護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)專家講座

護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)河南省衛(wèi)生廳二○一二年二月護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第1頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．1．1院領(lǐng)導(dǎo)推行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作支持，詳細(xì)方法落實(shí)到位。5．1．1．1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理?！荆谩?．有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理組織管理體系，定時(shí)專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考評(píng)。【Ａ】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。5．1．1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！荆谩?．有護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)剪發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并有方法保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況追蹤分析，連續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第2頁(yè)5．1．2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)；.1.31；自.5.12起施行）要求，實(shí)施護(hù)理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。【Ｃ】有建立護(hù)理垂直管理體系工作方案，逐步實(shí)施三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理?！荆隆糠稀癈”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！荆痢糠稀癇”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其它協(xié)調(diào)機(jī)制。5．1．2．2按照《護(hù)士條例》要求，實(shí)施護(hù)理管理工作?！荆谩?．按照《護(hù)士條例》要求，制訂相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況實(shí)施監(jiān)督檢驗(yàn)?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第3頁(yè)5．1．3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病區(qū)（房）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全方面、全程責(zé)任制護(hù)理方法。5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制訂與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定時(shí)自查、分析、整改。3．主管部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)監(jiān)管檢驗(yàn)結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作連續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第4頁(yè)5．1．4實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5．1．4．1實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并推行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2．主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)落實(shí)及護(hù)理質(zhì)量實(shí)施定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改意見及方法?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表示連續(xù)改進(jìn)。5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ｃ】1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2．對(duì)護(hù)理關(guān)鍵制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考評(píng)。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理關(guān)鍵制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)檢驗(yàn)、分析、反饋，有改進(jìn)方法?！荆痢糠稀癇”，并按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善并落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程及護(hù)理關(guān)鍵制度，連續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第5頁(yè)5．1．4．3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，含有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護(hù)理單元有能表示專業(yè)性和適用性專科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握并執(zhí)行本專業(yè)?？谱o(hù)理常規(guī)?！荆隆糠稀癈”，并定時(shí)補(bǔ)充、修改與完善實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)。【Ａ】符合“B”，并1．專科護(hù)理落實(shí)規(guī)范。2．凡開展新項(xiàng)目、新技術(shù)都有對(duì)應(yīng)補(bǔ)充和完善?？谱o(hù)理常規(guī)。5．1．4．4能提供表示適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)護(hù)理制度，修訂部分均恪守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件要求與程序2．修訂后文件，有試行—修改—同意—培訓(xùn)—執(zhí)行程序，并有修訂標(biāo)識(shí)。【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂要求與程序。2．護(hù)理人員知曉并落實(shí)修訂后相關(guān)制度。【Ａ】符合“B”，并對(duì)修訂后制度執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。5．1．4．5定時(shí)開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)，有培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)?！荆谩?．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！镜诌_(dá)“B”級(jí)】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢驗(yàn)和督促?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)培訓(xùn)后效果有追蹤與評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第6頁(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．2．1有護(hù)理人員管理要求、崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5．2．1．1有護(hù)理人員管理要求，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實(shí)際情況護(hù)理人員管理要求、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位人員資質(zhì)與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)要求。2．主管部門定時(shí)對(duì)護(hù)理人員工作進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，包含工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。二、護(hù)理人力資源管理護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第7頁(yè)5．2．1．2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！荆谩?．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核要求與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核要求與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)要求。2．主管部門監(jiān)管到位?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在問題與缺點(diǎn)，有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬相關(guān)制度要求和詳細(xì)執(zhí)行方案，并有執(zhí)行統(tǒng)計(jì)?！荆谩?．有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬相關(guān)制度、要求和詳細(xì)執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．有相關(guān)職能部門（人事處、護(hù)理部）及用人科室共同管理用人機(jī)制。2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用要求?！荆痢糠稀埃隆保⑵赣米o(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第8頁(yè)5．2．1．4有全院護(hù)理人員名冊(cè)、薪酬、享受福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，表示多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬?！荆谩?．