腹膜透析相關(guān)感染的防治

腹膜透析相關(guān)感染的防治腹膜炎的危害嚴(yán)重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主要原因?qū)е碌鞍讈G失增加，嚴(yán)重者導(dǎo)致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連導(dǎo)致死亡率增加提要腹膜透析合并感染發(fā)病情況腹膜炎的原因及易感因素腹膜炎臨床特點(diǎn)及診斷腹膜炎的治療及預(yù)防腹透管出口處感染的治療和預(yù)防腹膜炎發(fā)生中有13%～13.4%與導(dǎo)管出口或隧道感染有關(guān)，有的對(duì)抗生素治療效果差，有很高的撥管率，尤其是合并隧道感染提要腹膜透析合并感染發(fā)病情況腹膜炎的原因及易感因素腹膜炎臨床特點(diǎn)及診斷腹膜炎的治療及預(yù)防腹透管出口處感染的治療和預(yù)防腹腔病原體侵入途徑換液過(guò)程Titaneum/連接短管腹透管腸道血源性造成病原體侵入的外在原因占80%以上：植管時(shí)污染透析液過(guò)期、透析液袋破損換液技術(shù)造成污染護(hù)理人員更換輸液管時(shí)污染導(dǎo)管破裂或管路接頭松脫加藥過(guò)程污染導(dǎo)管出口處或隧道感染造成病原體侵入的內(nèi)在原因約占20%：因腸道疾病，如便秘或腹瀉引起腸道通透性改變經(jīng)血路感染，如結(jié)核病、肺炎、上呼吸道感染等上行性感染，如泌尿道、陰道感染內(nèi)臟器官發(fā)炎，如胰腺炎感染途徑

途徑

致病菌

%管腔內(nèi)表皮葡萄球

30-40

不動(dòng)桿菌屬管周

表皮葡萄球菌與金葡菌 20-30

假單胞菌

酵母菌腸道

Gram陰性菌 25-30

厭氧菌血源性鏈球菌;結(jié)核菌

5-10上行性

酵母菌;乳酸菌

2-5腹膜炎的致病菌

革蘭氏陽(yáng)性菌----G(+)約占55%-80%,常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革蘭氏陰性菌----G(-)約占17%-30%,常見(jiàn)為大腸桿菌和綠膿桿菌真菌約占2%-10%,大部份為酵母菌和念珠球菌易感因素技術(shù)因素手術(shù)、換液過(guò)程污染全身感染腸道、腹腔臟器、婦科、牙科、營(yíng)養(yǎng)不良以及內(nèi)窺鏡檢查等導(dǎo)管異物的存在細(xì)菌移植、生物膜形成連接系統(tǒng)提要腹膜透析合并感染發(fā)病情況腹膜炎的原因及易感因素腹膜炎臨床特點(diǎn)及診斷腹膜炎的治療及預(yù)防腹透管出口處感染的治療和預(yù)防CAPD腹膜炎的臨床過(guò)程

細(xì)菌入侵腹膜

細(xì)菌

腹壁

繁殖24-48小時(shí)內(nèi)無(wú)癥狀

進(jìn)入腹透液中

腹痛+透析液混濁=腹膜炎須注意以下三種情況其它疾病引起的腹痛相鑒別－胰腺炎、膽囊炎腹痛程度與病原體有一定關(guān)聯(lián)凝固酶陰性的葡萄球菌較輕鏈球菌、G－桿菌及金葡萄球菌感染較重云霧狀引流液培養(yǎng)陽(yáng)性的感染性腹膜炎培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎、化學(xué)性腹膜炎血性腹透液乳糜性腹透液實(shí)驗(yàn)室檢查腹水常規(guī)：白細(xì)胞常大于1×108/L，其中中性粒細(xì)胞50%以上涂片:

離心標(biāo)本行革蘭氏染色。本法檢出細(xì)菌的陽(yáng)性率9%～37%，但簡(jiǎn)便、快速，對(duì)早期治療有一定指導(dǎo)作用細(xì)菌培養(yǎng):

早期細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低玻片培養(yǎng)法:

