抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座

抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第1頁抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第2頁

我國抗菌藥品耐藥性嚴(yán)重

MRSA70%、MRCNS80%，居全球前列

紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列

喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%

耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%

泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌5%~10%抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第3頁抗生素應(yīng)用帶來耐藥問題未來抗微生物感染治療關(guān)鍵在于控制致病原進(jìn)化而不是只針對病原體治療藥品本身！HobanDJ.Clinicalcornerstone19thCentury:Noantibiotics21stCentury:Theendofantibiotics?20thCentury:Antibioticsas

“miracle

drugs”抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第4頁抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第5頁合理使用抗菌藥品定義

是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療感染性疾病過程中，針對詳細(xì)患者選取適宜抗菌藥品，采取適當(dāng)劑量與療程，在適當(dāng)時間，經(jīng)過適當(dāng)給藥路徑用于人體，到達(dá)有效預(yù)防和治療感染性疾病目標(biāo)，同時降低細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥相關(guān)損害?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第6頁

一、抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)(一)診療為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致感染性疾病時方有指征應(yīng)用抗菌藥品。包含臨床初步診療和病原學(xué)診療。住院病人抗菌藥品使用率，三級醫(yī)院力爭控制在65%以下，二級醫(yī)院力爭控制在50%以下。(二)力爭做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭到達(dá)60%以上，并及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，以期取得用藥科學(xué)依據(jù)?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第7頁病原學(xué)檢驗標(biāo)本搜集要求尿液：新鮮中段尿，離心沉淀個別進(jìn)行培養(yǎng)胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝下呼吸道標(biāo)本：清晨、新鮮痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標(biāo)本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù)膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意搜集顆粒骨髓：3～5ml組織：放入滅菌生理鹽水中血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日２次，共２天）抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第8頁(三)普通先進(jìn)行經(jīng)驗治療，一旦取得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療。半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種++++++++++抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第9頁半定量培養(yǎng)結(jié)果臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第10頁(四)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥品時，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥品適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、使用方法，制訂個體化給藥方案?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第11頁特殊情況下抗菌藥應(yīng)用

腎功效損傷者感染時抗菌藥品選取放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選取，輕中度腎功效減退時無須減量，重度減退時降低劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷

小心用，輕中重腎功效減退時均需減量應(yīng)用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液

不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第12頁肝功效減退時抗菌藥品應(yīng)用抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第13頁妊娠早期防止應(yīng)用妊娠后期防止應(yīng)用妊娠全程防止權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其它β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥品選取抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第14頁兒童用藥新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥防止應(yīng)用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低抗菌藥品可供選取時，方可選取該類藥品，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，依據(jù)其結(jié)果個體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥防止用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第15頁抗菌藥品對乳兒潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第16頁(五)聯(lián)合：

普通細(xì)菌單一感染不主張聯(lián)適用藥，下述情況才考慮聯(lián)適用藥：非發(fā)酵菌感染；經(jīng)驗性治療；混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；單一用藥不能有效控制重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）需長久治療易產(chǎn)生耐藥感染（結(jié)核?。┛股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第17頁(六)更換：普通感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可依據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢驗結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥品。(七)

療程：普通感染待體溫、癥狀體征及試驗室檢驗顯著好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥3~4h，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天；感染性心內(nèi)膜炎4~6周或更長；傷寒在熱退后最少繼續(xù)用藥7~10天?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第18頁預(yù)防用抗生素正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用：1次，在麻醉誘導(dǎo)時使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后本身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二．抗菌藥品預(yù)防性使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第19頁下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥品來預(yù)防感染病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻啊⒙檎?、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)燒者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第20頁

外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品1、適應(yīng)證：（1）Ⅱ類（清潔-污染）切口及個別Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等手術(shù)；（2）使用人工材料或人工裝置手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；（3）清潔大手術(shù)和主要贓器手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（4）病人有感染高危原因如高齡、糖尿病、免疫功效低下、營養(yǎng)不良等。已經(jīng)有嚴(yán)重污染多數(shù)Ⅲ類（污染）切口及Ⅳ類（污穢-感染）切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥品，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第21頁2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-2小時內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥品一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內(nèi)滴完），以確保在發(fā)生污染前血清和組織中抗生素到達(dá)有效藥品濃度（>MIC90），如手術(shù)超出3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A(yù)防用藥時間普通不超出24小時，個別情況可延長至48小時。（2）預(yù)防用抗生素選擇：抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第22頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表

〔〕38號

手術(shù)名稱抗菌藥品選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有重復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星普通骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第23頁

三、β內(nèi)酰胺類抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第24頁青霉素類特點繁殖期殺菌劑，殺菌作用強，

對敏感菌感染療效必定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應(yīng)率高。1.青霉素類抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第25頁

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第26頁

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素藥理特點（1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌個別革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第27頁