有保障護(hù)理人員實(shí)施同工同酬、并享受相同福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）制度。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩保⒙鋵?shí)不一樣用工形式護(hù)理人員同工同酬、享受同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等候遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。5．2．1．5護(hù)理人員能夠取得與其從事護(hù)理工作相適應(yīng)衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！荆谩坑凶o(hù)理人員對(duì)應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)要求?！荆隆糠稀埃谩保⒈Ｕ仙鲜鲋贫群鸵蟮玫铰鋵?shí)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第9頁(yè)5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．按照醫(yī)院規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8人，并表示護(hù)理人員能力與患者危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8人，并表示護(hù)理人員能力與患者危重程度相符標(biāo)準(zhǔn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第10頁(yè)5．2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求，有執(zhí)行方案。【Ｃ】1．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配要求主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有護(hù)理人員貯備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對(duì)貯備護(hù)理人員有培訓(xùn)、考評(píng)?！荆痢糠稀埃隆?，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第11頁(yè)5．2．3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別百分比、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配。5．2．3．1依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別百分比、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配置與醫(yī)院功效、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。（3）重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于3:1。（4）手術(shù)部護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護(hù)理崗位說明書，包含工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘用符合醫(yī)院聘用制度要求?！荆隆糠稀埃谩保?．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！荆痢糠稀埃隆?，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第12頁(yè)5．2．3．2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實(shí)施彈性護(hù)理人力資源調(diào)配人員貯備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案和實(shí)施效果。【Ｂ】符合“Ｃ”，并依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別百分比、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施彈性人力資源調(diào)配。【Ａ】符合“Ｂ”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第13頁(yè)5．2．4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素績(jī)效考評(píng)制度，并將考評(píng)結(jié)果與護(hù)理人員評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性。5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考評(píng)方法并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考評(píng)方案。2．績(jī)效考評(píng)方案制訂充分征求護(hù)理人員意見?！荆隆糠稀埃谩?，并1．績(jī)效考評(píng)方案能夠經(jīng)過各種路徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績(jī)效考評(píng)結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ａ】符合“Ｂ”，并績(jī)效考評(píng)方案能夠表示優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主動(dòng)性。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第14頁(yè)5．2．5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障方法到位，并有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。5．2．5．1實(shí)施護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。【Ｃ】1．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專員負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)專題經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分表示不一樣專業(yè)、不一樣層次護(hù)理人員特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)專題培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆?，并培訓(xùn)制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果顯著。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第15頁(yè)5．2．5．2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院功效及需要，培養(yǎng)臨床所需?？谱o(hù)理人員。2．有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)綱領(lǐng)》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩保?．依據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門同意?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第16頁(yè)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．3．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，實(shí)施護(hù)理方法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量可追溯機(jī)制。5．3．1．1依據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，實(shí)施護(hù)理方法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量可追溯機(jī)制?！荆谩?．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，制訂符合醫(yī)院實(shí)際分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者護(hù)理級(jí)別與病情相符?！荆隆糠稀埃谩保?．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，對(duì)存在問題有改進(jìn)方法。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提出整改提議?！荆痢糠稀埃隆保?duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第17頁(yè)5．3．2依據(jù)《護(hù)士條例》（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)；.1.31；自.5.12起施行）、《護(hù)士守則》（中華護(hù)理學(xué)會(huì).5.12制訂）、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕49號(hào)；.5.22；自.7.1施行）《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕9號(hào)；.1.22）與《慣用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕9號(hào)；.1.22）《河南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“十化”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)〔〕118號(hào)；.6.10），規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第18頁(yè)5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度、方法及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)方法。2．定時(shí)聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和提議，連續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制表示優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方法落實(shí)有效，效果顯著。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第19頁(yè)5．3．3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)施責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”整體護(hù)理，為患者提供適宜護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．