陽(yáng)性率為83.4%必要時(shí)還同時(shí)作厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)。病情重者，血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查腹透液標(biāo)本的留取以首袋出現(xiàn)渾濁的透出液最佳，可行細(xì)胞計(jì)數(shù)分類(lèi)、細(xì)菌圖片格蘭染色、微生物培養(yǎng)。若患者就診時(shí)為干腹，需注入至少1L腹透液留腹1-2h（最后2h以上）再取標(biāo)本送檢。留腹時(shí)間較短的APD患者懷疑腹膜炎，如透出液中性粒細(xì)胞百分比超過(guò)50%，即使白細(xì)胞＜100×106/L，仍需高度考慮腹膜炎，可留取標(biāo)本進(jìn)一步檢查。病史中應(yīng)仔細(xì)搜尋患者技術(shù)操作是否有缺陷,尤其是新近有無(wú)污染新近隧道出口感染和腹膜炎有無(wú)便秘和腹瀉仔細(xì)檢查隧道出口與隧道任何隧道出口分泌物均和引流液一道送檢若二者病原體一致(凝固酶陰性的葡萄球菌除外),表明腹膜炎源于導(dǎo)管感染腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱2.透出液中白細(xì)胞數(shù)>100×106/L，其中中性粒占50%以上3.透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)以上三條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條診斷可成立完成抗生素療程后4周內(nèi)，由同一種屬的致病菌導(dǎo)致的腹膜炎再次發(fā)作稱(chēng)為復(fù)發(fā)性腹膜炎

臨床表現(xiàn)1.腹透液混濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的表現(xiàn)，甚至可于腹痛之前出現(xiàn)，其特點(diǎn)是突然出現(xiàn)，而不是逐漸混濁。腹痛也是常見(jiàn)癥狀，多為急性發(fā)作，開(kāi)始為輕度、局限性，若為及時(shí)治療，則會(huì)逐漸加?。灰部杀憩F(xiàn)輕微隱痛、腹部不適或燒灼感。通常情況下，表皮葡萄球菌所致腹膜炎腹痛較輕，而金葡菌、G-桿菌腹痛較重，真菌性腹膜炎腹痛最重，少數(shù)患者可伴惡心、嘔吐。鑒別診斷應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)注意除外腹腔臟器的活動(dòng)性炎癥如活動(dòng)性結(jié)腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等月經(jīng)/排卵/出血性、纖維素、便秘、腹腔內(nèi)病變提要腹膜透析合并感染發(fā)病情況腹膜炎的原因及易感因素腹膜炎臨床特點(diǎn)及診斷腹膜炎的治療及預(yù)防腹透管出口處感染的治療和預(yù)防原則腹膜炎治療最主要目的是盡快控制感染，減輕全身及局部癥狀，保持患者有最佳透析療效、保護(hù)腹膜，而不是保護(hù)導(dǎo)管。延緩治療或延長(zhǎng)療程將使住院時(shí)間延長(zhǎng)、損傷腹膜，甚至導(dǎo)致患者死亡治療步驟Step1:初步診斷癥狀和體征取第一袋透出液送檢（停留4小時(shí)以上），50ml透析液離心后，血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)Step2：緊急處理Step3：經(jīng)驗(yàn)性治療Step4：根據(jù)治療效果和藥敏結(jié)果選擇最終治療方案腹膜炎的前期處理對(duì)于腹痛嚴(yán)重中，為緩解患者疼痛，可適當(dāng)使用腹透液沖洗腹腔，但一般不超過(guò)3次（多次的腹腔沖洗可致腹腔內(nèi)的抗炎物質(zhì)大量丟失，不利于腹膜炎的控制）應(yīng)及時(shí)更換新的九寸短管。緊急處理腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)大量的纖維蛋白滲出可能導(dǎo)致透析管的堵塞，當(dāng)腹透液混濁程度較重時(shí)，可在腹透液內(nèi)加入肝素（500U/L）以避免纖維素凝結(jié)阻塞腹透管；持續(xù)透析液引流困難時(shí)，可加入2ml的純肝素，停留20-30min后觀察引流是否好轉(zhuǎn)，往往需多次嘗試才能解除阻塞。若出現(xiàn)纖維蛋白性透析管阻塞，可腹腔內(nèi)注射尿激酶或鏈激酶經(jīng)驗(yàn)性治療大多數(shù)中心常選第1代頭孢菌素如頭孢唑啉聯(lián)合一種抗廣譜G-藥物(涵蓋綠膿桿菌)萬(wàn)古霉素聯(lián)合一種抗G-菌藥物尤其適用于MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）感染率高的中心抗生素治療原則G+菌選用萬(wàn)古霉素或頭孢菌素G-菌應(yīng)選用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類(lèi)抗生素給藥方式：IP視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素,再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療時(shí)間約10-14天大部份病人在給藥后2-3天,癥狀應(yīng)改善當(dāng)抗生素治療無(wú)效時(shí),應(yīng)考慮拔管抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療G+菌G-菌無(wú)菌生長(zhǎng)真菌根據(jù)藥敏調(diào)整藥物或考慮停透或拔管經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療抗生素殘余尿量<100ml/day殘余尿量>100ml/day經(jīng)腎臟排出的藥物+25%劑量頭孢唑啉15mg/kg，每天一次20mg/kg，每天一次頭孢他定1-1.5g/袋，每天一次20mg/kg，每天一次慶大霉素妥布霉素耐替米星0.6mg/kg，每天一次不推薦丁胺卡那2mg/kg，每天一次不推薦

