醫(yī)院重癥革蘭陽(yáng)性菌感染治療策略方案與選擇改

醫(yī)院重癥革蘭陽(yáng)性菌感染治療策略方案與選擇改2332003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況4我國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP

遠(yuǎn)高于NNIS監(jiān)測(cè)結(jié)果ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.0855醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”與“三難”三高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療花費(fèi)高三難診斷困難治療困難預(yù)防困難6HAP的良好處置，有賴于準(zhǔn)確的診斷合適的抗菌治療延誤或錯(cuò)誤的抗菌治療增加死亡適宜的預(yù)防措施

Guideline：Abundlestrategyapproachaimstomaximizepatientbenefitbyidentifyingasmallnumberofsimple,effectiveandrobustkeycorecareelements,withaviewtotargetingtheseforuniversaladoption.7HAPGuidelinesNameYearMethodScopeCountryTreatmentPreventionDiagnosisBSAC2006SRHAPUKATS2005SRHAPUSAGALANN2005EOHAPLat/AmCCCS2004SRVAPCanadaHICPAC2004SRHAPUSAGEIHetc.2004EOVAPSpain(severe)Corona2004EOVAPItalyCollard2003SRVAPUSAICCC2002EOVAPGlobalRello2001EOVAPSpainERS2001EOVAPEuropeSR=systematicreview EO=expertopinion8歐洲醫(yī)院內(nèi)肺炎指南發(fā)布情況JournalofAntimicrobialChemotherapyAdvanceAccesspublishedMay31,2007CountryYearScopeMethod診斷治療預(yù)防Germany2003HAP/VAPCO/SRXXXFrance2004HAP/VAP/HCAPCOXXXSpain2004HAP/VAPCOXXUK2006HAP/VAP/HCAPSRXXXNetherlands2006VAPCOXGreece2006HAP/VAP/HCAPCO/SRXXXTurkey2002HAP/VAPCOXXXDenmark2006HAP/VAP/HCAPCOXXXBelgium2002HAP/VAPCOXXSweden2006HAP/VAPCOXSRsystematicreview；COconsensusopinion99重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎

病原體復(fù)雜，病死率高10需氧革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌和不動(dòng)桿菌屬革蘭陽(yáng)性菌，如金黃色葡萄球菌（大多為MRSA）厭氧菌引起的VAP不常見免疫功能正常者院內(nèi)獲得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常見。HAP、VAP和HCAP的常見病原菌1111醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<11212醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)1313呼吸科常見耐藥革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌(產(chǎn)ESBL)腸桿菌屬，沙雷菌，枸櫞酸菌，變形桿菌銅綠假單胞菌，其他假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌，其他不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌屬伯克霍爾德菌屬產(chǎn)堿桿菌屬，黃桿菌屬

NPRS結(jié)果顯示，銅綠和鮑曼作為MDR問題正在凸現(xiàn)14MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization1515

病原構(gòu)成治療不足綠膿桿菌31%37%金葡菌18%29%不動(dòng)桿菌10%50%VAP/NP病人

最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足的病原體

Alvarez-Lerma,etal.

16

VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性

抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20001717革蘭陽(yáng)性球菌

重癥感染中不可忽視的病原18美國(guó)Sepsis中革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)量在增加18NEngJMed,2003,348:1546-155419上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢(shì)

（2002-2006

）朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(1):4-12N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=313162020金葡菌引起常見感染的構(gòu)成菌血癥和心內(nèi)膜炎 20%~60%燒傷感染 常見胃腸道感染 有爭(zhēng)議，高估肺炎 20％手術(shù)部位感染 19％泌尿道感染 少見，標(biāo)準(zhǔn)？IV插管相關(guān)感染 <50％21

EPIC研究

EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房感染患病率研究西歐17個(gè)國(guó)家1417個(gè)成人ICU10,038例病人中同一天分離出的細(xì)菌調(diào)查的ICU患者中21%至少有一種在ICU中獲得的感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.22肺炎47%下呼吸道感染18%血流感染12%泌尿道感染18%其他5%ICU獲得的常見感染Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.23EPIC:致病菌金黃色葡萄球菌

