壓力性損傷的預(yù)防-專業(yè)知識(shí)講座

壓瘡預(yù)防新進(jìn)展壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座1/65一壓力性損傷的定義、分期及傷口評(píng)估二壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素三壓力性損傷評(píng)分量表的使用四壓力性損傷的預(yù)防五壓力性損傷的預(yù)防誤區(qū)內(nèi)容壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座2/65壓力性潰瘍由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但所起的作用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

壓力性損傷發(fā)生在骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局限性損傷。由劇烈和/或長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切而導(dǎo)致。可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥和軟組織條件的影響。因彌漫性蜂窩織炎、膠帶撕脫傷、糖尿病神經(jīng)病變及失禁等造成皮膚損傷均為非壓力原因造成，不屬于壓瘡范圍一、壓力性損傷定義及分期壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座3/65更新項(xiàng)目以前4月8日以后意義術(shù)語名壓力性潰瘍壓力性損傷愈加準(zhǔn)確描述了完整皮膚處壓力性損傷分期數(shù)字羅馬數(shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字分期名可疑深部組織損傷深部組織損傷愈加確切新增醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷定義及黏膜壓力性損傷定義附加4潰瘍：指皮膚或黏膜破損伴表層組織缺失，但無法正確描述1期或深部組織損傷。損傷：皮膚能夠是完整，也能夠是破損。壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座4/651即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，有的壓力性損傷仍是不可避免的2數(shù)字分期系統(tǒng)并不意咪著壓瘡的進(jìn)展是由1期逐步進(jìn)展到4期,也不意味愈合從4期逐步恢復(fù)到1期3壓力性損傷可能比當(dāng)初看到的范圍更大。評(píng)估傷口基底和周圍組織可以發(fā)現(xiàn)感覺、溫度、堅(jiān)硬度、顏色和周圍組織滲液的改變4即使實(shí)施最佳的照護(hù),深部組織損傷仍可能進(jìn)展成全層組織損傷的傷口關(guān)于新版分期系統(tǒng)補(bǔ)充說明壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座5/651期壓瘡：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期壓瘡：部分皮層缺失，真皮層暴露，可見完整/破損的漿液性水皰。3期壓瘡：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷4期壓瘡：全層皮膚、組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉顯露深部組織損傷：皮膚完整或破損，呈深紅色，紫色、褐色,充血水皰不可分期壓瘡：全層組織缺損，被腐肉焦痂覆蓋，深度未知一、壓力性損傷定義及分期壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座6/65深部組織損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座7/65不可分期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座8/654期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座9/652期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座10/65深部組織損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座11/651期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座12/653期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座13/652期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座14/653期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座15/654期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座16/65深部組織損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座17/653期壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座18/65醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷,損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn),這一類損傷無法進(jìn)行分期。一、壓力性損傷定義及分期壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座19/65定義:即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量皮膚護(hù)理，釆取了全部辦法，有壓力性損傷依舊是不可防止。這些辦法包含:①評(píng)價(jià)了個(gè)體健康情況和壓瘡危險(xiǎn)原因;②定義和采取了公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐辦法③監(jiān)測和評(píng)價(jià)了辦法影響及效果;④修改了怡當(dāng)方法。關(guān)于難免性壓力性損傷壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座20/65部位分類/分期大小顏色傷口周圍情況竇道、潛行滲出氣味壓力性損傷評(píng)定與統(tǒng)計(jì)壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座21/65壓力性損傷評(píng)定與統(tǒng)計(jì)傷口描述（1）描述傷口床顏色：慣用所占百分比表示，用25%、50%、75%、100%來描述紅、黃、黑各占百分比，還可添加大于或小于，比如小于25%黃色組織，大于75%紅色組織。（2）傷口滲出液量：量描述說明無滲出二十四小時(shí)內(nèi)更換紗布不潮濕少許滲出24h滲出量少于5ml，天天更換紗布不超出1塊中等量滲出24h滲出量5-10ml，天天更換1-2塊紗布大量滲出24h滲出量超出10ml，天天最少更換3塊紗布?jí)毫π該p傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座22/65壓力性損傷統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤案例骶尾部指壓不變白紅斑，面積3*3*0.1cm，1期壓力性損傷。大便失禁，肛周皮損，面積為3*3*0.3cm，3期壓力性損傷。骶尾部壓力性損傷，50%黑痂，50%腐肉，4期壓力性損傷。2期壓力性損傷，100%肉芽組織填充創(chuàng)面。壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座23/65二、壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)原因1外源性因素2內(nèi)源性因素2424April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座24/65外源性因素壓力剪切力摩擦力潮濕2524April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座25/651、與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓力達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%當(dāng)表皮承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡2、與機(jī)體組織對(duì)壓力耐受性有關(guān)壓力造成的損害是由深至淺的長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面壓力對(duì)皮膚影響2624April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座26/65剪切力對(duì)皮膚影響