依據(jù)“以病人為中心”整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，表示護(hù)理人員工作中責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等原因?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”護(hù)理，能幫助患者及其家眷了解患者病情及護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)，對(duì)存在問題有改進(jìn)方法。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提出整改提議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第20頁(yè)5．3．4有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密觀察患者生命體征和病情改變，護(hù)理方法到位，患者安全方法有效，統(tǒng)計(jì)規(guī)范。5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備技術(shù)能力包含：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)定與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考評(píng)合格。3．有針對(duì)危重患者病情改變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范方法。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)理論與技能?！荆隆糠稀埃谩保?．由具備上述技術(shù)能力護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練考評(píng)評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并依據(jù)考評(píng)評(píng)價(jià)情況連續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第21頁(yè)5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范方法?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、安全護(hù)理制度和方法。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩保?．親密觀察危重患者病情改變，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防范方法。2．依據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提出整改提議。【Ａ】符合“Ｂ”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，連續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第22頁(yè)5．3．5遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5．3．5．1有圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程。2．對(duì)患者及家眷做好術(shù)前、術(shù)后解釋和教育工作并統(tǒng)計(jì)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程，有統(tǒng)計(jì)。2．主管部門定時(shí)開展圍手術(shù)期護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第23頁(yè)5．3．6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5．3．6．1執(zhí)行查對(duì)制度，遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！荆谩?．有醫(yī)囑查對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范護(hù)理服務(wù)，有統(tǒng)計(jì)。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定時(shí)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提出整改提議。【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，有分析、改進(jìn)方法，相關(guān)統(tǒng)計(jì)完整。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第24頁(yè)5．3．7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務(wù)。5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務(wù)?！荆谩?．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)署名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察、統(tǒng)計(jì)輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、匯報(bào)、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并有臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)輸血質(zhì)量管理實(shí)施監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第25頁(yè)5．3．8保障儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用。5．3．8．1有保障慣用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程。【Ｃ】1．有保障慣用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等慣用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)意外情況有處理預(yù)案及方法?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有連續(xù)改進(jìn)。2．意外情況處理及方法全部符合處理預(yù)案要求。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第26頁(yè)5．3．9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！荆谩?．有符合專業(yè)特點(diǎn)心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員學(xué)習(xí)和使用。2．護(hù)理人員知曉以上主要內(nèi)容。3．經(jīng)過各種方式將上述內(nèi)容提供給患者。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2．能依據(jù)患者需求提供適宜指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并指導(dǎo)效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第27頁(yè)5．3．10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度、質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第28頁(yè)

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為主要內(nèi)容之一；有開展工作所必要組織體系與明確職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）依據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參考衛(wèi)生部公布臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，制訂本院執(zhí)行文件。（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實(shí)施教育培訓(xùn)。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定時(shí)對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析。（六）醫(yī)院定時(shí)進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑原因,不停完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）制訂相關(guān)制度與程序保障衛(wèi)生部文件要求上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見第七章第三節(jié)）五、住院診療管理與連續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第29頁(yè)5．3．11按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》及《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)〔〕106號(hào)；.5.27）等要求書寫護(hù)理文書，并定時(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，定時(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理統(tǒng)計(jì)按攝影關(guān)要求由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》及《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)運(yùn)行護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考評(píng)統(tǒng)計(jì)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第30頁(yè)5．3．12建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5．3．12．1定時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診?！荆谩?．有定時(shí)護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診工作制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理病例討論和護(hù)理會(huì)診，處理患者實(shí)際問題。2．