急性、亞急性咳嗽的診療和治療專家講座

急性、亞急性咳嗽

診療及治療蘇北人民醫(yī)院呼吸科-朱慕云急性、亞急性咳嗽的診療和治療第1頁概況咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見臨床癥狀。呼吸專科：95%普通內(nèi)科：50%呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn)不明原因慢性咳嗽：呼吸科門診量10％－38％急性、亞急性咳嗽的診療和治療第2頁咳嗽危害心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官各種并發(fā)癥300mmHg以上胸內(nèi)壓高達(dá)280m/s或500里/小時(shí)（85％聲速）氣流速率收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時(shí)為75mmHg）能量可達(dá)1-25焦耳猛烈咳嗽急性、亞急性咳嗽的診療和治療第3頁20世紀(jì)70年代末開始慢性咳嗽研究。1998年美國《咳嗽指南》年中國《咳嗽診療與治療指南（草案）》年中國《咳嗽診療與治療指南》咳嗽研究歷程急性、亞急性咳嗽的診療和治療第4頁

*急性上呼吸道病毒感染最常見

*鼻炎、鼻竇炎

*急性支氣管炎肺炎、肺結(jié)核。最常見病原體為鼻病毒。感染后咳嗽（又稱感冒后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDS）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食道反流?。℅ER)急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽010203年中國《咳嗽診療與治療指南》咳嗽病因急性、亞急性咳嗽的診療和治療第5頁咳嗽分類和病因急性咳嗽<3周普通感冒、急性氣管支氣管炎亞急性咳嗽3-8周感染后咳嗽、慢性咳嗽病因過渡階段慢性咳嗽>8周咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎急性、亞急性咳嗽的診療和治療第6頁病史與輔助檢驗(yàn)1、問詢病史與體格檢驗(yàn)2、相關(guān)輔助檢驗(yàn)：（1）誘導(dǎo)痰檢驗(yàn)（2）影像學(xué)檢驗(yàn)（3）肺功效檢驗(yàn)（4）纖維支氣管鏡檢驗(yàn)（5）24h食管pH值監(jiān)測：不能檢測非酸性反流，非酸性反流需采取食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢驗(yàn)（7）其它急性、亞急性咳嗽的診療和治療第7頁急性、亞急性咳嗽主要病因

引發(fā)急性咳嗽病因主要有：普通感冒、急性支氣管炎、急性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、慢性支氣管炎急性發(fā)作和支氣管哮喘等

引發(fā)亞急性咳嗽常見病因：感染后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、UACS和咳嗽變異性哮喘（CVA）等

急性、亞急性咳嗽的診療和治療第8頁急性咳嗽常見病因急性、亞急性咳嗽的診療和治療第9頁急性咳嗽診療與治療

普通感冒診療標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)燒普通感冒治療標(biāo)準(zhǔn)治療以對(duì)癥治療為主，普通無需用抗菌藥品（1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等（2）退熱藥品：解熱鎮(zhèn)痛藥類（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等（4）鎮(zhèn)咳藥品：咳嗽猛烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等急性、亞急性咳嗽的診療和治療第10頁急性咳嗽診療與治療急性氣管-支氣管炎(新增)急性氣管-支氣管炎是因?yàn)樯镄曰蚍巧镄栽蛞l(fā)氣管-支氣管黏膜急性炎癥。病毒感染是最常見病因

急性氣管-支氣管炎起病初起常有上呼吸道感染癥狀，隨即咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽急性氣管-支氣管炎普通呈自限性，上呼吸道感染癥狀可在數(shù)天內(nèi)消退，有時(shí)咳嗽可連續(xù)較長時(shí)間

診療急性氣管-支氣管炎主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，治療標(biāo)準(zhǔn)以對(duì)癥處理為主?？蛇x取中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。假如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高，可選取大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類等抗菌藥品治療

急性、亞急性咳嗽的診療和治療第11頁亞急性咳嗽診療與治療

在09年修訂中，采取感染后咳嗽這么術(shù)語，不過也對(duì)感冒后咳嗽進(jìn)行了一定介紹感染后咳嗽臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少許白色黏液痰，能夠連續(xù)3～8周時(shí)間，甚至更長時(shí)間。X線胸片（正側(cè)位或CT）檢驗(yàn)無異常感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診療未提詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)而日本咳嗽指南對(duì)于感冒后咳嗽診療則有以下標(biāo)準(zhǔn)：1）感冒癥狀消失后連續(xù)咳嗽2）胸部X線照片無顯著異常3）用力肺活量、一秒率正常4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患既往史5）排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽急性、亞急性咳嗽的診療和治療第12頁感染后咳嗽診療感冒癥狀消失后連續(xù)咳嗽胸部X線照片無顯著異常用力肺活量、一秒率正常無慢性呼吸系統(tǒng)疾患既往史排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽

急性、亞急性咳嗽的診療和治療第13頁感染后咳嗽——發(fā)病機(jī)制呼吸道粘膜損傷呼吸道炎癥氣道高反應(yīng)：對(duì)枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥賴克方，慢性咳嗽，年9月第一版，131-132頁NEPNKASPCGRP正常氣道NEPSPSPNKACGRP炎癥氣道急性、亞急性咳嗽的診療和治療第14頁感染后咳嗽——發(fā)病機(jī)制中華結(jié)核和呼吸雜志,,33(12):907-911年12月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽模型試驗(yàn)動(dòng)物：豚鼠；病毒：人副流感病毒3型；指標(biāo)：辣椒素測定咳嗽敏感性、氣道高反應(yīng)、肺泡灌洗液、肺組織病理結(jié)果：感染后42天咳嗽反射敏感性最高氣道高反應(yīng)升高但個(gè)體差異大肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞升高為主哮喘模型以嗜酸性細(xì)胞為主急性期病理為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤急性、亞急性咳嗽的診療和治療第15頁感冒后咳嗽治療當(dāng)前以對(duì)癥治療為主，

抗菌藥品治療無效

短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥降低咳嗽敏感性，不改進(jìn)氣道高反應(yīng)抗組胺H1受體拮抗劑頑固性重癥感冒后咳嗽患者:——缺乏A級(jí)證據(jù)在普通治療無效情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如10～20mg潑尼松3～7d急性、亞急性咳嗽的診療和治療第16頁亞急性咳嗽診療與治療

上氣道咳嗽綜合征（UACS又稱PNDS）UACS是指呼吸道疾病如普通感冒、急慢性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎等經(jīng)過鼻分泌物后流和（或）炎癥刺激引發(fā)咳嗽UACS取代了以往名稱“鼻后滴流綜合征（PNDS）”UACS患者癥狀（咳嗽、咽部滴流感、頻繁清喉、咽癢、鼻塞、流涕等）經(jīng)驗(yàn)性治療用藥：第一代抗組胺藥和（或）減充血?jiǎng)⒈莾?nèi)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解或消失有利于UACS診療

急性、亞急性咳嗽的診療和治療第17頁亞急性咳嗽診療與治療

UACS治療應(yīng)依據(jù)造成UACS基礎(chǔ)疾病而定變應(yīng)性UACS，可單獨(dú)吸入鼻用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合無鎮(zhèn)靜作用第二代抗組胺藥如氯雷他定治療非變應(yīng)性UACS則可使用第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煷蠖鄶?shù)患者在治療后數(shù)天至兩周內(nèi)可見顯著療效

UACS慣用藥品成份應(yīng)包含：①抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏，其作用為抑制腺體分泌，降低鼻液后流刺激咽喉部和有抗膽堿能作用；②鹽酸偽麻黃堿，可選擇性收縮血管，減輕黏膜水腫和充血；③右美沙芬，能抑制咳嗽中樞，且無成癮性和對(duì)呼吸抑制作用

急性、亞急性咳嗽的診療和治療第18頁亞急性咳嗽診療與治療咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是一個(gè)特殊類型哮喘，咳嗽是唯一或主要臨床表現(xiàn)，無顯著喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性CVA主要臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^猛烈，夜間咳嗽為其主要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等輕易誘發(fā)或加重咳嗽肺通氣功效和氣道高反應(yīng)性檢驗(yàn)是診療CVA主要方法

CVA診療標(biāo)準(zhǔn)：①亞急性和慢性咳嗽，常伴有顯著夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；③支氣管舒張劑治療有效CVA治療標(biāo)準(zhǔn)與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(50/250舒利迭)即可有效，極少需要口服糖皮質(zhì)激素治療，治療時(shí)間不少于6-8周