30.1%銅綠假單胞菌 28.7%凝固酶陰性葡萄球菌

19.1%大腸桿菌 12.7%腸球菌屬

11.7%不動(dòng)桿菌屬 9.3%克雷白菌屬 8.1%鏈球菌屬 7.1%2424上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊(duì)列研究(99.10)

病原體菌株構(gòu)成%金葡菌5311.9CoNS235.2鏈球菌112.5腸球菌132.9大腸桿菌306.7肺炎克雷伯菌449.9腸桿菌屬細(xì)菌132.9其他腸桿菌科81.8綠膿桿菌306.7其他假單胞菌81.8不動(dòng)桿菌347.6其他非發(fā)酵菌40.9其他細(xì)菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合計(jì)446100.02525病原菌發(fā)生類型株數(shù)%早發(fā)性晚發(fā)性鮑曼不動(dòng)桿菌1121318.6銅綠假單胞菌1101115.7金黃色葡萄球菌36912.9大腸埃希菌0557.1陰溝腸桿菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘質(zhì)沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麥芽窄食單胞0334.3變形桿菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9腸球菌1122.9產(chǎn)堿桿菌0222.9肺炎鏈球菌1011.4洛菲不動(dòng)桿菌0111.4黃桿菌0111.4合計(jì)115970100.0

52

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

262003～2005年中山醫(yī)院

SICU64例VAP病原譜構(gòu)成病原菌種類早發(fā)且無MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計(jì)

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動(dòng)桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9714.9其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計(jì)58.94291.1471002727MRSA肺炎

如何早期識(shí)別？28幾種主要革蘭陽(yáng)性菌及耐藥問題葡萄球菌屬金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌其他鏈球菌葡萄球菌屬對(duì)甲氧西林耐藥

MRSA，MRCoNS腸球菌屬對(duì)萬古霉素耐藥：VRE鏈球菌屬對(duì)青霉素耐藥

PISP，PRSP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥

MLS耐藥29MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長(zhǎng)住院時(shí)間2,3增加住院費(fèi)用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5：

MRSAvsMSSA比值比2023/4/1730MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素

90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療31機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是

多重耐藥致病菌VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多重耐藥致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是銅綠假單胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鮑曼不動(dòng)桿菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麥芽窄食單胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,199832特殊和危重病例的快速結(jié)果痰或下呼吸道吸引物涂片報(bào)告：革蘭陽(yáng)性球菌，成堆次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細(xì)菌生長(zhǎng)，大致細(xì)菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細(xì)菌鑒定）縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式33改善HAP預(yù)后的關(guān)鍵科學(xué)、合理、有效的使用抗菌藥物提高病原學(xué)診斷水平熟悉不同人群常見病原譜熟悉抗菌藥物的藥敏譜根據(jù)藥動(dòng)與藥效學(xué)原理，科學(xué)地給藥學(xué)習(xí)和運(yùn)用診治指南…………所有HAP均要進(jìn)行病原學(xué)診斷34早期診斷有賴于對(duì)HAP的高度警惕性出現(xiàn)以下情況應(yīng)懷疑HAP可能，及時(shí)X線檢查

高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手術(shù)、人工氣道機(jī)械通氣者，出現(xiàn)原因不明發(fā)熱或熱型改變；咳嗽咳痰或癥狀加重、痰量增加或膿性痰；氧療病人所需吸氧濃度增加、或機(jī)械通氣者所需每分通氣量增加35我國(guó)肺部感染病原學(xué)診斷主要問題病原學(xué)診斷不重視，標(biāo)本送檢少；病原學(xué)診斷陽(yáng)性率不高；感染病原體與污染病原體鑒別困難；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不及時(shí)；病原學(xué)診斷與臨床治療反應(yīng)不一致36現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對(duì)于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

37臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤(rùn)無浸潤(rùn)彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP38臨床肺部感染評(píng)分

在確定和處理VAP的價(jià)值目的:

對(duì)比評(píng)估臨床肺部感染評(píng)分clinicalpulmonaryinfectionscore(CPIS)和支氣管鏡采樣標(biāo)本在確定和處理VAP中的價(jià)值設(shè)計(jì)和病人:Retrospectivecohortstudy.