0hour抗生素使用注意事項(xiàng)腹腔給藥有兩種方式每次交換腹透液時(shí)均給予藥物(continuousdosing,如持續(xù)劑量);每日1次給藥(intermittentdosing,間歇?jiǎng)┝?。每日1次給藥時(shí),加入抗生素的腹透液至少在腹腔中保留6h,保證抗生素有足夠的吸收時(shí)間抗生素使用注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用氨基糖苷類(lèi)抗生素可能具有耳毒性并影響殘余腎功能，但短期（≤2周）腹腔內(nèi)使用安全有效。（此類(lèi)藥物推薦間歇給藥方式）對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者,可選用氨曲南;若有藥敏試驗(yàn)支持,也可選擇喹諾酮類(lèi)抗生素（如左氧氟沙星）頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類(lèi)抗生素可加入同一袋腹透液中，但氨基糖苷類(lèi)與青霉素類(lèi)抗生素存在配伍禁忌加藥采用嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù),加藥前,局部用聚維酮碘消毒5min。腹腔至少保留6h幾種常見(jiàn)腹膜炎的治療選擇幾種特殊的腹膜炎的特點(diǎn)真菌性腹膜炎：持續(xù)性發(fā)熱和腸梗阻，較常見(jiàn)于長(zhǎng)期接受多種抗生素治療者綠膿桿菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微膿腫而導(dǎo)致腹膜超濾功能降低，預(yù)后差結(jié)核性腹膜炎:少見(jiàn)，長(zhǎng)期低熱、乏力化學(xué)性腹膜炎和嗜酸粒細(xì)胞增多性腹膜炎：透出液培養(yǎng)常無(wú)致病菌，常于同一批透析液有多個(gè)病人同時(shí)發(fā)病。常發(fā)生在CAPD治療的早期24-48小時(shí)培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽(yáng)性菌腸球菌或鏈球菌金黃色葡萄球菌其它革蘭氏陽(yáng)性菌(凝固酶陰性葡萄球菌)停用頭孢菌素改用

氨芐青霉素125mg/L，考慮加用氨基糖甙類(lèi)藥物停用頭孢他定或氨基糖甙類(lèi)繼續(xù)使用頭孢菌素,加用利福平600mg/dp.o.停用頭孢他定或氨基糖甙類(lèi)藥物繼續(xù)使用頭孢菌素如氨芐青霉素耐藥，改用萬(wàn)古霉素或克林霉素，如為耐萬(wàn)古霉素的腸球菌，可使用奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或利奈唑胺如為甲氧西林抵抗菌株，改用萬(wàn)古霉素或替考拉寧可加用利福平5-7天（體重＞50kg，600mg/dp.o，＜50kg，450mg/dp.o）利福平療程因控制在1周內(nèi)以免產(chǎn)生結(jié)核菌耐藥如為甲氧西林抵抗菌株，且臨床無(wú)改善，改用萬(wàn)古霉素或克林霉素

