腹部損傷專題知識講座

腹部損傷專題知識講座腹部損傷專題知識講座第1頁腹部損傷專題知識講座第2頁

重點內(nèi)容

1腹腔實質(zhì)臟器損傷主要臨床特征是什么?

2腹腔空腔臟器損傷主要臨床特征是什么?

3臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?

4未確定是否有內(nèi)臟傷,主要觀察什么內(nèi)容?

5剖腹探查指征是什么?6各臟器傷特點及處理標準是什么?腹部損傷專題知識講座第3頁腹部損傷專題知識講座第4頁

腹部損傷一、腹部損傷病因和分類。二、腹部損傷臨床表現(xiàn)。三、腹部損傷診療。四、腹部損傷治療。五、腹部各內(nèi)臟損傷處理標準。

腹部損傷專題知識講座第5頁第一節(jié)

概論概念：腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生組織破壞和功效障礙稱為腹部損傷（

Abdominalinjury）。腹部損傷包含機械性損傷（創(chuàng)傷）、化學性損傷和放射性損傷。

腹部損傷專題知識講座第6頁

腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時和平時均較常見戰(zhàn)時平時發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)5-8%53.3%

0.4-1.8%

10-20％二次世界大戰(zhàn)25%

朝鮮戰(zhàn)爭12%

越南戰(zhàn)爭10%腹部損傷專題知識講座第7頁★

主要危險：

1腹腔實性臟器或大血管損傷引發(fā)大出血

2空腔臟器破裂造成腹腔感染★降低死亡率關(guān)鍵:

早期正確診療和及時適當處理腹部損傷專題知識講座第8頁

貫通傷穿透傷盲管傷開放性非穿透傷腹部損傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類腹部損傷專題知識講座第9頁腹部損傷專題知識講座第10頁

腹腔臟器受傷機會%

穿透傷鈍性傷肝37脾26.2小腸26腎24.2

胃19小腸16.2結(jié)腸16.5肝15.6大血管11系膜2.5

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它1

腹部損傷專題知識講座第11頁

嚴重程度、是否包括內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決以下原因:1暴力強度（單位面積受力大?。?、速度硬度、著力部位和方向

2解剖特點

3內(nèi)臟原有病理情況和功效狀態(tài)腹部損傷專題知識講座第12頁

臨床表現(xiàn)

1單純腹壁損傷:局部疼痛、腫脹、壓痛，皮下瘀血。全身癥狀輕。

2實質(zhì)性臟器損傷:以內(nèi)出血癥狀為主：面色蒼白，出冷汗，脈快，血壓下降→失血性休克＋腹膜炎（血性）。

腹部損傷專題知識講座第13頁3空腔臟器損傷:以腹膜炎為主：連續(xù)猛烈腹痛，傷處為中心，向全腹擴散；腹膜刺激征，肝濁單界縮小或消失，有移動性濁音，加休克表現(xiàn)。4空腔、實質(zhì)臟器兼有損傷:出血性表現(xiàn)和腹膜炎。腹部損傷專題知識講座第14頁胃、十二指腸或上段空腸損傷時，漏出消化液對腹膜產(chǎn)生強烈化學刺激，引發(fā)猛烈疼痛，出現(xiàn)腹肌擔心、壓痛、反跳痛等經(jīng)典腹膜炎表現(xiàn)。下消化道破裂時，漏出物引發(fā)化學性刺激較輕，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚。下消化道臟器破裂或穿孔造成細菌污染遠較上消化道破裂或穿孔時為重。腹部損傷專題知識講座第15頁

診療（步驟）一有沒有內(nèi)臟傷?