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽性球菌抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第28頁

青霉素類應(yīng)用注意事項1．不論采取何種給藥路徑，用青霉素類藥品前必須詳細(xì)問詢患者有沒有青霉素類過敏史、其它藥品過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并馬上給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身應(yīng)用大劑量青霉素可引發(fā)腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。朔磻?yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功效減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．時間依賴性，天天3~4次給藥。抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第29頁2.頭孢菌素類

第一代頭孢菌素

特點：?主要適合用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致感染；

?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致尿路感染以及肺炎等。?頭孢唑林常見于預(yù)防手術(shù)后切口感染。

?對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一定腎毒性。

頭孢氨芐（Ⅳ）頭孢唑林（Ⅴ）頭孢拉定（Ⅵ）BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第30頁

第二代頭孢菌素

特點：?主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中樞感染感染。?用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥適用。?對β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。?腎毒性第一代低。?個別品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中。

抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第31頁頭孢克羅（希克勞）頭孢呋新（西力欣）尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包含產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯（施復(fù)捷）頭孢美唑（先鋒美他醇）抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對個別ESBLs穩(wěn)定，很強抗厭氧菌作用。頭孢西?。栏Ｏ桑┩^孢美唑抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第32頁頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對厭氧菌（包含脆弱類桿菌）有效；

4.對銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第33頁第三代頭孢菌素

特點：

?適適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴(yán)重感染等。

?治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑適用。?本類藥品對化鏈、肺鏈、MSSA所致各種感染亦有效，但并非首選取藥。?頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致各種感染。?對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對

ESBLs不穩(wěn)定。?基礎(chǔ)無腎毒性。?個別品種可經(jīng)過BBB。

BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第34頁頭孢噻肟（凱福隆）,頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松）頭孢哌酮（先鋒必）,頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺點者感染

抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第35頁口服三代頭孢菌素頭孢地尼Cefdinir全澤復(fù)頭孢布烯Cefibuten先力騰頭孢特侖酯CefteramPivoxil富山龍頭孢妥侖匹酯CefditorenPivoxil美愛克頭孢克肟Cefixime世福素頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基礎(chǔ)好轉(zhuǎn)后病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其它非發(fā)酵菌感染?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第36頁

第四代頭孢菌素特點：?對G+球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。

?對Ⅰ型酶（AmpC）穩(wěn)定、對ESBLs個別穩(wěn)定。

?對銅綠假單胞菌有活性。?適合用于多重耐藥菌所致醫(yī)院內(nèi)感染、中性粒細(xì)胞降低致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）頭孢唑蘭頭孢瑟利BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質(zhì)粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質(zhì)粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產(chǎn)酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質(zhì)沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第37頁頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）各代頭孢特點抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第38頁

頭孢菌素應(yīng)用注意事項1.禁用于對任何一個頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史患者。2.用藥前必須詳細(xì)問詢患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其它藥品過敏史。有青霉素類、其它β內(nèi)酰胺類及其它藥品過敏史患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)慎重使用本類藥品。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須馬上停藥。如發(fā)生過敏性休克，須馬上就地?fù)尵炔⒔o予腎上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥品多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應(yīng)依據(jù)腎功效適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功效減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用可能加重前者腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功效。5.頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第39頁

廣譜和強大抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；

快速殺菌和降低內(nèi)毒素釋放；

對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩(wěn)定；對腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；

對碳青霉烯類耐藥腸桿菌極罕見；

接種物反應(yīng)極??；

臨床療效必定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯類特點抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第40頁碳青霉烯類藥品分類1類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌）活性較弱，普通適適用于小區(qū)取得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效，尤適適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）3類對甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性碳青霉烯類（Doripenem，當(dāng)前還未上市）抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第41頁對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包含ESBL、SSBL菌株）

幾乎100%敏感；對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包含產(chǎn)AmpC菌株）

幾乎100%敏感；對銅綠假單胞菌比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；對鮑曼不動桿菌亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第42頁

亞胺培南特點亞胺培南屬于起始快速殺菌類藥品起始?xì)⒕钚?%)Evaluationofantibioticsbythemethodofinitialbactericidalactivity.JpnJAntibiot.Dec;53(12):667-71.1.殺菌速度快特點98.286.1抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第43頁

抗生素對不一樣-內(nèi)酰胺酶敏感性對照

SSBLESBLAmpCCarbapenemasesAmpicillin R RRRPip/Taz R S/RRR3rdG.C. R R/S RR4thG.C. RR/SSRAztreonum

RRR/SSCarbapenemSSSR2.對各種β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定特點抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第44頁

年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）CHINET抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第45頁

年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）CHINET抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第46頁重癥感染抗生素治療策略實踐起始經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋全部致病菌及時“重錘猛擊”快速起到臨床和細(xì)菌學(xué)療效依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采取“降階梯治療”方案+縮短療程起始適當(dāng)治療策略“降階梯”治療短療程