有明確護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第31頁(yè)四、護(hù)理安全管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．4．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管方法。5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管方法?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員組成合理，職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定時(shí)召開會(huì)議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考評(píng)統(tǒng)計(jì)。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)各科室落實(shí)成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)詳細(xì)方法。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第32頁(yè)5．4．2建立并落實(shí)主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息制度，改進(jìn)方法到位。5．4．2．1有主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)方法。【Ｃ】1．實(shí)施非處罰性護(hù)理安全（不良）事件匯報(bào)制度，有護(hù)理人員主動(dòng)匯報(bào)激勵(lì)機(jī)制。2．有護(hù)理人員主動(dòng)匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件教育和培訓(xùn)。3．有各種路徑便于護(hù)理人員匯報(bào)護(hù)理安全（不良）事件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一匯報(bào)網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件匯報(bào)制度知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并不停提升護(hù)理安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)敏感性。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第33頁(yè)5．4．3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5．4．3．1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論統(tǒng)計(jì)?！荆谩?．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩保?yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂并完善護(hù)理工作制度，優(yōu)化工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)工作?！荆痢糠稀埃隆保?．對(duì)修訂后工作制度或優(yōu)化流程執(zhí)行情況有督查。2．對(duì)各科室落實(shí)成效有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第34頁(yè)5．4．4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范方法（如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等）。5．4．4．1按照第三章患者安全目標(biāo)第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第35頁(yè)

五、特殊藥品管理，提升用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混同（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格查對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名確認(rèn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第36頁(yè)七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評(píng)定有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?，要主動(dòng)通知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取辦法預(yù)防意外事件發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案與工作流程。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第37頁(yè)

八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡護(hù)理辦法。

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第38頁(yè)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點(diǎn)制度與可執(zhí)行工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵(lì)辦法，勉勵(lì)不良事件呈報(bào)。（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性連續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第39頁(yè)5．4．5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理指南。【Ｃ】1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等技術(shù)操作及常見并發(fā)癥預(yù)防方法及處理流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范”編印成冊(cè)并發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位護(hù)理人員。2．主管部門定時(shí)進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考評(píng)?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范”成效有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第40頁(yè)5．4．6有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5．4．6．1有重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及演練。【Ｃ】1．有重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理制度。2．對(duì)包含患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等重點(diǎn)步驟有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉應(yīng)急預(yù)案?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護(hù)理人員配制化療藥（靜脈用藥配置中心還未設(shè)置醫(yī)院）、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)方法到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點(diǎn)步驟應(yīng)急管理方法落實(shí)到位，緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案及演練成效顯著，并連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第41頁(yè)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．5．1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕90號(hào)；.9.18；自.1.1起施行）有手術(shù)部護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)要求及方法，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果統(tǒng)計(jì)。5．5．1．1．手術(shù)部建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功效流程合理和潔污區(qū)域分開基本標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．手術(shù)部布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功效與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3．護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功效及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T定時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，并提整改意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并連續(xù)改進(jìn)有效。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第42頁(yè)5．5．1．2．建立并完善手術(shù)部各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)、有考評(píng)、有統(tǒng)計(jì)。工作人員配置合理?！荆谩?．有手術(shù)部管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)部各級(jí)各類人員相關(guān)培訓(xùn)。3．依據(jù)手術(shù)量及工作需要，配置護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)部護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1。4．明確各級(jí)人員資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)部工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)部工作制度和崗位職責(zé)。7．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)綱領(lǐng)》等要求，有手術(shù)部護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．