕腎功能異常需進展積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。二、過敏性紫癜臨床路徑表單適用對象：第一診斷為過敏性紫癜〔ICD-10：D69.004〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3–10天時間住院第1天住院第2–3天住院第4–10天〔出院日〕主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持治療□向患者家屬告病重或病危通知，簽署病重或病危通知書〔必要時〕□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□完成必要的相關科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其考前須知□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結□出院宣教：向患兒家屬交代出院考前須知，如隨訪工程、間隔時間、觀察工程等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□過敏性紫癜護理常規(guī)□根據(jù)病情禁食、軟食或普食□視病情通知病重或病?！跗渌t(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血、尿微量蛋白系列、24小時尿蛋白定量□肝腎功能、電解質、血沉、免疫球蛋白、補體□胸片、心電圖、腹部B超□抗中心粒細胞抗體、自身免疫疾病篩查〔有指征時〕□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□過敏性紫癜護理常規(guī)□根據(jù)病情禁食、軟食或普食□酌情使用胃腸粘膜保護劑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□患者既往根底用藥□其他醫(yī)囑□根據(jù)腎臟受累程度決定是否腎活檢以及相關檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診□密切隨訪尿常規(guī)主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名毛細支氣管炎臨床路徑〔2010年版〕毛細支氣管炎臨床路徑標準住院流程〔一〕適用對象。第一診斷為毛細支氣管炎〔ICD-10：J21〕?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南－小兒內科分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕。本病診斷要點為：發(fā)病年齡小〔<2歲〕，發(fā)病初期即出現(xiàn)明顯喘憋，體檢兩肺聞及喘鳴音及細濕羅音；胸片提示明顯肺氣腫及小片狀陰影。1.病史：多見于2歲以內，尤其以6個月左右嬰兒最為多見。大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。2.病癥：初始出現(xiàn)上呼吸道感染的病癥，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，局部可有高熱、精神不振、食欲減退。2－3天出現(xiàn)下呼吸道病癥，病癥輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作，重者出現(xiàn)發(fā)作性喘憋及紫紺。3.體征：大多數(shù)嬰兒有發(fā)熱，體溫上下不一。喘憋發(fā)作時呼吸加速，呻吟并伴呼氣延長和呼氣性喘憋。胸部檢查可見胸廓飽滿，叩診呈鼓音〔或過清音〕，聽診可聞及哮鳴音。當喘憋緩解時，可有細濕羅音、中濕羅音。局部患兒可有明顯呼吸困難，出現(xiàn)煩燥不安、鼻翼扇動、三凹征及口唇發(fā)紺。4.外周血象：外周血白細胞多偏低或正常，合并細菌感染時多增高。5.胸部*線：表現(xiàn)不均一，大局部病例變現(xiàn)為全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增厚，可出現(xiàn)小點片陰影，小局部病例出現(xiàn)肺不*。6.肺功能：患兒急性期小氣道存在阻塞，在恢復期，小氣道阻塞緩解。7.呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒〔RSV〕最常見，其次為副流感病毒、腺病毒等。8.血氣分析：血氣分析顯示PaO2不同程度下降，PaCO2正?；蛟龈?，pH值與疾病嚴重性相關，病情較重的患兒可有代謝性酸中毒，可發(fā)生I型或II型呼吸衰竭。〔三〕治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南－小兒內科分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕。1.吸氧：喘憋明顯患兒應當給予鼻導管吸氧等方式。2.加強呼吸道護理：增加室內空氣濕度，合理應用霧化吸入，霧化后及時予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。