鏈球菌和腸球菌感染鏈球菌和腸球菌腹膜炎常有嚴(yán)重腹痛。宜選用氨芐西林，以125mg/L劑量連續(xù)給藥。腸球菌腹膜炎，加入氨基糖苷類(lèi)藥物(腹腔給藥，20mg/L)對(duì)腸球菌感染起協(xié)同作用腸球菌來(lái)源于胃腸道,應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)腹腔內(nèi)病灶對(duì)患者的操作過(guò)程仔細(xì)檢查,是否有技術(shù)缺陷。鏈球菌與腸球菌感染可源于隧道出口和隧道感染,仔細(xì)檢查隧道出口及隧道金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)管相關(guān)性感染為金黃色葡萄菌感染的主要途徑，因此明確病原體為金黃色葡萄球菌后應(yīng)仔細(xì)檢查隧道出口與隧道污染是金黃色葡萄球菌的另一途徑。若同時(shí)伴隧道出口感染,常為難治性腹膜炎，需拔除導(dǎo)管。中止PD一段時(shí)間后(至少3周)可以重新PD若致病菌株為MRSA,必須選用萬(wàn)古霉素,MRSA感染更難緩解?？稍诟骨唤o藥的同時(shí)聯(lián)合利福平口服,600mg單次或分次給藥,利福平治療時(shí)間不超過(guò)1周,以免產(chǎn)生利福平耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）：是指葡萄球菌屬中除金葡菌以外的葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌，溶血性葡萄球菌等，通常為皮膚正常菌群，主要有接觸污染引起腹膜炎,臨床癥狀較輕,對(duì)治療反應(yīng)好若累及腹膜也可導(dǎo)致腹膜炎復(fù)發(fā)，此時(shí)需拔除導(dǎo)管在一些PD中心，MRSA比率高，耐藥菌株對(duì)所有β內(nèi)酰胺酶相關(guān)抗生素———包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和碳?xì)涿赶╊?lèi)均耐藥。因此不宜1代頭孢菌素每日1次給藥，而宜每次給藥，療程2周。24-48小時(shí)

培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌單一革蘭氏陰性菌（大腸桿菌等）假單孢菌（綠膿桿菌）革蘭氏陰性菌混合感染和/或厭氧菌尿量>100ml,頭孢他定尿量<100ml,氨基糖甙類(lèi)或根據(jù)藥敏選擇藥物繼續(xù)使用頭孢他定并加用:氨基糖甙類(lèi)（尿量<100ml）環(huán)丙沙星500mgp.obid（尿量>100ml）氧哌嗪青霉素4gIVq12hrs百炎凈1-2DS/day氨曲南負(fù)荷劑量1g/L維持劑量250mg/LIP每袋繼續(xù)使用頭孢唑啉和頭孢他定，并加用甲硝唑500mgq8hoursPO,IV或直腸給藥如臨床癥狀無(wú)改善，考慮外科干預(yù)治療療程14days療程21days療程21days綠膿桿菌性腹膜炎常與導(dǎo)管感染相關(guān)，一般情況下需拔除導(dǎo)管，給予兩種抗生素聯(lián)合治療口服喹諾酮類(lèi)抗生素腹腔給予頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素或氧哌嗪青霉素其他G-微生物感染單一G-微生物感染可能源于污染、隧道口感染或腸道移行，腸道移行者往往存在便秘或結(jié)腸炎。推薦依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采取兩種藥物聯(lián)合治療，若癥狀改善，療程3～4周培養(yǎng)陰性的腹膜炎應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)是否新近接受抗生素治療若引流液細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)仍提示感染,應(yīng)進(jìn)一步行微生物學(xué)檢查,包括一些少見(jiàn)的病原體如脂質(zhì)依賴(lài)的酵母菌、分枝桿菌、軍團(tuán)桿菌、慢生長(zhǎng)細(xì)菌、彎曲桿菌、真菌、脲原體、支原體和腸道病毒若PD中心腹膜炎患者引流液培養(yǎng)陰性率超過(guò)20%，應(yīng)檢查微生物學(xué)培養(yǎng)方法并加以改進(jìn)不主張對(duì)培養(yǎng)陰性的腹膜炎繼續(xù)使用氨基糖苷類(lèi)抗生素,但若起始治療有效,繼續(xù)原方案二周，若5天后,臨床癥狀仍無(wú)明顯改善,強(qiáng)烈建議拔除導(dǎo)管24-48小時(shí)

培養(yǎng)陰性

繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療如臨床癥狀改善如96小時(shí)，臨床癥狀仍無(wú)改善停用頭孢他定或氨基糖甙類(lèi)藥物再行細(xì)胞計(jì)數(shù)，革蘭氏染色及培養(yǎng)繼續(xù)使用頭孢菌素如培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)藥敏調(diào)整治療方案如果培養(yǎng)陰性，繼續(xù)抗生素治療，考慮是否為不常見(jiàn)致病菌和/或拔管療程14days療程14days療程14days24-48小時(shí)