詳細了解受傷史觀察生命體征改變，并注意有沒有休克全方面而重點體格檢驗必要化驗檢驗腹部損傷專題知識講座第16頁★有以下情況者應考慮有腹內(nèi)臟器損傷

1早期出現(xiàn)休克

2連續(xù)性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀

3顯著腹膜剌激征

4嘔血、便血和血尿

5有氣腹

6腹部有移動性濁音

7直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血腹部損傷專題知識講座第17頁二哪類臟器損傷？

1首先確定哪一類臟器損傷？實質(zhì)器官損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主腹部損傷專題知識講座第18頁

2什么臟器損傷？(1)有惡心嘔吐、便血氣腹者多為胃腸損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位。(2)排尿困難、血尿、外陰牽涉痛者示泌尿系損傷(3)有肩部牽涉痛等膈面腹膜刺激征者提醒上腹臟器，尤其肝脾破裂多見。(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂。(5)骨盆骨折，有直腸、膀胱、尿道損傷可能。腹部損傷專題知識講座第19頁

三是否有多發(fā)性損傷？(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應強調(diào)全局觀點，防止漏診，杜絕嚴重后果發(fā)生腹部損傷專題知識講座第20頁四診療有困難?1試驗室檢驗：血、尿常規(guī)等。

2B超:經(jīng)濟方便，可重復進行動態(tài)觀察、無創(chuàng)無痛、診療準確率高，可依據(jù)B超檢驗預計出腹腔積液量。

3X線：胸片和立位腹部平片。依據(jù)需要可拍骨盆正、側(cè)位片。

腹部損傷專題知識講座第21頁4CT：影像比B超準確，假陽性率低。對于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超檢驗。胰腺損傷時，CT顯示為胰腺形態(tài)失常、彌漫性或不足腫大、密度減低或不均。CT顯示腹膜后間隙形態(tài)及大小和腹主動脈及下腔靜脈形態(tài)及位置改變時，提醒腹膜后血腫存在。腹部損傷專題知識講座第22頁5診療性腹腔穿刺和灌洗6其它：MRI、選擇性血管造影、腹腔鏡腹部損傷專題知識講座第23頁

診療性腹腔灌洗術(shù)：（1）灌洗液含有肉眼可見血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實是尿液。（2）顯微鏡下：RBC>100×109/LWBC>0.5×109/L（3）淀粉酶>100Somogyi單位,（4）灌洗液中發(fā)覺細菌。腹部損傷專題知識講座第24頁五不能確定有否內(nèi)臟傷?嚴密觀察

1測BP,P,R1次/15-30分

2檢驗腹部體征1次/30分

3測RBC,HB和RBC壓積1次/30-60分,復查WBC4必要時重復診療性腹穿或腹腔灌洗注意事項:

觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針不給飲食)腹部損傷專題知識講座第25頁

觀察期間處理:1擴容防休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂或顯著腹脹時胃腸減壓腹部損傷專題知識講座第26頁六剖腹探查指征

1腹痛,腹膜刺激征加重或范圍擴充

2腸鳴音減弱、消失或顯著腹脹者

3全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,體溫或白細胞計數(shù)上升。

4紅細胞計數(shù)進行性下降

5血壓穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降

6胃腸出血

7經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

腹部損傷專題知識講座第27頁七腹部損傷處理內(nèi)臟傷處理標準:強調(diào)全局觀念，已確診或不能排除腹內(nèi)臟器損傷時應及早手術(shù)，首先處理對生命威脅最大損傷。治療次序:

心肺復蘇→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復有效循環(huán)量,控制休克→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷腹部損傷專題知識講座第28頁

防治休克是治療中主要步驟:

無休克者,保持平靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑有休克內(nèi)出血,主動抗休克,力爭收縮壓回升至

90mmHg后手術(shù)主動抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進行性大出血,抗休克同時剖腹止血空腔臟器損傷,休克晚,多為失液引發(fā)低血容量休克,糾正休克前提下手術(shù)伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時手術(shù),應用足量抗生素.腹部損傷專題知識講座第29頁非手術(shù)治療：（1）禁食水（2）營養(yǎng)支持（3）防治感染和休克（4）對癥治療腹部損傷專題知識講座第30頁手術(shù)治療：（1）清創(chuàng)術(shù)（2）剖腹探查術(shù)腹部損傷專題知識講座第31頁