法國(guó)31個(gè)ICU，201臨床懷疑VAP，在多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行支氣管采用和定量培養(yǎng)?；仡櫺杂?jì)算CPIS。測(cè)量與結(jié)果:

計(jì)算第1和第3天的CPIS確定是否發(fā)生VAP，與支氣管鏡結(jié)果比較.第3天201例中有138(69%)CPIS大于6，需要延長(zhǎng)使用抗生素，而支氣管鏡僅88例(44%)顯示有VAP(kappacoefficientforconcordance,0.33).CPIS的敏感性89%,而特異性僅47%,導(dǎo)致113例中的60例(53%)要延長(zhǎng)使用抗生素，而這些病人支氣管鏡不診斷為VAP結(jié)論:

與支氣管鏡采樣培訓(xùn)結(jié)果相比，CPIS會(huì)增加和延長(zhǎng)不必要使用抗生素的機(jī)會(huì)IntensiveCareMed,May1,2004;30(5):844-52

39肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤(rùn)結(jié)節(jié)病40某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAP

vs

ARDS412023/4/17Dr.HUBijie41萬古霉素（穩(wěn)可信）

治療重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎的價(jià)值42重癥HAP的標(biāo)準(zhǔn)要住ICU呼吸衰竭（需要機(jī)戒通氣）胸片快速發(fā)展低血壓、多器官功能衰竭、sepsis休克（收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）需要升壓>4h尿少<20ml/1hor<80ml/4h急性腎功能衰竭，需要透析4343重癥感染如何起始治療一種b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一種非b-lactam：環(huán)丙沙星，阿米卡星懷疑金葡菌感染時(shí)，加Glycopeptide

不要忘記可能的真菌感染Jean-ClaudePechère，UniversityofGeneva4444HAP治療評(píng)估的關(guān)鍵點(diǎn)和建議根據(jù)臨床資料評(píng)價(jià)初始經(jīng)驗(yàn)治療的反應(yīng)，并結(jié)合微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案通常在48-72小時(shí)出現(xiàn)臨床改善，除非臨床迅速惡化，一般不應(yīng)改變治療方案有治療反應(yīng)的患者應(yīng)盡早開始降階梯治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜藥物45HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬46HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動(dòng)桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）

MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌4747TrendinRateofMethicillin-ResistantS.aureusMRSAinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai48我國(guó)肺部感染病原學(xué)診斷主要問題病原學(xué)診斷不重視，標(biāo)本送檢少；病原學(xué)診斷陽(yáng)性率不高；感染病原體與污染病原體鑒別困難；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不及時(shí)；病原學(xué)診斷與臨床治療反應(yīng)不一致49特殊和危重病例的快速結(jié)果當(dāng)天涂片報(bào)告次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細(xì)菌生長(zhǎng)，大致細(xì)菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細(xì)菌鑒定）縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式50呼吸道分泌物細(xì)菌檢查

要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽(yáng)性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%;陽(yáng)性也可能肺外感染)

咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。5151【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果：

綠膿桿菌 ＋ 草綠色鏈球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原體？5252【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養(yǎng)結(jié)果：

綠膿桿菌 ＋＋＋ 草綠色鏈球菌 ＋

奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原體？535455562006年2月支氣管鏡檢查行TBLB：活檢報(bào)告纖維結(jié)締組織及肺組織，其間見肉芽腫性炎，并見霉菌孢子結(jié)構(gòu)，特殊染色陽(yáng)性，考慮霉菌感染。HE染色PAS染色血清乳膠凝集試驗(yàn)隱球菌：陽(yáng)性，滴度＞1:640隱球菌培養(yǎng)注意事項(xiàng)57HAP,VAPorHCAPsuspectedObtainlowerrespiratorytract(LRT)sampleforculture(quantitativeorsemi-quantitative)andmicroscopyClinicalimprovementat48–72hoursDe-escalateantibiotics,ifpossible.Treatselectedpatientsfor7–8daysandreassessSearchforotherpathogens,complications,otherdiagnosesorothersitesofinfectionDays2and3:Checkculturesandassessclinicalresponse:(temperature,WBC,chestX-ray,oxygenation,purulentsputum,haemodynamicchangesandorganfunction)YESNOUnlessthereIsbothalowclinicalsuspicionforpneumoniaandnegativemicroscopyofLRTsample,beginempiricantimicrobialtherapyusingalgorithminFigure2andlocalmicrobiologicdataCultures-ConsiderstoppingantibioticsAdjustantibiotictherapy,searchforotherpathogens,complications,otherdiagnosesorothersitesofinfection