猛打早停

Hithardandstopearly抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第47頁大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴(yán)重或復(fù)數(shù)菌或多耐藥菌感染ESBL、AmpCMDRMSSA

亞胺培南符合該策略要求快速起效良好PK/PD更高組織濃度毒性低

抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第48頁1．重癥感染包含院內(nèi)取得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞降低發(fā)燒病人，在病原體明確前，為了盡可能覆蓋可能病原菌，常作為經(jīng)驗性治療首選藥品，病原明確后可繼續(xù)使用，也可“降階梯治療”。2．多重耐藥菌感染治療，如產(chǎn)ESBLs菌株、產(chǎn)AmpC酶菌株或同時產(chǎn)ESBLs及AmpC酶菌株感染。3．第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想細(xì)菌引發(fā)腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第49頁4.β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證

本類藥品適合用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染。抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第50頁阿莫西林/克拉維酸適合用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適合用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致各種嚴(yán)重感染。

抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第51頁

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌+++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第52頁β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項1．應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)問詢藥品過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥品過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成份有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦指征時，必須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史患者，不可選取頭孢哌酮/舒巴坦。3．應(yīng)用本類藥品時如發(fā)生過敏反應(yīng)，須馬上停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功效不全患者使用本類藥品時應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量。5.本類藥品不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第53頁

16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70—80年代）：無味紅霉素（Erythromycinestolatr）乙琥紅霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（Leucomycin）

A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）交沙霉素（Josamycin）麥迪霉素（Midecamycin）

A1、A2＞A3、A4

醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（AcetylSpiramycin）麥白霉素（Meleumycin）白霉素＋麥迪霉素

四、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第54頁

14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后）：羅紅霉素（Roxithromycin）-83年

甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年地紅霉素（Dirithromycin）-93年氟紅霉素（Flurithromycin）-剛完成臨床

15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素（Azithromycin）-88年

以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第55頁

新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用與細(xì)菌70S核糖體50S亞單位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白合成；細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用；增強粒細(xì)胞吞噬作用；溶菌作用（破壞胞壁層）；靶向釋放作用；抗菌素后效應(yīng)(PAE)。

抑菌細(xì)胞外細(xì)菌殺菌細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不經(jīng)典病原體）

抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第56頁新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第57頁我國不一樣人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療提議不一樣人群

常見病原體抗菌藥品選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但無須收住ICU患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包含厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.,29:651-655抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第58頁喹諾酮類藥品發(fā)展歷史

五、氟喹諾酮類抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第59頁新氟喹諾酮類抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第60頁呼吸喹諾酮類：莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星0.4~0.8

左氧氟沙星500mg功效分類抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第61頁喹諾酮類藥品抗菌活性改變主要藥品G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單胞菌非經(jīng)典病原體環(huán)丙沙星+++++-++++++氧氟沙星++++-+++++左氧氟沙星++++++++++++加替沙星+++++++++++莫西沙星++++++++++++MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第62頁環(huán)丙沙星應(yīng)用選擇

無效抗陽性球菌普通均不選取大腸桿菌耐藥嚴(yán)重當(dāng)前不可選取鮑曼不動桿菌不可選取

有效流感嗜血桿菌能夠選取肺炎克雷伯桿菌能夠選取，最好有藥敏結(jié)果腸桿菌屬能夠選取傷寒、痢疾可選取銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢菌能夠選取抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第63頁新喹諾酮藥品特點

增強抗G+菌及抗厭氧菌活性對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌含有抗菌活性。對革蘭陰性菌活性沒有增加，對銅綠假單胞菌活性不如環(huán)丙沙星。降低副作用，提升安全性?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第64頁我國不一樣人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療提議不一樣人群

常見病原體抗菌藥品選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但無須收住ICU患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包含厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.,29:651-655抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第65頁適應(yīng)證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠所致尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，當(dāng)前我國尿路感染主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適合用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致小區(qū)取得性肺炎，另外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。抗生素臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第66頁3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥品可作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥品適用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥品對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。7.個別品種可與其它藥品聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌感染二線用藥?？股嘏R床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座第67頁

喹諾酮類應(yīng)用注意事項1.對喹諾酮類藥品過敏患者禁用。2.18歲以下未成年患者防止使用本類藥品。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子藥品可降低本類藥品吸收，應(yīng)防止同用。4.妊娠期及哺乳期患者防止應(yīng)用本類藥品。5.本類藥品偶可引發(fā)抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功效減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者中易發(fā)生，所以本類藥品不宜用于有癲癇或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者。腎功效減退患者應(yīng)用本類藥品時，需依據(jù)腎功效減退程度減量用藥，以防發(fā)生因為藥品在體內(nèi)蓄積而引發(fā)抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6.本類藥品可能引發(fā)皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引發(fā)