培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧啶負(fù)荷劑量2grPO,維持劑量1grPO

氟康唑,200mgPO/IP，daily

如耐藥考慮使用依曲康唑

4-7days如臨床改善療程4-6周如臨床無(wú)改善拔管拔管后繼續(xù)治療7天霉菌性腹膜炎霉菌性腹膜炎常常較嚴(yán)重,死亡率約為25%或以上。因此不提倡延長(zhǎng)抗霉菌療程一旦明確為霉菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分枝桿菌性腹膜炎分枝桿菌腹膜炎病原體可以為結(jié)核桿菌或非結(jié)核分枝桿菌,在亞洲多見(jiàn)除腹痛與云霧狀引流液外,可伴發(fā)熱等全身癥狀當(dāng)患者長(zhǎng)期精神不振、抗生素治療后癥狀持續(xù)存在或培養(yǎng)陰性的腹膜炎復(fù)發(fā)等情況應(yīng)考慮分枝桿菌感染起始采用四聯(lián)治療—包括利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星,3個(gè)月后停用吡嗪酰胺和氧氟沙星,繼續(xù)使用利福平和異煙肼,總療程12個(gè)月新近研究表明由于利福平分子量大、蛋白結(jié)合率高、具脂溶性,因此口服后腹腔濃度低,建議利福平以腹腔給藥是否拔除導(dǎo)管仍有爭(zhēng)議難治性腹膜炎指合適的抗生素治療5天無(wú)效應(yīng)拔除腹透管，保護(hù)腹膜結(jié)核性腹膜炎混合感染腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎硬化性腹膜炎多種感染性腹膜炎多重腸源性致病菌感染,提示可能有腹腔疾患—如壞死性膽囊炎、缺血性腸病、闌尾炎或憩室病等多重腸源性微生物感染，尤其伴厭氧菌生長(zhǎng)，死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需外科手術(shù)治療不宜繼續(xù)PD，撥管抗生素治療療程腹膜炎治療療程至少2周，對(duì)大多數(shù)重癥腹膜炎患者療程為3周臨床癥狀應(yīng)在起始治療72h內(nèi)改善。治療4～5天后,仍為云霧狀引流液為難治性腹膜炎,應(yīng)拔除導(dǎo)管凝固酶陰性的葡萄球菌性腹膜炎和培養(yǎng)陰性的腹膜炎,抗生素治療應(yīng)持續(xù)至引流液轉(zhuǎn)清7天后,總療程不少于14天對(duì)非復(fù)雜性凝固酶陰性的葡萄球菌性腹膜炎,抗生素治療14天有效金黃色葡萄球菌、G-菌和腸球菌性腹膜炎較其他G+菌性腹膜炎重,推薦療程為3周腹膜炎的預(yù)防措施定期檢測(cè)感染率和感染細(xì)菌譜術(shù)前預(yù)防性用藥合理選擇導(dǎo)管及導(dǎo)管出口位置等出口處的護(hù)理及醫(yī)護(hù)人員、病人教育和培訓(xùn)血源性、腸源性、真菌性感染的預(yù)防

腹膜透析相關(guān)感染拔管指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性隧道出口和隧道感染霉菌性腹膜炎對(duì)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮拔除導(dǎo)管分枝桿菌性腹膜炎多重腸源性微生物感染提要腹膜透析合并感染發(fā)病情況腹膜炎的原因及易感因素腹膜炎臨床特點(diǎn)及診斷腹膜炎的治療及預(yù)防腹透管出口處感染的治療和預(yù)防

導(dǎo)管出口處周?chē)?.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。急性出口處感染出口處出現(xiàn)膿性分泌物伴局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長(zhǎng)慢性出口處感染感染持續(xù)時(shí)間>4周通常可見(jiàn)有痂皮或血痂出現(xiàn)導(dǎo)管出口處感染(ESI)只有“培養(yǎng)陽(yáng)性”而無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀，不能診斷為出口處感染，而只是“菌落生長(zhǎng)”以下情況不能診斷為出口處感染只有局部皮膚發(fā)紅只有局部痂皮形成只有漿液性分泌物可疑的出口處感染出口處發(fā)紅或有痂皮形成但沒(méi)有明顯的分泌物部分病例可自行痊愈，部分發(fā)展為出口處感染導(dǎo)管位置放置不當(dāng)，受壓、扭曲腹透管的種類(lèi)（Tenckhoff/swan-neck/moncrieff/其他）

導(dǎo)管滌綸套脫出手術(shù)后早期導(dǎo)管固定不佳

導(dǎo)管出口過(guò)大，傷口愈合不良

護(hù)理不好

個(gè)人、環(huán)境衛(wèi)生并發(fā)糖尿病、肥胖等出口處感染的原因出口處感染重要性出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時(shí)伴有隧道炎的時(shí)候后果尤為嚴(yán)重出口處感染的處理