1、剪力常發(fā)生在半坐臥位，作用于深部組織2、能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，引起組織相對(duì)對(duì)移位，血管扭曲甚至斷裂3、剪切力比垂直方向的壓力更具危害。壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座27/65摩擦力去除皮膚角化層使局部皮膚溫度增高增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性摩擦力對(duì)皮膚影響壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座28/65失禁、引流液、汗液及頻繁擦洗損傷皮膚表

面微環(huán)境，導(dǎo)致皮膚浸漬，易受剪切力、摩

擦力所傷

潮濕所致皮損并非壓瘡，但可增加壓瘡的風(fēng)

險(xiǎn)潮濕對(duì)皮膚影響壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座29/65內(nèi)源性因素感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

24April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座30/65

三、Braden評(píng)分量表使用包含6個(gè)危險(xiǎn)原因1.感知:機(jī)體對(duì)壓力所引發(fā)不適感反應(yīng)能力2.潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)程度3.活動(dòng):身體活動(dòng)程度、范圍4.移動(dòng)能力：改變或控制軀體位置能力5.營養(yǎng)：日常食物攝入模式6.摩擦力和剪切力總分為23分，得分越低危險(xiǎn)性越高，推薦診療界值為18分，15-18分為低?；颊撸?3-14分中?；颊?，10-12分為高危患者，≤9分為極高?；颊?。對(duì)評(píng)分值在15-18分每七天最少評(píng)定一次；對(duì)評(píng)分值在13-14分每七天最少評(píng)定兩次；對(duì)評(píng)分值≤12分每七天評(píng)定兩到三次，病情改變隨時(shí)評(píng)定。總分≤18分應(yīng)采取預(yù)防辦法單項(xiàng)≤2分應(yīng)針對(duì)該項(xiàng)采取辦法壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座31/65

評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分4分1.感知完全受限大部分受限輕度受限沒有改變機(jī)體對(duì)壓力所引發(fā)不適感反應(yīng)能力對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）；絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛感覺受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能經(jīng)過呻吟、煩躁方式表示機(jī)體不適；機(jī)體二分之一以上部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是全部時(shí)間都能用語言表示不適感；機(jī)體1~2個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙對(duì)其講話有反應(yīng)；機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適感覺缺失壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座32/65

評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分4分2.潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶然潮濕極少潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)程度因?yàn)槌龊?、排尿等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)或給患者翻身時(shí)患者皮膚是濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單天天最少每班更換一次天天需要額外換一次床單皮膚通常是干，只需按常規(guī)換床單即可壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座33/65

評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分4分3.活動(dòng)臥床不起局限于輪椅活動(dòng)可偶然步行經(jīng)常步行身體活動(dòng)程度、范圍限制在床上行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力?？稍趲椭伦位蜉喴?。白天在幫助下或無需幫助情況下偶然能夠走一段路，天天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過天天最少2次室外行走，白天醒著時(shí)候最少每2小時(shí)行走1次壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座34/65

評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分4分4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限

輕度受限不受限改變或控制軀體位置能力沒有幫助情況下，不能完成軀體或四肢位置變動(dòng)偶然能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)自完成經(jīng)?；蝻@著軀體位置變動(dòng)，或保持體位能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢位置，不能完全翻身獨(dú)立完成經(jīng)常性自行體位改變壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座35/65

評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分4分5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)輸入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好日常食物攝入模式從來不能吃完一餐飯，極少能攝入所給食物量1/3，天天能攝入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品），極少攝入液體；沒有攝入流質(zhì)飲食；禁食或（和）清液攝入或靜脈輸入大于5天極少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量1/2，天天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品；偶然能攝入要求食物量；攝入低于理想量流質(zhì)或者管飼可攝入供給量二分之一以上；天天4份蛋白量（肉或乳制品），偶然拒絕肉類，假如供給食物通常會(huì)吃掉；管飼或TPN能抵達(dá)絕大部分營養(yǎng)所需每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，兩餐間偶然進(jìn)食；不需要補(bǔ)充食物壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座36/65

評(píng)分項(xiàng)目1分2分3分6.摩擦力和剪切力有此問題有潛在問題無顯著問題移動(dòng)時(shí)需中到大量幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；洌恍枰罅椭匦聰[體位；痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常造成摩擦軀體移動(dòng)缺乏，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其它設(shè)施；在床上或椅子上可保持相對(duì)好位置，偶然會(huì)滑落下來能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，而且有足夠肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體；在床上或椅子上總是保持良好位置壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座37/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座38/65Braden評(píng)分及全身皮膚評(píng)定壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座39/65患者女，89歲,因“咳嗽、咳痰2天,氣促半天”擬“重癥肺炎”收住院,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,神志不清,躁動(dòng),對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),絕對(duì)臥床,能在床上輕微移動(dòng),幫助下翻身,鼻飼營養(yǎng)液200M/Q4H,留置導(dǎo)尿,翻身時(shí)有漏尿,天天需更換床單4-5次。感知潮濕活動(dòng)能力