手術(shù)治療基礎(chǔ)標準麻醉：氣管插管全麻切口：正中切口便于探查標準:先止血后修補腹部損傷專題知識講座第32頁

腹腔內(nèi)出血探查次序參考點

1依據(jù)受傷史和體征確定

2凝血塊集中處

3猛烈出血,一時無法判明出血起源而失血危及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫時控制出血,爭得時間補充血容量,再查明原因。腹部損傷專題知識講座第33頁

無腹腔內(nèi)出血探查次序：肝脾腎→胃、十二指腸1部→小腸、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段。處理標準：先止血后修補；先處理污染重損傷，后處理污染輕損傷。

腹部損傷專題知識講座第34頁

關(guān)腹前注意事項1恢復腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2去除腹內(nèi)殘留液體，依據(jù)情況留置腹腔引流3仔細清點器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條，污染輕者分層縫合切口腹部損傷專題知識講座第35頁術(shù)后處理：

1、禁食水。

2、連續(xù)胃腸減壓。

3、主動抗休克，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，營養(yǎng)支持治療。

4、防治感染。

5、親密觀察改變，防治并發(fā)癥。腹部損傷專題知識講座第36頁

第二節(jié)

常見內(nèi)臟損傷特征和處理腹部損傷專題知識講座第37頁

脾破裂腹部損傷專題知識講座第38頁

脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周圍）真性破裂（實質(zhì)破裂累及被膜）延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）腹部損傷專題知識講座第39頁腹部損傷專題知識講座第40頁好發(fā)部位：脾上極及膈面脾損傷分級：1－4級臨床表現(xiàn)與診療:左下胸壁挫傷左下肋骨骨折表現(xiàn)左上腹疼痛和肌擔心左肩胛區(qū)疼痛血腹（包膜下出血無血腹)

出血性休克腹部損傷專題知識講座第41頁腹部損傷專題知識講座第42頁處理標準：在搶救生命前提下，盡可能保脾。保守治療手術(shù)治療：保脾手術(shù)全脾切除與自體脾移植野戰(zhàn)條件下－全脾切除病理脾－全脾切除延遲性脾破裂－脾切除腹部損傷專題知識講座第43頁

肝破裂占腹部損傷15-20％，右肝>左肝體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運豐富，結(jié)構(gòu)功效復雜，死亡率和并發(fā)癥率高。損傷特點：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂顯著。

2血液可經(jīng)過膽系進入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

腹部損傷專題知識講座第44頁損傷類型

包膜下血腫（少見）表淺裂傷深部裂傷肝中央血腫大血管損傷（肝上靜脈）爆裂傷腹部損傷專題知識講座第45頁診療關(guān)鍵點:受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔助檢驗。右下胸壁挫傷右上腹表現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛和肌擔心右下肋肋骨折血腹（包膜下出血無血腹）出血性休克腹部損傷專題知識講座第46頁腹部損傷專題知識講座第47頁處理：非手術(shù)治療指征：

血液動力學穩(wěn)定無腹膜炎體征B超或CT檢驗確定肝損傷為輕度未發(fā)覺其它內(nèi)臟合并傷。腹部損傷專題知識講座第48頁手術(shù)目標:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流。腹部損傷專題知識講座第49頁

肝破裂縫合修補肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)壓迫填塞止血肝靜脈或下腔靜脈修補不論采取何種手術(shù)均應在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流腹部損傷專題知識講座第50頁

胰腺損傷

占腹部損傷1-2%,死亡率高達20%診療關(guān)鍵點：

1上腹部直接暴力史，如急剎車

2不足腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫

3腹穿液和血淀粉酶升高

4Ｂ超檢驗，ＣＴ檢驗。小損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應切開探查,不能因發(fā)覺大血管損傷而忽略對胰腺檢驗腹部損傷專題知識講座第51頁治療標準：

徹底清創(chuàng)；完全止血；阻止胰液外漏；處理合并傷腹部損傷專題知識講座第52頁

胰腺損傷胰體個別破裂而主胰管未斷者，用細絲線褥式縫合體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除。頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應過早拔除胰瘺顯著者除加強外引流外，TPN術(shù)式腹部損傷專題知識講座第53頁空腔臟器損傷發(fā)生率：30%損傷部位： 胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱類型:

