婦科病歷書(shū)寫(xiě)

婦科病歷書(shū)寫(xiě)婦科病歷書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)注意事項(xiàng)1使用藍(lán)黑墨水2使用漢字醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)3出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得刮、粘、涂4因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明5特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)由患者簽署同意書(shū)6不宜向患者說(shuō)明情況，患者應(yīng)簽署授權(quán)同意書(shū)婦科病歷書(shū)寫(xiě)第2頁(yè)一、病史內(nèi)容

1.普通項(xiàng)目

2.主訴

3.現(xiàn)病史

4.既往史

5.月經(jīng)史

6.婚育史

7.個(gè)人史

8.家族史婦科病歷書(shū)寫(xiě)第3頁(yè)二、體格檢驗(yàn)

1.全身檢驗(yàn)

2.腹部檢驗(yàn)

3.婦科檢驗(yàn)（盆腔檢驗(yàn)）

外陰發(fā)育情況及婚產(chǎn)式陰道是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀及氣味宮頸大小、硬度，有沒(méi)有糜爛、撕裂、息肉等；有沒(méi)有接觸性出血、舉痛等宮體位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有沒(méi)有壓痛等附件有沒(méi)有腫快、增厚及壓痛婦科病歷書(shū)寫(xiě)第4頁(yè)三、輔助檢驗(yàn)（試驗(yàn)室檢驗(yàn)）應(yīng)寫(xiě)明檢驗(yàn)日期，外院檢驗(yàn)應(yīng)寫(xiě)明機(jī)構(gòu)名稱(chēng)四、初步診療五、署名婦科病歷書(shū)寫(xiě)第5頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容1首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，其內(nèi)容包含病例特點(diǎn)診療依據(jù)判別診療診療計(jì)劃日常病程統(tǒng)計(jì)注意事項(xiàng)病?；颊唠S時(shí)記最少天天一次病重患者最少兩天一次病情穩(wěn)定患者最少三天一次病情穩(wěn)定慢性患者最少五天一次注：術(shù)后患者前三天最少天天一次上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)包含查房醫(yī)師姓名、職稱(chēng)、對(duì)患者病情診療、判別診療、對(duì)病情分析及下一步診療意見(jiàn)婦科病歷書(shū)寫(xiě)第6頁(yè)術(shù)前統(tǒng)計(jì)包含病情簡(jiǎn)明術(shù)前診療手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)包含手術(shù)時(shí)間術(shù)中診療麻醉方式手術(shù)方式手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過(guò)術(shù)后處理辦法術(shù)后注意觀察事項(xiàng)婦科病歷書(shū)寫(xiě)第7頁(yè)出院統(tǒng)計(jì)包含入院日期出院日期入院情況入院診療診療經(jīng)過(guò)出院診療出院情況出院醫(yī)囑