絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房

絨毛膜癌護理查房市中心醫(yī)院婦科王玲絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第1頁序言絨毛膜癌,簡稱絨癌,是一個高度惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤,絨癌在歐美發(fā)病率極為罕見,普通認為每15萬次分娩中有一次發(fā)病,而在我國及東南亞發(fā)病率較高,大多數(shù)絨癌發(fā)生在生育年紀婦女葡萄胎，流產(chǎn)或足月產(chǎn)分娩后。研究報道,起先行妊娠為葡萄胎者占57％,繼發(fā)于流產(chǎn)者占17％,發(fā)生于正常妊娠者占26％,亦有極個別繼發(fā)于異位妊娠后,爾發(fā)生于未婚婦女卵巢稱為原發(fā)性容絨毛膜癌，絨癌破壞力極強,早期就能夠經(jīng)過血運轉移到全身,成為一個全身性疾病,在五十年代，死亡率高達90％，近年來應用化療藥品治療，使絨癌治愈率可到達80％~90％，使絨癌被認為是能夠治愈一個惡性腫瘤。

絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第2頁定義絨毛膜癌，是惡變滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄胎樣結構而三在地侵蝕子宮肌層或轉移至其它器官，造成破壞，以致病人死亡，含有高度惡性。絨癌圖片絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第3頁病理特點大致觀腫瘤常位于子宮肌層內(nèi),無固定形態(tài),伴有出血壞死鏡下特點細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結構,成片高度增生,大片出血壞死圖片絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第4頁轉移路徑絨癌主要經(jīng)血道轉移,轉移早且廣泛,常見轉移部位依次:肺→陰道→宮旁→腦→肝→腎轉移路徑示意圖絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第5頁臨床表現(xiàn)1陰道流血:為主要癥狀，表現(xiàn)為產(chǎn)后，流產(chǎn)后，尤其是在葡萄胎刮宮手術后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，假如原發(fā)灶消失而僅有轉移灶者，能夠無陰道流血，甚至閉經(jīng)。也可表現(xiàn)為一段時間月經(jīng)正常，以后發(fā)生閉經(jīng)，然后陰道流血2盆腔包塊及內(nèi)出血:因增大子宮或闊韌帶內(nèi)出血中形成或增大黃素囊腫，病人往往有下腹包塊，也可因原發(fā)灶消失，子宮不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎顯著，如腫瘤穿破子宮壁時，可引發(fā)大出血。33腹痛:癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致4假孕癥狀：因為增生滋養(yǎng)細胞分泌HCG及雌孕激素作用，乳頭，外陰色素加深，陰道及宮頸黏膜著色，并有閉經(jīng)，乳頭增大，生殖道變軟等癥狀5轉移灶表現(xiàn)：表現(xiàn)據(jù)部位不一樣而異絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第6頁常見轉移灶表現(xiàn)1肺轉移多有咳手咳痰或重復咯血胸痛，最常見轉移部位2陰道轉移病灶多位于陰道下段前壁，因為宮旁靜脈逆行轉移所致，紫蘭色結節(jié)破潰可制大出血3腦轉移多繼發(fā)于肺轉移之后，是絨癌致死主要原因。4臨床分三期:瘤栓期→腦瘤期→腦疝絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第7頁診療1.臨床特點凡流產(chǎn),分娩,異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉移灶,并有HCG升高,可診療為絨癌.葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者,臨床可診療為絨癌;六個月至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌都有可能,需經(jīng)組織學檢驗判別.2.HCG測定是診療絨癌最主要伎倆.普通β-HCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日,足月妊娠分娩后為12日,異位妊娠為8-9日.若超出上述時間,HCG仍連續(xù)在高值并有上升,結合臨床情況,絨癌診療能夠確定.若臨床疑有腦轉移,可作腰穿測定腦脊液HCG.因為β－HCG不能快速經(jīng)過血腦屏障,所以,當血清與腦脊液β-HCG值比率在20：1以下時,應考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移.3.影像學診療除B型超聲用以診療滋養(yǎng)細胞腫瘤子宮內(nèi)病灶外,彩色多普勒超聲因可反應絨癌所致低阻抗血流豐富信號,故能深入提升子宮絨癌診療正確性.X線胸片作為肺轉移常規(guī)檢驗,CT用以診療普通X線片難以發(fā)覺早期肺部病灶.MRI主要用于診療腦轉移.4.組織學診療送檢標本中,若僅見大片分化不良細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞以及出血壞死,而未見絨毛結構,即可診療為絨癌.絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第8頁治療標準以化療為主,手術及放療為輔綜合治療絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第9頁治療一化療用藥標準低危:單藥品化療，以甲氨蝶呤（MTC).高危：聯(lián)適用藥化療，以副反應：骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應，肝腎功效損害停頓化療指征：癥狀體征消失，原發(fā)和轉移灶消失，每七天HCG連續(xù)陰性后再鞏固2~3個療程絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第10頁二手術治療適應癥1當原發(fā)病灶或轉移瘤大出血（如子宮穿孔肝脾轉移瘤破裂出血等）如其它辦法無效，經(jīng)常馬上手術切除出血器官一，以挽救患者生命。2對年紀較大且無生育要求患者，為縮短治療時間，經(jīng)幾個療程化療，病情穩(wěn)定后，可考慮手術3對于子宮或肺部病灶較大，經(jīng)多療程化療后，血hcg已正常，而病變消退不滿義者，亦可考慮手術切除4對一些耐藥性病灶，如病灶局限（如局限于子宮或局限于一葉肺內(nèi)）亦可考慮在化療同時進行手術絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第11頁三放射治療在應用有效化療藥品之前,放射治療也慣用來治療絨癌肺或引到轉移,然而伴隨化療藥品治療長足進展,放射治療對該腫瘤應用價值已日漸局限,但在一些情況下,放射治療仍有一定作用,尤其是對頑固性耐藥病灶治療,預防轉移出血及減輕疼痛等方面效果尚可,有文件報道,對腦轉移及肝轉移患者,采取全腦或全肝照射,約有50％患者可獲痊愈.絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第12頁四選擇性動脈插管介入治療由動脈內(nèi)注入化療藥品,藥品直接進入腫瘤供血動脈,腫瘤內(nèi)藥品濃度比普通周圍靜脈給藥多,從而可顯著提升療效,尤其是對于腫瘤細胞增殖周期較快有滋養(yǎng)細胞腫瘤,采取保留動脈插管連續(xù)灌注方法,能有效提升時間依從性抗代謝藥品療效,尤其是對于需要保留生育功效患者療效顯著.絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第13頁五選擇性動脈栓塞術選擇性動脈栓塞術可用于治療滋養(yǎng)細胞腫瘤造成腹腔內(nèi)出血或子宮出血,動脈造影能很快明確出血部位,選擇性動脈栓塞術可準確阻斷出血部位血供達到止血目標.對絨癌子宮出血患者在保守療法無效時可考慮進行子宮動脈栓塞術而到達保留生育功效目標.