急性、亞急性咳嗽的診療和治療第19頁亞急性咳嗽診療與治療

CVA特點(diǎn)咳嗽敏感性比哮喘病人高氣道高反應(yīng)性比哮喘病人低咳嗽受體主要分布于大氣道，以粘膜層為主，不累及肌層急性、亞急性咳嗽的診療和治療第20頁亞急性咳嗽診療與治療藥品性咳嗽ACEI引發(fā)咳嗽發(fā)生率達(dá)5-20%好發(fā)于女性，常在服藥后1周-6個(gè)月后出現(xiàn)咳嗽血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、賴諾普利、苯那普利等可出現(xiàn)慢性咳嗽繼續(xù)服用或更換另一個(gè)ACEI藥還會(huì)引發(fā)咳嗽停藥后14天-3個(gè)月可自行消失急性、亞急性咳嗽的診療和治療第21頁咳嗽診療分析步驟第一步要確定患者是急性、亞急性還是慢性咳嗽第二步要確定患者是干咳還是濕咳，尤其要注意吐痰和咳痰區(qū)分，唾液、粘液與痰液區(qū)分第三步要確定患者是呼吸道疾病還是全身性疾病第四步要確定患者是器質(zhì)性病變還是功效性病變第五步確定患者病因急性、亞急性咳嗽的診療和治療第22頁經(jīng)驗(yàn)性治療UACS－抗組胺藥品CVA－支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素（ICS+LABA）EB－糖皮質(zhì)激素GERC－質(zhì)子泵抑制劑藥品劑量要足，防止因劑量不足療效差而產(chǎn)生誤判治療時(shí)間前移，在排除感冒后咳嗽后，可從亞急性咳嗽開始治療，無須拘泥于慢性咳嗽病程定義口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意其副作用，尤其是可能潛在感染惡化和擴(kuò)散急性、亞急性咳嗽的診療和治療第23頁鎮(zhèn)咳藥治療直接鎮(zhèn)咳藥品：嗎啡、可待因直接作用于咳嗽反射，能減輕自發(fā)性咳嗽患者咳嗽嚴(yán)重性，但因?yàn)楦弊饔煤鸵蕾囆远拗茟?yīng)用間接鎮(zhèn)咳藥品：抗炎癥間接抑制咳嗽反射藥品（激素、白三烯反抗劑等）非藥理學(xué)治療辦法：有目標(biāo)言語程序能夠抑制咳嗽，減輕聲帶功效障礙和言語異常，所以提議用來治療不明原因慢性咳嗽急性、亞急性咳嗽的診療和治療第24頁咳嗽診療分析關(guān)鍵點(diǎn)長久以來在我國有一個(gè)不成文要求或習(xí)慣，只要是咳嗽必定到呼吸科就診慢性咳嗽中真正能夠歸因于呼吸病僅占1／3，其余咳嗽原因不在呼吸科對(duì)就診咳嗽患者，應(yīng)依據(jù)其年紀(jì)和咳嗽急慢性特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)急性、亞急性咳嗽的診療和治療第25頁咳嗽診療分析關(guān)鍵點(diǎn)“五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也”。我們祖先早在一千多年前對(duì)咳嗽病因認(rèn)識(shí)與當(dāng)代醫(yī)學(xué)慢性咳嗽病因解剖學(xué)分布竟不謀而合中醫(yī)中藥對(duì)咳嗽治療有著悠久歷史與豐富經(jīng)驗(yàn)采取當(dāng)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)結(jié)合伎倆，探索挖掘一些指征明確、療效必定中藥組方急性、亞急性咳嗽的診療和治療第26頁蘇黃止咳膠囊年上市中醫(yī)呼吸主任委員中日友好醫(yī)院晁恩祥教授40年經(jīng)驗(yàn)方！年12月30日正式落戶揚(yáng)子江！10年研發(fā)歷程！20年適應(yīng)癥專利！急性、亞急性咳嗽的診療和治療第27頁蘇黃適應(yīng)癥優(yōu)勢年SFDA同意

唯一治療感冒后咳嗽！

唯一治療咳嗽變異性哮喘！急性、亞急性咳嗽的診療和治療第28頁1．止咳作用

——咳嗽敏感性蘇黃止咳膠囊顯著延長小鼠及豚鼠咳嗽潛伏期，降低豚鼠咳嗽次數(shù)，提升對(duì)枸櫞酸噴霧致咳小鼠鎮(zhèn)咳強(qiáng)度。2．抗氣道炎癥和普通炎癥作用

蘇黃止咳膠囊降低卵蛋白致哮喘豚鼠模型支氣管肺灌洗液中白細(xì)胞數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞百分率和腹腔肥大細(xì)胞脫顆粒；改進(jìn)支氣管、肺組織病理改變；顯著抑制角叉菜膠性大鼠足腫脹；減輕巴豆油所致小鼠耳廓水腫。3．平喘作用

——?dú)獾栏叻磻?yīng)蘇黃止咳膠囊顯著延長乙酰膽堿與組織胺等量混合液引發(fā)豚鼠抽搐潛伏期，顯著降低正常豚鼠氣管平滑肌張力。4．祛痰作用

蘇黃止咳膠囊三個(gè)劑量均可增加小鼠酚紅排出量。5．免疫作用

蘇黃止咳膠囊能顯著提升免疫功效低下小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功效，表明藥品對(duì)免疫功效有一定調(diào)整作用。蘇黃臨床前期研究結(jié)果急性、亞急性咳嗽的診療和治療第29頁蘇黃止咳膠囊產(chǎn)品特點(diǎn)總結(jié)1.中藥制劑：不含激素，無激素副作用不會(huì)引發(fā)患者恐懼；更不會(huì)引發(fā)念珠菌感染2.不良反應(yīng)少：發(fā)生率0.5%-1.44%，不需停藥可緩解3.鹽酸麻黃堿為安全劑量：每粒膠囊含有2mg鹽酸麻黃堿每次3粒即每次6mg