Cultures+Cultures+Cultures-AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–416582023/4/17Dr.HUBijie58耐藥革蘭陽(yáng)性球菌

抗感染治療的核心和難題59高度耐藥陽(yáng)性菌感染的治療選擇耐藥菌治療首選備選藥物甲氧西林耐藥金葡菌MRSA萬古霉素替考拉寧；達(dá)托霉素；利奈唑胺；米諾環(huán)素；替加環(huán)素；夫西地酸；利福平等對(duì)萬古霉素和甲氧西林都耐藥的金葡菌VRMRSA無可靠藥物大劑量萬古霉素也可能無效可考慮米諾環(huán)素、多西環(huán)素或利福平等。臨床上已發(fā)現(xiàn)6株VRMRSA甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌MRSE萬古霉素萬古霉素比替考拉寧活性強(qiáng)對(duì)糖肽類和甲氧西林都耐藥的表皮葡萄球菌利奈唑胺達(dá)托霉素Ref:SanfordGuide2007-200860高度耐藥陽(yáng)性菌感染的治療選擇肺炎鏈球菌治療首選備選藥物對(duì)青霉素G耐藥(MIC>0.1但≤1.0)頭孢曲松或頭孢噻肟亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等對(duì)青霉素G耐藥(MIC≥2.0)萬古霉素±利福平頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、大劑量氨芐西林、亞胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺耐藥萬古霉素±利福平莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；60-80%菌株對(duì)克林霉素敏感Ref:SanfordGuide2007-200861針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌經(jīng)驗(yàn)治療失敗

可能有什么原因？病原菌方面合并革蘭陰性菌、真菌或其他病原體病原菌耐藥，包括開始敏感，在治療過程中發(fā)生耐藥藥敏試驗(yàn)結(jié)果有誤？藥物方面用藥方案不當(dāng)，劑量、療程不夠合并其他藥物，藥物相互作用影響療效，配伍禁忌假藥？失效？病人方面特殊部位感染，如腦脊液、前列腺，藥物濃度達(dá)不到免疫功能缺陷，抗感染能力低下個(gè)體特殊的病理特征，如懷孕，過度肥胖，血液透析，糖尿病壞疽等，影響感染部位的藥物濃度其他62小結(jié)我國(guó)醫(yī)院內(nèi)革蘭陽(yáng)性菌感染呈增多趨勢(shì)；革蘭陽(yáng)性菌主要為葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌；耐藥菌MRS、VRE和PRSP增多是臨床治療的難題；目前我國(guó)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染重要藥物是糖肽類藥物，包括萬古霉素、替考拉寧和去甲萬古霉素，應(yīng)根據(jù)各部位感染病原菌的分布特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的初始治療方案；糖肽類治療無效或不宜用糖肽類藥物的耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染，應(yīng)綜合分析。必要時(shí)可選用利奈唑烷、替加環(huán)素等63

醫(yī)院重癥革蘭陽(yáng)性菌感染的治療選擇641.目前MRS成為國(guó)內(nèi)外院內(nèi)感染最重要的致病菌65耐藥葡萄球菌-全球面對(duì)的公共衛(wèi)生問題MRSA在全世界快速蔓延[1]1.HajoGrundmann,MartaAires-de-Sousa,JohnBoyce,etal.EmergenceandresurgenceofMRSAasapublic-healththreat.Lancet2006;368:874-85

2005中國(guó)CHINET報(bào)道MRSA-69%MRCNS-82%66美國(guó)醫(yī)院感染中MRSA的發(fā)生呈上升趨勢(shì)1123451.

PanlilioAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.1992;13(10):582-6.2.AmJInfectControl.1999;27(6):520-32.3.AmJInfectControl.2001;29(6):404-214.AmJInfectControl.2003;31(8):481-98.5.AmJInfectControl.2004;32(8):470-85.67中國(guó)醫(yī)院感染MRS的分離率1.朱德妹等.中華傳染病雜志.1988；6:2-6

2.2.聶華等.天津醫(yī)藥.1989；12：738-40.3.汪復(fù)等.中華內(nèi)科雜志.1999;38(11):729-324.汪復(fù)等，中華醫(yī)學(xué)雜志.2001；81(1)：17-9.5.葉惠芬等.中華傳染病雜志.2002；20(5)：265-696.申正義等.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中華傳染病雜志.2004;22(3):154-59.8.葉惠芬等.中國(guó)抗感染化療雜志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中國(guó)抗感染化療雜志.2005;5(4):195-200.112345678968上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢(shì)（2002-2006）朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(1):4-12N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=3131669上海5年革蘭陽(yáng)性菌耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療價(jià)值革蘭陽(yáng)性菌逐步增多2002-2006年從30.4%升高到36.4%革蘭陰性菌的比例逐步減少2002-2006年從69.6%降低到63.6%MRSA分離率從2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分離率從75.3%穩(wěn)步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高VRE很罕見革蘭陽(yáng)性菌比較常見的來源是：血液呼吸道分泌物傷口分泌物尿液朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(1):4-1270葡萄球菌的分類MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS對(duì)甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌71萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對(duì)甲氧西林耐藥，其含義是：對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時(shí)耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類抗生素治療，β-內(nèi)酰胺類即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因?yàn)橹委熯^程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗722.國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)穩(wěn)可信始終保持100%的敏感率73目前常用的多種抗生素對(duì)MRS耐藥嚴(yán)重敏感率2005-2006國(guó)內(nèi)59家三級(jí)甲等醫(yī)院多重耐藥葡萄球菌對(duì)9種常用抗生素的敏感率2005-2006年國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)742005年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)果敏感率金黃色葡萄球菌對(duì)13種抗生素的敏感率（國(guó)內(nèi)8家綜合醫(yī)院）汪復(fù)等.2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果.中國(guó)感染與化療雜志2006；6(5)：289-9575

2005年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)果敏感率凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)13種抗生素的敏感率（國(guó)內(nèi)8家綜合醫(yī)院）汪復(fù)等.2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果.中國(guó)感染與化療雜志2006；6(5)：289-9576

國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)穩(wěn)可信?始終保持100%敏感率葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志2001;81(1):8-162-6.國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)773.穩(wěn)可信是治療MRS感染的一線用藥78MRS感染可能是致命的MRS感染：程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難,死亡率可高達(dá)34~50%Rubioetal,Mortalityassociatedwithnosocomialbacteremiaduetomethicillin-resistantStaphylococcusaureus.ClinInfectDis1995;21(6):1417-2379穩(wěn)可信?

－治療MRS的卓越臨床療效作者疾病病例數(shù)臨床療效Levine1心內(nèi)膜炎1782%Myers2

菌血癥1587%Craven3

菌血癥1974%Coppens4

菌血癥888%Cafferkey5

傷口感染/骨髓炎1989%Cafferkey6

肺部感染786%Menichetti7中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱25275%D’Antonio8菌血癥(中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱)6192%1、AnnInternMed1982;97:330. 2、JInfectDis1982;145:532. 3、JInfectDis1983;147:137.4、AntimicrobAgentsChemother1983;23:36. 5、JAntimicrobChemother1982;9:69. 6.ScandJInfectDis1988;20:297-301.7.AntimicrobAgentsChemother1994;38(9):2041-68.Chemotherapy2004;50(2):81-780替考拉寧治療重癥感染的療效資料來源疾病劑量/天病例數(shù)有效率CalainP1金葡菌菌血癥3mg/kg650%Lerner2金葡菌菌血癥6mg/kg9100%USA-12金葡菌菌血癥6mg/kg6080.0%USA-22金葡菌菌血癥6mg/kg1421.4%USA-32金葡菌菌血癥30mg/kg4985.7%Liu3金葡菌菌血癥6mg/kg2085.0%1JInfectDis1987;155(2):187-912IntJAntimicrobAgents1994;4(Suppl1):S1-S303ClinDrugInvest1996;12:80-781

替考拉寧治療金葡菌心內(nèi)膜炎的療效資料來源疾病劑量/天病例數(shù)有效率Davey1心內(nèi)膜炎6mg/kg1050%Gilbert2心內(nèi)膜炎6mg/kg825%Rybak3心內(nèi)膜炎6mg/kg1421.4%Fortun4心內(nèi)膜炎6mg/kg633.3%USA-33心內(nèi)膜炎30mg/kg2176.2%1JAntimicroChemo1991;27(SupplB