移動(dòng)能力營養(yǎng)摩擦力/剪切力2總分：10分屬于高?；颊?3111壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座40/65患者男,28歲,因“發(fā)燒17天,后枕及頸肩痛14天,雙上肢麻木10天”“脊髓炎”收住。臥床,神清,胸部雙乳頭平面以下感覺消失,雙上肢肌力4級(jí),雙下肢肌力0級(jí)。天天最少更換兩套衣服，近幾天食欲差,只能進(jìn)食每餐半份飯量,餐間少許水果。留置導(dǎo)尿,解成形便每2-3天1次。因活動(dòng)時(shí)頭頸及雙上肢疼痛顯著,常規(guī)幫助Q2H翻身。感知潮濕活動(dòng)能力

移動(dòng)能力營養(yǎng)摩擦力/剪切力1總分：9分屬于高危患者22211壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座41/65四、壓力性損傷預(yù)防——皮膚護(hù)理1、盡快（入院8小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行皮膚評(píng)估，病情變化再次評(píng)估2、每班風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查3、失禁患者及時(shí)清潔皮膚,使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防皮膚浸漬4、干燥皮膚使用皮膚保濕、潤膚產(chǎn)品5、禁止對(duì)受壓部位用力按摩24April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座42/65怎樣進(jìn)行全方面皮膚評(píng)定一視：從頭到腳查看皮膚顏色和完整性及滲出液二觸：觸摸皮膚彈性、溫濕度、水腫范圍、有無疼痛三注意：應(yīng)注意骨隆突部位，醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位四判：是否屬于壓瘡，在壓瘡哪個(gè)分期五量：傷口的長度總是與身體的長軸平行，寬度與長軸垂直六記錄24April2023壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座43/65潮濕皮膚護(hù)理溫水清洗皮膚，并擦干噴灑潰瘍粉于皮膚，可形成凝膠涂抹皮膚保護(hù)膜壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座44/65失禁相關(guān)性皮炎壓力性損傷原因潮濕（＋摩擦）壓力（＋剪切力）常見部位會(huì)陰部骨隆突處，與醫(yī)療器械接觸部位形狀彌散性、對(duì)稱分布不足深度表淺從表層到深層壞死無，可伴真菌感染可能有邊緣含糊、不規(guī)則清楚顏色不均勻紅色紅色、黃色、黑色失禁相關(guān)性皮炎與壓力性損傷區(qū)分壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座45/65選擇30°側(cè)臥位避免搖高床頭>30°、半坐臥位和90°側(cè)臥位根據(jù)患者病情、皮膚耐受度、移動(dòng)能力和所用支撐面的特征決定翻身頻率翻身時(shí)應(yīng)抬起患者身體，避免拖、拉、拽壓力性損傷預(yù)防——體位安置與變換壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座46/651.足跟不和床面接觸。沿整個(gè)小腿分散腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲經(jīng)過體位變換來預(yù)防足跟部壓瘡壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座47/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座48/65白蛋白<35g/L或體重減輕超過15%即可認(rèn)為存在營養(yǎng)不良，加強(qiáng)豐富蛋白質(zhì)攝入盡量通過消化道提供足夠的營養(yǎng)，進(jìn)食困難者可通過鼻飼或靜脈補(bǔ)充維生素在損傷組織愈合中起到很重要的作用24April2023壓力性損傷預(yù)防——加強(qiáng)營養(yǎng)壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座49/651、告知患者與其家屬壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)2、鼓勵(lì)患者及其家屬參與減輕壓力的干預(yù)措施。如：家中定時(shí)翻身、保持皮膚清潔等壓力性損傷預(yù)防——健康教育壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座50/65醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷預(yù)防1只要治療允許，去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械2采用“高舉平臺(tái)法”固定管路，避免直接壓迫皮膚3保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥4應(yīng)定時(shí)抬起和/或移動(dòng)醫(yī)療器械，使壓力再分布5調(diào)整位置無法緩解壓力，在器械下方放置敷料應(yīng)避免過緊6使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座51/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座52/6553吸氧管壓瘡的預(yù)防無創(chuàng)呼吸機(jī)面部壓瘡的預(yù)防氣管插管壓瘡的預(yù)防氣管切開壓瘡的預(yù)防壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座53/65壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座54/65濕性愈合原理調(diào)節(jié)創(chuàng)面的氧含量利于壞死組織的溶解利于細(xì)胞增殖分化和移行促進(jìn)多種生長因子釋放降低感染的機(jī)會(huì)保持創(chuàng)面恒溫、濕潤壓力性損傷的預(yù)防專業(yè)知識(shí)講座55/65濕