確保手術(shù)部護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性，手術(shù)部工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2．對(duì)新入職手術(shù)部護(hù)士有考評(píng)；手術(shù)部護(hù)士培訓(xùn)能表示內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門同意手術(shù)部護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3．依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第43頁(yè)5．5．1．3．手術(shù)部執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕41號(hào)；.3.17），有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、手術(shù)部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況統(tǒng)計(jì)。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本保留、登記、送檢等流程，有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。7．有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、有演練統(tǒng)計(jì)。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)部安全管理方面主要內(nèi)容與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有手術(shù)部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練。2．有確保醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督相關(guān)制度落實(shí)方法。3．主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢驗(yàn)，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”成效有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)方法。2．擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第44頁(yè)5．5．1．4．依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)部感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考評(píng)及監(jiān)督?！荆谩?．有手術(shù)部感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考評(píng)及監(jiān)督，有統(tǒng)計(jì)。2．定時(shí)對(duì)空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有統(tǒng)計(jì)。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品清潔、消毒、滅菌及存放要求。4．手術(shù)部自行滅菌（消毒）手術(shù)器械及物品有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)部工作區(qū)域每二十四小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)日手術(shù)全部完成后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用具。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)部感染預(yù)防管理方面主要內(nèi)容與履職要求。9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率100%。對(duì)醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行有監(jiān)管，并統(tǒng)計(jì)存在問題與缺點(diǎn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接統(tǒng)計(jì)。2．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，初步處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜防護(hù)用具，防護(hù)方法落實(shí)到位。3．定時(shí)對(duì)消毒及感染控制工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆保⒗迷u(píng)價(jià)結(jié)果連續(xù)改進(jìn)消毒及感染控制工作，效果良好。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第45頁(yè)5．5．2按照《消毒供給中心管理規(guī)范》（衛(wèi)通〔〕10號(hào)；.4.1；自.12.1起實(shí)施）要求，有消毒供給中心護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)相關(guān)要求及方法，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果統(tǒng)計(jì)。5．5．2．1．建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。【Ｃ】1．消毒供給中心驗(yàn)收（檢驗(yàn)）合格文件在使用期內(nèi)。2.消毒供給中心相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。3．內(nèi)部環(huán)境整齊，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（去污區(qū)、檢驗(yàn)、包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)和輔助區(qū)域等）明確并有間隔。4．配置基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。依據(jù)工作崗位不一樣需要，配置對(duì)應(yīng)個(gè)人防護(hù)用具。5．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。6．護(hù)理人員知曉消毒供給中心潔污區(qū)分開流程要求與履職要求。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第46頁(yè)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包含工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、庫(kù)房、潔具間等。工作區(qū)域包含去污區(qū)、檢驗(yàn)、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)。2．依據(jù)醫(yī)院消毒供給中心（ＣＳＳＤ）規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置符合規(guī)范要求清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。3．去污區(qū)、檢驗(yàn)、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢驗(yàn)、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)禁止設(shè)洗手池。4．上述醫(yī)院感染管理制度與方法有監(jiān)管，并統(tǒng)計(jì)存在問題與缺點(diǎn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)科室落實(shí)醫(yī)院感染管理制度成效有評(píng)價(jià)與連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)方法。2．醫(yī)院感染管理制度與方法執(zhí)行率100%。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第47頁(yè)5．5．2．2．實(shí)施集中管理，合理配置工作人員，建立與其相適應(yīng)管理體制，符合衛(wèi)生部管理消毒供給中心管理規(guī)范要求?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配置人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2．采取集中管理方式，對(duì)全部需要消毒或滅菌后可循環(huán)使用診療器械、器具和物品由消毒供給中心統(tǒng)一回收，集中清洗、消毒、滅菌和供給。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位工作需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供給，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．臨床科室可循環(huán)使用消毒、滅菌物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．消毒供給中心物資、水電氣供給符合管理規(guī)范要求?！荆痢糠稀埃隆?，并相關(guān)職能部門對(duì)制度執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，表示連續(xù)改進(jìn)，有統(tǒng)計(jì)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第48頁(yè)5．5．2．3．建立完善規(guī)章制度、工作職責(zé)，優(yōu)化工作流程，建立與相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)制度，依據(jù)需要及時(shí)改進(jìn)工作?！荆谩?．消毒供給中心有規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案，工作流程滿足工作需要。2．有與臨床科室聯(lián)絡(luò)相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩保?．規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案健全，表示?？铺厣?．工作流程符合規(guī)范要求。3．定時(shí)征求臨床意見，及時(shí)改進(jìn)工作?！荆痢糠稀埃隆?，并規(guī)章制度及時(shí)修訂、完善，工作流程優(yōu)化，表示連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第49頁(yè)5．5．2．4．建立完善清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)質(zhì)量管理，質(zhì)量控制過程統(tǒng)計(jì)符合追溯要求及消毒供給中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)