對肝脾轉移瘤破裂大出血患者也是一個有效應急辦法,使一些無法承受手術患者可能取得治療機會絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第14頁隨訪時間：第一次出院后3個月，然后每6個月1次至3年，今后每年1次直至5年，以后每2年1次隨訪期間嚴格避孕，普通化療停頓12個月后可妊娠內(nèi)容：定時監(jiān)測血尿HCG定時作婦科檢驗，盆腔B超及胸片檢驗注意觀察有沒有轉移灶癥狀絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第15頁病案分析患者，女，28歲，已婚，孕2產(chǎn)0，曾于因葡萄胎在南華附一行清宮術一次，術后陰道流血轉入我院再次行清宮術，癥狀好轉出院，術后每年復查血HCG一次，均在正常范圍，術后月經(jīng)規(guī)律，無陰道異常流血，無咳痰，咳艘等不適，今年8月因有生育要求，查血HCG，發(fā)覺HCG進行性升高3+月入院，入院后完善相關檢驗，血HCG298.2mIU/mL，胸片示：右上肺結節(jié)影，盆腔CT平掃增強示：子宮體積增大，強化欠均勻，血常規(guī)，大小便常規(guī)，白帶常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功效，凝血常規(guī)及心電圖無異常。1月14日行MTX單一藥品化療，并行護胃，補液，堿化尿液，亞葉酸鈣解毒及監(jiān)測二十四小時尿量等對癥支持治療，絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第16頁預感性悲傷與擔心不能生育相關與病人及家眷建立良好護患關系，傾聽和勉勵病人表示感受確認悲傷不一樣階段，采取適當護理辦法幫助病人度過這一特殊階段盡可能降低外界壓力，盡可能說一些病人敏感話題及詞匯，降低對病人刺激告訴病人主觀上一時不能接收是正常，表示對病人了解，提供相關病情真實信息，即不要做虛假確保，也不讓病人失望經(jīng)常與病人一起回顧已取得進步，提升病人自信心加強家眷探視，并參加病人生理護理，讓病人感受到不是自己一個人在戰(zhàn)斗防止強化病人否定意識，不強迫病人做決定絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第17頁焦慮與擔心疾病預后及化療引發(fā)惡心嘔吐,治療時間長相關主動介紹住院環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)師及護士，減輕病人陌生感。'安排舒適、清潔病房，室內(nèi)光線柔和，降低不良刺激，防止與其它焦慮病人同住。經(jīng)常巡視病房，處理病人生活需要，耐心解答病人提問，建立良好護患關系。盡可能為病人提供方便，滿足病人要求，必要時家眷陪同。為病人安排合理作息時間，在不影響休息前提下，勸慰病人參加文娛活動，如看書報、電視、聽音樂、散步等，以分散注意力。與病人及家眷講解、商議治療護理方案，以取得了解和合作，可安排訪問已康復病人，給予精神及道義上支持，增加患者治愈信心。向病人介紹所用藥品及可能出現(xiàn)毒副反應及可采取應對辦法，讓病人有安全感。絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第18頁口腔黏膜改變與化療副作用及不注意口腔清潔相關觀察并統(tǒng)計病人牙齦、舌、唇、口腔粘膜改變。保持良好口腔衛(wèi)生，飯前、飯后、睡前、晨起清潔口腔。指導病人采取正確刷牙方法，有潰瘍時可改用型號較小。刷毛柔軟兒童牙刷清潔口腔，以降低因摩擦而損傷粘膜。粘膜破潰、有感染者，應依據(jù)不一樣情況采取適當漱口液如生理鹽水，雙氧水，朵貝液等到含漱?？谇粷冚^重者，遵醫(yī)囑全身或局部用藥?？谇惶弁?，影響進食時，可在飯前給予1%-2%地卡因局部涂布止痛后進食。忌食辛辣、過冷或過熱等到刺激性食物，忌帶殼或粗糙食物，應予清淡溫熱半流、軟食為宜。絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第19頁有感染可能與化療造成白細胞下降相關白細胞數(shù)較低病人應安排單人房或小病房，降低人員流動。保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室天天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風3次,每次30分鐘.天天測體溫3次,觀察體溫改變，及早發(fā)覺感染癥狀：如有發(fā)燒，測體溫天天4-6次。保持皮膚與會陰清潔，每日溫開水清洗2次，勤換內(nèi)褲和洗澡。注意保暖，防止著涼，通知病人勿去人多公共場所，以降低疾病傳染機會；保持床單位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。遵醫(yī)囑給予靜脈補充蛋白，屢次少許輸血，增強機體抵抗力。幫助醫(yī)師定時做血常規(guī)檢驗，觀察血象改變。必要時遵醫(yī)囑使用升白細胞藥品；使用抗生素，預防感染發(fā)生絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第20頁二，營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與化療造成惡心嘔吐食欲下降入量不足相關

