疑難病例討論講義專家講座

簡明病史

普通資料床號：

2

床患者姓名：性別:

男性

年紀(jì)：71歲住院號：疑難病例討論講義專家講座第1頁入院診療1、2型糖尿病性低血糖性昏迷2、2型糖尿病3、慢性腎功效不全4、小區(qū)取得性肺炎（重癥）5、肝硬化失代償期6、消化性潰瘍7、貧血8、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良疑難病例討論講義專家講座第2頁簡明病例匯報(bào)

于2015年3月29日15時(shí)，門診以“2型糖尿病、低血糖性昏迷、肝硬化”為診療收住我科，家人代述：口干多飲多尿8年，意識不清2小時(shí)。疑難病例討論講義專家講座第3頁查體

T：℃P：次/分BP:/mmHgR次/分血氧飽和度%，患者神志呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射均消失。氣管插管固定在位，連續(xù)給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式simv

,Fio35%，PEEP5cmH2O。留置胃管固定在位，聽診胃區(qū)，打氣時(shí)有氣過水聲。左側(cè)腹股溝深靜脈置管固定通暢，輸液順利。留置尿管固定在位，引出黃色尿液。右足背有2x3（厘米）皮膚破潰，全身浮腫，保持床單位平整清潔。幫助翻身叩背，受壓部位皮膚完好。Braden評分11分，給予懸掛警示標(biāo)識，給予定時(shí)翻身叩背，墊軟枕，保持皮膚干燥；骶尾部壓瘡給予換藥等辦法；MORSE評分50分，雙側(cè)床檔加固，預(yù)防跌倒和墜床；防管道滑脫評分9分，給予懸掛警示標(biāo)識，妥善固定各類導(dǎo)管，班班交接。疑難病例討論講義專家講座第4頁既往史

平素健康情況較差，有乙型肝炎病史50年，肝硬化病史7年，有高血壓病史3年，最高血壓180/100mmHg.否定藥品、食物過敏史。

疑難病例討論講義專家講座第5頁輔助檢驗(yàn)

胸腹部B超示：雙腎體積略小并實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)（彌漫性病變）、腹腔大量積液、雙側(cè)胸腔積液。疑難病例討論講義專家講座第6頁入院后主要醫(yī)囑

入院后遵醫(yī)囑給予報(bào)病危，重癥監(jiān)護(hù)，禁食水，患者呼吸困難，帶入氣管插管，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：simv，翻身扣背每兩小時(shí)一次，口腔護(hù)理每六小時(shí)一次，會陰擦洗每六小時(shí)一次，溫水擦浴一日二次，壓瘡護(hù)理每2小時(shí)一次。治療給予抗炎、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液、化痰、降壓，利尿、補(bǔ)充白蛋白、血漿等對癥處理。疑難病例討論講義專家講座第7頁

入室時(shí)，患者神智呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射遲鈍，首測體溫36.3℃，心率106次/分，呼吸19次/分，血壓176/101mmHg,血氧飽和度77%，血糖13.0mmol/L。入室后給予5%GS50ml+硝酸甘油20mg依據(jù)血壓調(diào)整泵速。帶入院外Ⅱ度壓瘡一處：右足背2x3（厘米）皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，其上有水泡，未破潰。22:00給予白蛋白10g輸入。19:00觀察患者瞳孔對光反射消失，通知醫(yī)師。3月30日4:00測血糖3.1mmol/L,遵醫(yī)囑給予高糖40毫升靜推；5:20值班醫(yī)生給予患者左側(cè)腹股溝深靜脈置管，穿刺順利，輸液順利。17:25給予鼻插胃管，遵醫(yī)囑給予鼻飼乳果糖。病人住院后病情演變

