兒童急性白血病

兒童急性白血病多能祖細胞淋巴系干細胞髓系干細胞淋巴系干細胞淋巴系干細胞原始淋巴細胞幼稚淋巴細胞淋巴細胞ALL髓系干細胞髓系干細胞定向紅系干細胞定向血小板干細胞原單細胞定向粒單干細胞原粒細胞幼單細胞原幼紅細胞巨核細胞單核細胞早幼粒細胞中晚幼紅細胞中晚幼粒細胞血小板M5M1M2M3M6M7M4早幼紅細胞概念白血病是人體造血細胞惡性增殖，引起骨髓衰竭和全身組織器官浸潤，由此產(chǎn)生一系列癥狀與體征的腫瘤性疾病.流行病學(xué):年發(fā)病率約3-4/10萬，我省14歲（含14歲）以下兒童約1000萬，每年約新發(fā)300-400例。病因物理因素:強烈的輻射,大劑量的放療,電磁場的影響.化學(xué)因素:苯環(huán)烷化劑等病毒因素:可能相關(guān),無確切證據(jù).基因轉(zhuǎn)變:21-三體綜合癥;Fanconianaemia發(fā)病機理

造血細胞惡變惡性增殖在骨髓中增殖髓外浸潤在骨髓中增殖骨髓功能下降或衰竭擠占骨髓腔分泌腫瘤細胞因子，抑制造血細胞①貧血②出血③感染發(fā)燒髓外浸潤肝脾淋巴結(jié)腫大骨關(guān)節(jié)疼痛胸骨疼痛牙齦增生口腔損害中樞神經(jīng)表現(xiàn)睪丸腫大浸潤眼眶突眼（綠色瘤）腮腺腫大皮膚結(jié)節(jié)皮疹臨床表現(xiàn)起?。盒喊籽〈蠖鄶?shù)急性發(fā)病，進展快，呈進行性發(fā)展。貧血：貧血是進行性加重，表現(xiàn)為面色蒼白、易倦、頭暈等。出血：皮膚粘膜出血、鼻衄，重者表現(xiàn)為全身廣泛出血、內(nèi)臟出血。發(fā)熱、感染：白血病本身不發(fā)熱或低熱，合并感染時表現(xiàn)為高熱，常見的感染有明顯呼吸道、消化道、皮膚、肛周、軟組織、泌尿道。以上感染易擴散為敗血癥。白血病細胞浸潤：根據(jù)浸潤部位不同，表現(xiàn)不一樣?？捎懈巍⑵?、淋巴結(jié)腫大，骨、關(guān)節(jié)疼痛，牙齦增生，口腔損害等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受浸潤后出現(xiàn)頭痛等表現(xiàn)。睪丸受浸潤出現(xiàn)睪丸腫大。皮膚受損出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)、皮疹。血像：通常表現(xiàn)為血小板計數(shù)降低，血紅蛋白降低，白細胞可增高、正?；蚪档?。白血病增高者外周血易見幼稚細胞。骨髓像：是診斷白血病最確切的依據(jù)，原始+幼稚細胞≥30%，或原始細胞>20%。B超：肝脾腫大，睪丸腫大；頭顱CT，核磁共振：合并腦白時可異常胸部X表現(xiàn)：縱膈淋巴結(jié)腫大初步診斷臨床表現(xiàn)血常規(guī)骨髓細胞學(xué)檢查兒童急性白血病分類MICM分型危險度分型形態(tài)學(xué)分型急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病（髓系白血?。┘毙苑橇馨图毎籽⌒螒B(tài)分類髓系白血病：M0：AML不伴成熟細胞（AUL）M1：AML伴最低限度成熟細胞（AML未成熟型）M2a：AML伴部分成熟細胞（AML部分成熟型）M2b：AML伴部分成熟細胞（異常中性中幼粒細胞白血?。㎝3a：多顆粒型APLM3b：少顆粒型APLM4：急性粒單細胞白血?。ˋMML）M4E0：AMML伴嗜酸細胞增多M5a：急性單細胞白血病分化差型M5b：急性單細胞白血病分化型M6：急性紅白血病M7：急性巨核細胞白血病免疫學(xué)分型髓系白血病淋巴系白血?。?/p>

B淋巴細胞細胞白血病

（早前B細胞，普通B細胞，前B細胞，成熟B細胞）

T淋巴細胞白血病細胞遺傳學(xué)染色體數(shù)目異常染色體核型異常細胞遺傳學(xué)染色體數(shù)目異常：二倍體，亞二倍體，超二倍體染色體結(jié)構(gòu)異常：t(15;17),t(8;21),inv16(q22),del(7q),del(12p),del(20q),t(11;17），t（11；19）t（12；21），t（4；11）,t(1;19)分子生物學(xué)白血病相關(guān)基因