漿肌層撕裂 全層破裂腹部損傷專題知識講座第54頁

胃損傷

胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式腹部損傷專題知識講座第55頁腹部損傷專題知識講座第56頁

十二指腸損傷特點：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診療損傷在腹膜后，早期常無顯著癥狀體征，易漏診危險性：死亡率高達12-30％＜24H手術(shù)死亡率5-11%

＞24H手術(shù)死亡率40-50%

腹部損傷專題知識講座第57頁

十二指腸損傷

有下述情況者可為診療提供線索:１右上腹或腰部連續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪丸放射２右上腹右腰部顯著固定壓痛３腹部體征相對輕徵而全身情況不停惡化４血清淀粉酶升高５平片見右腎及腰大肌輪廓含糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐步擴展

腹部損傷專題知識講座第58頁６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時可在骶前捫及捻發(fā)感８CT顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡9血性嘔吐物10手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃或橫結(jié)腸系膜根部捻發(fā)感腹部損傷專題知識講座第59頁治療：抗休克和手術(shù)處理

單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)手術(shù)方式

損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)損傷修復加幽門曠置術(shù)漿膜切開血腫去除術(shù)

腹部損傷專題知識講座第60頁十二指腸破裂任何手術(shù)方式都應該附加減壓手術(shù)：如置胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近、遠側(cè)十二指腸減壓、膽總管造瘺等十二指腸損傷合并胰腺損傷時：可采取十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù)

腹部損傷專題知識講座第61頁十二指腸憩室化手術(shù)主要應用于嚴重十二指腸損傷或合并胰腺損傷，但無主胰管損傷者。包含：①修復十二指腸損傷;②BillrothⅡ式胃切除術(shù)(胃竇部切除術(shù));③膽總管造口術(shù);④十二指腸置管減壓和腹腔引流術(shù);⑤迷走神經(jīng)切除術(shù)。目標：曠置十二指腸，降低胰腺分泌。腹部損傷專題知識講座第62頁

小腸破裂小腸占據(jù)著中、下腹大個別空間，易受傷1．腹部外傷史：2．腹膜炎癥狀：3．氣腹征：但無氣腹并不能否定小腸穿孔診療。當小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白素甚突出粘膜所堵塞者，可能無彌漫性腹膜癥狀。腹部損傷專題知識講座第63頁手術(shù)方式

1簡單修補

2小腸個別切除吻合：

(1)裂口大或挫傷嚴重

(2)腸管多處破裂

(3)腸管大個別或完全斷裂

(4)腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)

(5)腸管嚴重挫傷、血運障礙

(6)腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫腹部損傷專題知識講座第64頁腹部損傷專題知識講座第65頁結(jié)腸破裂一.結(jié)腸破裂特點：結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低結(jié)腸壁薄、血液供給差，結(jié)腸內(nèi)容物液體成份少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。一個別結(jié)腸位于腹膜后，受傷后輕易漏診，經(jīng)常造成嚴重腹膜后感染。腹部損傷專題知識講座第66頁二．臨床表現(xiàn)及診療1．腹部外傷史2．嚴重腹膜炎癥狀3．嚴重腹膜后感染4．氣腹征腹部損傷專題知識講座第67頁三．治療1．一期修補：

裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好。2．一期切除吻合術(shù)：

同上，限于右半結(jié)腸。3．腸造口、腸外置，3～4周后再關(guān)閉造口?；蛞黄谇谐呛匣蛐扪a，近側(cè)行造口術(shù)。適應破口大、污染重。腹部損傷專題知識講座第68頁直腸損傷一．診療直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下、損傷后表現(xiàn)是不一樣。1.直腸損傷在腹膜反折以上：（1）腹膜炎癥狀：腹痛、腹肌擔心、反跳痛；（2）有消化道穿孔氣腹征：2.直腸損傷在腹膜反折以下：主要表現(xiàn)為直腸周圍感染，直腸指檢能夠發(fā)覺直腸內(nèi)有出血或捫及直腸破裂口。腹部損傷專題知識講座第69頁二．處理1.腹膜反折以上：

①剖腹手術(shù)：直腸破裂口修補或切除吻合，同