及治療與護(hù)理疑難病例討論講義專家講座第8頁16:30遵醫(yī)囑給予輸入RH陽性O(shè)型紅細(xì)胞2個(gè)單位，4月1日13:00遵醫(yī)囑給予停禁食水，改為鼻飼飲食，給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑。4月2日觀察患者右足背水泡破潰，通知醫(yī)生，給予換藥。4月3日，遵醫(yī)囑給予輸入血漿290毫升，18:10遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+食醋6ml給予保留灌腸，灌腸后未解大便。4日11:34檢驗(yàn)科報(bào)危急值：痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，通知值班醫(yī)生，給予懸掛接觸隔離標(biāo)示，做好床旁隔離，并做好手衛(wèi)生。19:00遵醫(yī)囑給予輸入血漿300毫升，無輸血反應(yīng)發(fā)生。住院期間給予0.9%NS50ml+胰島素24單位，依據(jù)血糖調(diào)整泵速，現(xiàn)24小時(shí)血糖波動在8.8——14.8mmol/L。疑難病例討論講義專家講座第9頁入院后主要檢驗(yàn)值對比

檢驗(yàn)項(xiàng)目入院時(shí)住院期間當(dāng)前正常值范圍單位紅細(xì)胞3.302.332.273.68-5.131012/L血紅蛋白946963110-150g/L白細(xì)胞7.046.205.583.97-9.15109/L白蛋白24.32022.035-55g/L尿素氮14.3123.727.382.5-7.14mmol/L肌酐256.229932040-133mmol/L鈉138135145136-148mmol/L鉀4.763.554.693.5-5.5mmol/LPCO234.933.240.635-45mmHgPO25312513680-100mmHgSPO28798.999.195-100%疑難病例討論講義專家講座第10頁

今天是住院第11天，治療連續(xù)給予抗炎、化痰、降壓、脫水、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)充血容量，支持營養(yǎng)對癥處理。當(dāng)前患者痰液較多，低蛋白血癥，連續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，營養(yǎng)欠佳，心理評定無法進(jìn)行，預(yù)后較差。治療護(hù)理仍在進(jìn)行中。疑難病例討論講義專家講座第11頁護(hù)理診療

護(hù)理診療意識障礙營養(yǎng)失調(diào)清理呼吸道無效感染有皮膚完整性受損危險(xiǎn)體液過多有便秘危險(xiǎn)有廢用綜合征危險(xiǎn)有管道脫出及引流不暢危險(xiǎn)有深靜脈血栓形成危險(xiǎn)消化性潰瘍電解質(zhì)紊亂疑難病例討論講義專家講座第12頁1.意識障礙相關(guān)原因：與低血糖相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：意識程度好轉(zhuǎn)護(hù)理辦法：（1）、嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征改變，發(fā)覺異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。（2）、保持病人臥位舒適，確保病人呼吸道通暢。頭部給予置冰袋，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功效。作好病人口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持床單位整齊，幫助病人翻身，預(yù)防感染，壓瘡。（3）、加床檔，預(yù)防墜床。評價(jià):患者神志呈深昏迷狀。疑難病例討論講義專家講座第13頁2.清理呼吸道無效

相關(guān)原因：與意識障礙相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：住院期間呼吸道保持通暢。護(hù)理辦法：(1)、評定吸痰時(shí)機(jī)，痰液粘稠度、性狀、量。(2)、幫助患者改變體位每2小時(shí)一次，定時(shí)叩背、吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)注意無菌操作，一次吸痰時(shí)間不超出15秒。吸痰時(shí)應(yīng)觀察患者生命體征、有沒有缺氧癥狀，吸痰前后給予2分鐘純氧。(3)、保持患者呼吸道黏膜濕潤，預(yù)防痰液結(jié)痂堵塞管道及吸痰時(shí)損傷氣道黏膜。評價(jià)：呼吸道通暢，雙肺呼吸音清楚。疑難病例討論講義專家講座第14頁3.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量相關(guān)原因：與控制蛋白攝入及營養(yǎng)吸收障礙相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)能確保機(jī)體需要護(hù)理辦法：(1)、靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（全血、蛋白、血漿）。(2)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者出入量。(3)、遵醫(yī)囑給予高熱量高維生素低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物易消化半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。（現(xiàn)給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑）評價(jià)：已出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)表現(xiàn)，白蛋白：22.0g/L。疑難病例討論講義專家講座第15頁4.消化性潰瘍（出血）