將病人營養(yǎng)情況評定果告訴病人及家眷，與病人及家眷一起討論造成病人發(fā)生營養(yǎng)不足原因，并商議制訂食物合理搭配方案。了解病人以往進食習慣，包含喜愛食物、口味、進食時間等，以此做為制訂病人食譜時參考。提議家眷送適合病人口味食物。盡可能照料病人飲食習慣，有嘔吐或食欲不振時應按醫(yī)囑止吐。為病人提供潔凈、清新進餐環(huán)境，去除病室中異味或床單位上和血跡、排泄物、嘔吐物、分泌物等。進餐時不要催促病人，應充許病人慢慢進食，進食中間能夠適當休息。進餐后不要馬上平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。每七天測體重1次。勉勵病人進行適當戶外活動，以增加食欲。10．予靜脈補充能量及所需營養(yǎng)物質(zhì)。絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第21頁活動無耐力與腫瘤引發(fā)機體高代謝,嚴重嘔吐、能量攝入不足評定患者當前活動耐受程度和休息方式。病人臥床期間指導其做力所能及肢體活動。依據(jù)病人體力合理安排活動計劃。勉勵病人少食多餐，進食高蛋白、主維生素、主熱量、清淡、易消化食物，以增加體質(zhì)。幫助生活護理，如進餐、入廁等。囑病人需要幫助時使用紅燈，護士應及時應答。陪同或幫助病人外出檢驗，距離較遠者可用輪椅推送。提供平靜舒適病房，能讓病人情緒安定地休息。觀察患者活動后反應，并教會自我監(jiān)測方法：測量休息時脈率、活動和活動后脈率，如脈率>100次/分，應適當降低活動量、次數(shù)及時間。告訴患者出現(xiàn)以下情況時應暫停活動并匯報醫(yī)護人員：①活動中脈搏減慢至<60次/分或脈?gt;100次分及脈搏不規(guī)律。②活動后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、出冷汗、頭暈等到嚴重不適。絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第22頁四睡眠形態(tài)紊亂與心理負擔，環(huán)境改變相關1、合理休息，提供平靜舒適睡眠環(huán)境，囑室友勿大聲喧嘩。2、降低夜間無須要治療程序，護理操作集中3、教病人一些促進睡眠技術：睡前泡腳按摩，聽輕音樂，睡前喝牛奶等4、建立規(guī)律作息時間，休息時間限制探視人數(shù)，保持日間活動和休息平衡5、夜間減少液體攝入，睡前排尿6、降低室內(nèi)光線，塑造良好睡眠環(huán)境5、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第23頁七潛在并發(fā)癥陰道、腦、肝、腎轉移，子宮穿孔觀察陰道流血及腹痛情況，觀察生命體征及神志改變，如出現(xiàn)腹部猛烈疼痛，陰道異常大量出血，面色慘白，出汗，四肢冰涼，表情冷淡等子宮穿孔大出血休克表現(xiàn)，應馬上建立靜脈通道，匯報醫(yī)生，做好術前準備定時監(jiān)測肝腎功效，觀察是否出現(xiàn)皮膚黃染、腹水、肝腎區(qū)疼痛，尿量異常等癥狀，發(fā)覺異常，匯報醫(yī)生，及時處理，如發(fā)生陰道轉移，限制走動，親密觀察陰道有沒有破潰出血，禁作無須要檢驗和窺陰鏡檢驗如發(fā)生破潰大出血，如發(fā)生腦轉移，應觀察生命體征，出入水量，有沒有電解質(zhì)紊亂癥狀，是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，必要時使用脫水劑，預防跌倒、咬傷、吸入性肺炎、壓瘡等發(fā)生絨毛膜癌的醫(yī)療護理查房第24頁潛在并發(fā)癥高尿酸血癥腎病大劑量應用時，因為本品和其代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病定時監(jiān)測腎功效，有腎病、及發(fā)覺腎功效不全，禁用大劑量MTX療法；在使用甲氨蝶呤前后每6小時監(jiān)測尿常規(guī)，要求尿ph>6.5，必要時使用碳酸氫納和水療治療，以防腎功效不全，尿酸升高觀察尿