3.喘憋的治療：喘憋較重者，根據(jù)病情吸入支氣管擴*藥物(如沙丁胺醇、博利康尼、溴化異丙托品等)和糖皮質激素。喘憋嚴重者可短期4.抗感染治療：抗病毒藥物可選用利巴韋林〔病毒唑〕、干擾素等；合并細菌感染時，可用相應抗生素〔遵循兒科用藥的方法〕。5.對癥治療：脫水的治療：可給予口服或靜脈補液，如有代謝性酸中毒，可予碳酸氫鈉補堿。心力衰竭、呼吸衰竭按相應危重癥治療，必要時行氣管插管進展機械通氣?！菜摹硺藴首≡喝諡?－10天?！参濉尺M入路徑標準。1.ICD-10：J212.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.不存在以下情況：〔1〕年齡小于3個月；〔2〕胎齡小于34周的早產(chǎn)兒；〔3〕伴有根底疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、先天免疫功能缺陷。〔六〕入院后第1－2天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；〔2〕心肌酶譜及肝腎功能；〔3〕呼吸道病毒檢測；〔4〕呼吸道細菌培養(yǎng)及藥敏；〔5〕血支原體、衣原體檢測；〔6〕胸片檢查；〔7〕心電圖；〔8〕血氣分析檢測。2.必要的告知：〔七〕入院后第3－5天。1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：〔1〕血氣分析檢測；〔2〕肺功能測定；〔3〕心電圖復查；〔4〕血清過敏原檢查；〔5〕超聲心動圖；〔6〕復查血支原體、衣原體；〔7〕支氣管鏡檢查。2.必要的告知：如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時應當及時出毛細支氣管炎臨床路徑?！舶恕吵鲈簶藴?。1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃3肺部體征明顯改善。〔九〕變異及原因分析。毛細支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療10天，仍有反復咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性毛細支氣管炎，應當及時退出毛細支氣管炎臨床路徑。二、毛細支氣管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為毛細支氣管炎〔ICD-10：J21〕患者**：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7–10天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□□上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒內科一級護理常規(guī)□飲食□抗病毒藥物□止咳平喘劑□吸氧□吸痰□壓縮霧化吸入□其他治療臨時醫(yī)囑：□血尿便常規(guī)□胸片□血氣分析□心肌酶譜及肝腎功能□呼吸道病毒檢測、呼吸道細菌培養(yǎng)和藥敏□血支原體、衣原體檢測□其他檢查長期醫(yī)囑：□兒內科一級護理常規(guī)□飲食□抗病毒藥物□止咳平喘劑□吸氧□吸痰□壓縮霧化吸入□其他治療臨時醫(yī)囑：□酌情肺功能檢查□復查血氣分析〔必要時〕□其他檢查長期醫(yī)囑：□兒內科一級護理常規(guī)□飲食□抗病毒藥物□抗生素〔必要時〕□止咳平喘劑□吸氧□吸痰□壓縮霧化吸入□其他治療臨時醫(yī)囑：□胸片拍攝〔必要時〕□血清過敏原檢查〔必要時〕□心電圖〔必要時〕□其他檢查主要護理工作□入院護理評估□入院宣教□叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫□觀察體溫波動□觀察咳嗽和喘息程度□保持呼吸道暢通，及時去除呼吸道分泌物□協(xié)助患兒排痰□觀察體溫波動□保持皮膚清潔、口腔清潔□鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5–9天住院第10天〔出院日〕主要診療工作□觀察患兒病情〔體溫波動、肺部體征〕□分析各項實驗室檢查結果□詳細記錄實驗室檢查結果□根據(jù)病情變化給予進一步處理〔營養(yǎng)心肌、保護肝臟等〕□完成病程錄，詳細記錄醫(yī)囑變動情況〔原因和更改內容〕□上級醫(yī)師查房□進展體格檢查□完成出院小結□向患兒及其家長交代出院后考前須知，如來院復診時間、預防穿插感染等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒內科護理常規(guī)□飲食□抗病毒□止咳平喘劑□吸氧□壓縮霧化吸入□其他治療臨時醫(yī)囑：□復查血尿便常規(guī)〔必要時〕□復查心電圖〔必要時〕□其他檢查長期醫(yī)囑：□兒內科護理常規(guī)□飲食□抗病毒□止咳平喘劑□保護肝臟〔必要時〕□營養(yǎng)心肌〔必要時〕□其他治療臨時醫(yī)囑：□復查肝腎功能、□呼吸道病毒檢測、細菌培養(yǎng)〔必要時〕□其他檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護理工作□觀察體溫