相關(guān)原因：與肝硬化失代償相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無消化性潰瘍（出血）發(fā)生護(hù)理辦法：（1）、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征改變，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。（2）、插胃管時(shí)動作要輕柔，預(yù)防損傷粘膜。（3）、留置胃管期間，做好固定，預(yù)防胃管往返移位損傷粘膜。（4）、定時(shí)更換胃管。（5）、鼻飼時(shí)鼻飼液溫度要適宜。（6）、鼻飼患者鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，給予胃液化驗(yàn)。評價(jià):回抽胃液為黃色胃內(nèi)容物，胃液顏色無異常。疑難病例討論講義專家講座第16頁5.感染相關(guān)原因：與放置侵入性導(dǎo)管、人工氣道建立、機(jī)體抵抗力下降、臥床時(shí)間較長，存在Ⅱ度壓瘡等原因相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：感染較前好轉(zhuǎn)或控制。護(hù)理辦法：(1)、評定可能引發(fā)患者感染原因,定時(shí)翻身、拍背排痰，促進(jìn)痰液排出。(2)、床頭抬高30度，做好VAP各項(xiàng)預(yù)防辦法。(3)、各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行。(4)、做好壓瘡護(hù)理、及時(shí)給予換藥。(5)、保持室內(nèi)清潔、空氣清新,保持床單位潔凈、整齊。定時(shí)消毒病室、嚴(yán)格限制探視。(6)、保持口腔清潔、每6小時(shí)一次口腔護(hù)理、預(yù)防感染。(7)、每6小時(shí)一次會陰擦洗，及時(shí)倒尿，以免引發(fā)逆行性感染。(8)、親密觀察體溫改變，每4小時(shí)測體溫一次。評價(jià)：感染較前好轉(zhuǎn)。疑難病例討論講義專家講座第17頁6.

皮膚完整性受損

相關(guān)原因：與低蛋白、浮腫、營養(yǎng)不良等原因相關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生新壓瘡，原有壓瘡好轉(zhuǎn)或愈合。護(hù)理辦法：(1)、評定引發(fā)患者皮膚完整性受損危險(xiǎn)原因及預(yù)防方法。(2)、消除壓瘡發(fā)生原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。(3)、幫助患者每2小時(shí)變換體位、防止局部長久受壓。(4)、保持室內(nèi)空氣清新、床鋪及衣物平整、清潔、干燥、柔軟。(5)、經(jīng)常檢驗(yàn)受壓部位皮膚、早預(yù)防、早發(fā)覺、早治療。(6)、給予壓瘡危險(xiǎn)性動態(tài)評定并給予警示標(biāo)識。(7)、做好壓瘡護(hù)理，及時(shí)給予外科換藥。評價(jià)：病人無新壓瘡發(fā)生，原有壓瘡無好轉(zhuǎn)。疑難病例討論講義專家講座第18頁7.水腫

相關(guān)原因：與腎功效不全、鈉水潴留相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：體液能維持平衡，生命體征平穩(wěn)，浮腫減輕。辦法：（1）、評定病人皮膚彈性及完整性、水腫情況。（2）、統(tǒng)計(jì)生命體征改變，及時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療。（3）、及時(shí)觀察病人尿量，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。（4）、評定統(tǒng)計(jì)引流液及尿色、量。評價(jià):患者全身水腫，但水腫較前好轉(zhuǎn)。疑難病例討論講義專家講座第19頁8.有便秘危險(xiǎn)