急淋:BCR/ABL融合基因，MLL/AF4融合基因，E2A/PBXL融合基因急非淋：ETO/AML1，PML/RARα ，危險度分型急性淋巴細胞白血病劃分依據(jù)：

年齡，初診時的白細胞數(shù)，診斷時已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)或睪丸白血病(TL)者，免疫分型，細胞遺傳及分子生物學(xué)檢查，潑尼松的治療反應(yīng)，初次誘導(dǎo)情況誘導(dǎo)治療后危險度重新評估服用后第八天外周血幼稚淋巴細胞數(shù)為依據(jù)誘導(dǎo)治療第15天骨髓檢測結(jié)果劃分三種情況：M1（原幼淋細胞﹤5%);M2(原幼淋細胞5%—25%);M3（原幼淋細胞﹥25%)。急性淋巴細胞白血病-標(biāo)危A、標(biāo)危組：必須同時滿足以下所有條件：(a)年齡≥1歲且＜10歲；(b)初診時WBC＜50×109/L；(c)初診時無中樞神系統(tǒng)白血病及睪丸白血病(d)潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；(e)非T-ALL；(f)非成熟B-ALL；(g)無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；(h)治療第15天骨髓呈M1(原幼淋細胞＜5%)或M2（原幼淋細胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。急性淋巴細胞白血病-中危B、中危組：必須同時滿足以下4個條件：(a)無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；(b)潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；(c)標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細胞＞25%）或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；同時至少符合以下條件之一：(e)WBC≥50×109/L；(f)年齡≥10歲；(g)T-ALL；(h)t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；(i)年齡＜1歲且無MLL基因重排。(j)初診時有中樞神系統(tǒng)白血病或睪丸白血病急性淋巴細胞白血病-高危C、高危組：必須滿足下列條件之一：(a)潑尼松反應(yīng)不良（第8天外周血白血病細胞＞1×109/L）；(b)t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；(c)t(4:11）或MLL/AF4融合基因陽性；(d)中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3；(e)第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（＞5％），呈M2/M3；AML的危險因素及危險度分型1）與小兒AML預(yù)后相關(guān)的危險因素：（a）診斷時年齡≤1歲；（b）診斷時WBC≥100×109/L；（c）染色體核型-7；（d）MDS-AML；（e）標(biāo)準方案一個療程不緩解。AML的危險因素及危險度分型危險度分型：低危AML（LR-AML）:APL（M3）,M2b，M4Eo及其它伴inv16者；中危AML（MR-AML）：非低危型和不存在上面所說的傷害因素者；高危AML（HR-AML）：存在上面所說的危險因素中任何一項。診斷分兩個層次診斷

骨髓細胞形態(tài)的初步診斷確定是否是白血病(基層醫(yī)院）

MICM分型及危險度分型診斷（定點醫(yī)院）鑒別診斷再生障礙性貧血：本病肝脾淋巴結(jié)不腫大，骨髓增生低下，無原始、幼稚細胞增高。鑒別診斷原發(fā)性血小板減少性紫癜：以皮膚黏膜出血位突出表現(xiàn)，多無發(fā)熱和貧血，血常規(guī)紅系白系基本正常，血小板下降明顯鑒別診斷骨髓增生異常綜合癥：臨床表現(xiàn)起病相對較緩慢，骨髓涂片骨髓活檢是鑒別要點鑒別診斷傳染性單核細胞增多癥：多見肝脾淋巴結(jié)腫大，白細胞增高，一般無出血和貧血，外周血可見異性淋巴細胞。鑒別診斷嗜血細胞綜合癥：發(fā)熱表現(xiàn)較突出，疾病進展較快，實驗室檢查鐵蛋白增高，甘油三酯增高，纖維蛋白原下降，骨髓穿刺可鑒別。鑒別診斷風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病鑒別：貧血程度較輕，無出血，肝脾淋巴結(jié)無明顯腫大，骨髓細胞涂片可鑒別。鑒別診斷類白血病反應(yīng)：多有原發(fā)疾病，血紅蛋白幾血小板多為正常。骨髓以一系增生為主，多以成熟細胞為主，紅系和巨核細胞系正常。鑒別診斷感染過程中繼發(fā)性白細胞及血小板降低。腫瘤性疾病的治療化療骨髓移植放療手術(shù)骨髓移植的指針化療不緩解復(fù)發(fā)部分高危白血病患者急性淋巴細胞白血病的化療化療藥物：長春新堿（V），柔紅霉素（D），左旋門冬酰胺酶（L)，環(huán)磷酰胺(C)，阿糖胞苷(A)，6-巰基嘌呤(m)，甲氨蝶呤(M)，潑尼松(P)或地塞米松(D).治療方案VDLP(D)CAMmM6MP+MTXVD化療原則根據(jù)不同危險度分型選方案，采用早期連續(xù)適度的化療和分階段長期規(guī)范