超聲心電圖在急危重癥的應(yīng)用您需要知道些什么

超聲心電圖在急危重癥的應(yīng)用您需要知道些什么

超聲心電圖是一項(xiàng)非侵入性診斷技術(shù)，對(duì)人體相對(duì)無(wú)害，對(duì)心臟疾病能提供可靠的診斷信息，已被廣泛應(yīng)用于臨床。大概有四分之一的監(jiān)護(hù)室患者雖然沒有明顯的心臟疾病證據(jù)，表現(xiàn)也是非心血管的癥狀，但是存在潛在的心血管異常。而對(duì)于存在心血管臨床表現(xiàn)的患者，超聲心電圖檢查的應(yīng)用更常常可以為臨床決策提供很好的依據(jù)。實(shí)踐表明，在急診或重癥監(jiān)護(hù)室的患者，超聲心電圖可以對(duì)缺氧、低血壓、休克、胸痛等狀況進(jìn)行評(píng)估。因而急重癥心超越來越得到急診室、監(jiān)護(hù)室的重視和依賴。

一、檢查的適應(yīng)證

在危重病人中進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證包括：①具有重要臨床意義而急需明確診斷的心臟瓣膜病，如二尖瓣返流、修復(fù)瓣膜功能失調(diào)等；②感染性心內(nèi)膜炎；③低血壓和血容量的具體評(píng)價(jià)；④病情危重狀態(tài)下左、右心室功能評(píng)價(jià)；⑤心源性栓塞的病因診斷；⑥明確低氧血癥者有無(wú)經(jīng)未閉卵圓孔的右向左分流；⑦胸痛的鑒別診斷，特別是對(duì)主動(dòng)脈夾層和心肌梗塞后并發(fā)癥的鑒別；⑧心包積液、心包占位性病變及縱隔出血的診斷；⑨胸部外傷時(shí)心臟的并發(fā)癥診斷等。二、臨床應(yīng)用：1．心臟外傷：心臟穿孔比較容易識(shí)別，但是心臟挫傷診斷較為困難。這需要超聲心動(dòng)圖隨訪跟蹤。2．低血壓和休克：鑒別是否心源性休克或低血壓。

重癥心臟病患者低血壓常見于低血容量、心源性休克、右心室梗塞、嚴(yán)重二尖瓣返流、肺栓塞、心包積液等。一旦低血壓發(fā)生，如不能及時(shí)明確病因并采取適當(dāng)治療措施，病情將會(huì)迅速加重，以至危及病人生命。此時(shí)最為重要的是明確有無(wú)血容量的不足，在使用機(jī)械通氣的危重病人準(zhǔn)確判斷血容量是非常困難的。超聲心動(dòng)圖可較為準(zhǔn)確地估算出病人實(shí)際血容量，為治療選擇提供依據(jù)。美國(guó)MayoClinic醫(yī)學(xué)中心的大系列研究顯示，在危重病人中，超聲心動(dòng)圖檢查的最多的臨床應(yīng)用是評(píng)價(jià)休克綜合征。48％的危重患者由經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)病因做出了正確診斷，而另外52％病人則需進(jìn)一步進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，才能獲取診斷資料。

當(dāng)左室收縮功能輕度增強(qiáng)，同時(shí)脈沖波多普勒檢查顯示肺靜脈血流以收縮期為主，二尖瓣血流頻譜A波高于E波時(shí)常常提示血容量不足。心源性休克患者左室射血分?jǐn)?shù)及面積變化分?jǐn)?shù)減少，同時(shí)可伴或不伴有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。肺靜脈血流以舒張期為主常反映左房壓力的增高。心包積液一般采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查即可確診，但某些局限性的心包病變則需經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查才能發(fā)現(xiàn)。

大面積肺栓塞導(dǎo)致的右心衰竭作為低血壓原因之一，常不易被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)的血栓，右房及右室擴(kuò)張，右室收縮功能下降，嚴(yán)重病人偶爾可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。以肺血管造影為標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖診斷中心型肺動(dòng)脈栓塞的敏感性為97％，特異性為80％。另外超聲心動(dòng)圖檢查可有助于對(duì)肺栓塞抗凝、溶栓治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于肺動(dòng)脈栓塞引起的右室收縮功能減退在超聲心動(dòng)圖中的表現(xiàn)是非特異性的，因此應(yīng)注意與右室心肌梗塞引起的右室收縮功能障礙進(jìn)行鑒別，后者一般發(fā)生于下后壁心肌梗塞患者，并有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良3.在老年高血壓患者，存在高估舒張功能受損的情況。4．胸部外傷患者，如果完全看不見心臟結(jié)構(gòu)，提示存在是皮下氣腫或氣胸、縱隔氣腫。5．急性呼吸困難和肺水腫的病因診斷：急診時(shí)需要心超對(duì)心包積液、左室收縮功能、右心室大小做出迅速判斷，從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因做出診斷。其次再進(jìn)一步對(duì)舒張功能、肺動(dòng)脈壓、瓣膜病、心包縮窄進(jìn)行詳細(xì)診斯。發(fā)生急性呼吸困難或呼吸衰竭時(shí)應(yīng)及早明確其發(fā)病原因，雖然可造成急性呼吸困難的原因有多種，急性肺水腫仍是最常見原因之一，但僅經(jīng)體格檢查和胸部X線檢查，人們往往不能準(zhǔn)確鑒別心源性與非心源性肺水腫，臨床上急性呼吸困難患者新近出現(xiàn)的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣返流雜音常被掩蓋，且右心導(dǎo)管檢查和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查會(huì)因各自原因而受到很大限制，這些都使急性呼吸困難病因診斷更加困難。早期診斷急性瓣膜返流或主動(dòng)脈夾層，能夠及時(shí)采取正確的治療方案，必要時(shí)早期施行手術(shù)治療、改善患者預(yù)后。在這些危重患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，可以避免創(chuàng)傷性的心導(dǎo)管檢查。急性呼吸困難患者超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右房血栓和右室功能失調(diào)，則強(qiáng)烈提示肺梗塞的診斷。6．急性胸痛：重點(diǎn)在診斷是否存在肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤上。其次確認(rèn)心肌的運(yùn)動(dòng)狀況以排除急性心肌缺血。胸痛為急性心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈栓塞或非心源性胸痛等急性心臟病所共有的常見癥狀，而這些疾病一般發(fā)病急、病情重，嚴(yán)重者可危及生命，因此對(duì)胸痛的原因及時(shí)做出明確診斷具有重要臨床意義。超聲心動(dòng)圖可以檢出心包積液和明顯的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，雖然經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以檢出升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，但因受檢查聲窗和探測(cè)途徑的影響，在獲取圖像質(zhì)量方面具有一定的缺陷，所觀察的主動(dòng)脈范圍也受到明顯限制，且在診斷主動(dòng)脈夾層時(shí)易產(chǎn)生假陽(yáng)性，這些不足使該檢查對(duì)胸痛病人的診斷受到限制，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查尤其是多平面經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查能夠克服以上缺點(diǎn)，可顯示胸腔內(nèi)主動(dòng)脈各段、并獲得高質(zhì)量超聲圖像，從而使臨床醫(yī)師可全面真實(shí)地了解心臟及主動(dòng)脈情況，為診斷和治療