相關(guān)原因：與長久臥床相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持大便通暢辦法：(1)、幫助患者進(jìn)行腹部按摩,輔助腸蠕動,促進(jìn)排便。(2)、遵醫(yī)囑使用食醋灌腸。評價(jià):經(jīng)灌腸后，患者解出大便。疑難病例討論講義專家講座第20頁9.有深靜脈血栓形成危險(xiǎn)相關(guān)原因：與長久臥床相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者不出現(xiàn)深靜脈血栓護(hù)理辦法：（1）、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因腫脹，應(yīng)引發(fā)重視，并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）、幫助患者主動肢體功效鍛煉，天天按摩肢體，促進(jìn)血運(yùn)并抬高低肢10-15度。（3）、定時(shí)觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性、足背動脈搏動等情況，以及末梢血運(yùn)情況，并及時(shí)作出對應(yīng)處理。評價(jià)：患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。疑難病例討論講義專家講座第21頁10.電解質(zhì)紊亂

相關(guān)原因：與昏迷無法進(jìn)食相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：電解質(zhì)保持平衡辦法：(1)、遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測各化驗(yàn)指標(biāo)。

(2)、按醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，高濃度鉀和鈉靜脈輸注時(shí)需從深靜脈進(jìn)入，預(yù)防損壞靜脈和局部皮膚壞死。(3)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)尿量。(4)、遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生。評價(jià)：鉀離子與鈉離子正常疑難病例討論講義專家講座第22頁11、有管道脫出及引流不暢危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：各管道固定通暢。護(hù)理辦法：(1)、各管道做好標(biāo)識明確，認(rèn)真測量置入管道外露長度并做好標(biāo)識，每班交接妥善固定并統(tǒng)計(jì)。(2)、保持引流通暢，預(yù)防打折纏繞，定時(shí)觀察及擠捏。(3)、做好管道滑脫評定，懸掛警示標(biāo)示。(4)、翻身時(shí)先進(jìn)行分理，放置適當(dāng)位置，防止?fàn)坷摮觥Ｔu價(jià)：各管道固定通暢。疑難病例討論講義專家講座第23頁12、有廢用綜合征危險(xiǎn)相關(guān)原因：與長久臥床，缺乏鍛煉相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)肌肉未出現(xiàn)僵硬護(hù)理辦法：(1)、采取適當(dāng)體位，置患肢于功效位。(2)、適當(dāng)抬高肢體，促進(jìn)靜脈回流。(3)、循序漸進(jìn)進(jìn)行功效鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。(4)、穿丁字鞋，預(yù)防足下垂。評價(jià)：患者關(guān)節(jié)未出現(xiàn)僵硬。疑難病例討論講義專家講座第24頁

13、有出血危險(xiǎn)相關(guān)原因：與肝硬化失代償相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無出血護(hù)理辦法：(1)、親密觀察胃液顏色，有異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑留取胃液送檢。(2)、觀察皮膚粘膜有沒有出血點(diǎn)。(3)、觀察大便顏色、性質(zhì)。(4)、遵醫(yī)囑正確采集凝血標(biāo)本送檢。評價(jià)：患者皮膚有出血點(diǎn)。疑難病例討論講義專家講座第25頁健康教育糖尿病病友洗腳水溫約40℃。保持大便通暢;大便通暢有利于去除腸內(nèi)含氨物質(zhì).便秘者,可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸（如食醋）.忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，使氨離子彌散入腸粘膜進(jìn)入血液循環(huán)至腦組織，使肝昏迷加重?；颊哂卸嘀啬退幘腥?，囑家眷接觸患者及用物時(shí)做好手衛(wèi)生及消毒，患者物品要專用。醫(yī)護(hù)人員做好與患者家眷溝通，使患者家眷主動配合醫(yī)療及護(hù)理工作，盡可能降低或防止探視。定時(shí)發(fā)放每日清單。疑難病例討論講義專家講座第26頁主持人提出討論問題？1