周圍神經損傷及炎癥康復診療規(guī)范

周圍神經損傷和炎癥的康復5.5.1周圍神經損傷周圍運動、感覺與植物神經由于外傷、感染、受壓、中毒、缺血和營養(yǎng)代謝障礙而形成各種類型、各種程度的損傷和疾病。其最主要的病理變化是神經受損造成斷裂，遠端軸索和腱鞘自近及遠產生變性、碎裂，其后為雪旺細胞和巨噬細胞吞噬，2-3周內變性過程完成，神經的興奮與傳導功能喪失。如果神經膜未遭破壞，則逐漸形成空管。其后從近端軸索形成軸芽，逐漸向遠端延生，形成神經再生過程，速度1-2mm/d。神經再生完成后其功能將逐漸恢復，如果再生受阻，在半年后神經膜管會因周圍組織的壓迫而萎縮，再生無望。各種不同原因所形成的變化，也可能只限于節(jié)段性脫髓鞘，而軸索保持完整。康復評定損傷嚴重程度的分類根據(jù)外傷后神經組織遭破壞的程度不同，臨床上常用Seddon與Sunderland分類法。Seddon分為三類：神經失用癥、軸索斷裂、神經斷裂。而Sunderland分為五級。兩者對比如表5-5-1。神經失用癥是指神經遭受局部損害，但未造成軸索死亡，臨床上可見運動喪失和感覺異常，震動覺、本體感覺減弱或偶現(xiàn)觸覺減退，痛覺多未喪失，神經傳導功能在受損段受阻。神經失用癥多為暫時性缺血形成。運動和感覺功能恢復時間，從幾日至半年不等。軸索斷裂是指損傷嚴重。造成軸索死亡，繼發(fā)遠端瓦勒變性，而神經內膜、神經束膜、神經外膜和雪旺細胞均存活。感覺、運動、催汗功能均喪失。病變恢復的時間取決于病損部位和患者的年齡與身體情況。病損在近體段，恢復時間長。年輕人恢復較快。神經斷裂是指神經切斷，包括軸索及所有支持結構斷裂。預后極差，因為神經鞘膜斷離，再生軸芽無法到達遠端，僅在局部形成神經瘤，為此常需手術處理。Sunderland的3級損傷是指軸索、神經內膜受損，而神經束膜保存。軸芽生長后可能進入本神經束內鄰近完好的神經內膜空管內，并可達到其他的終末器官而形成亂支配，結果產生聯(lián)帶運動（synkinesis）第4級損傷是指軸索、神經內膜和神經束膜均受損，而神經外膜保存。再生軸芽可以進入本神經束外形成神經瘤，常需手術切除與重新對接。第5級損傷是指軸索與所有支持組織均受損，無法自行恢復，多需手術或神經移植。臨床檢查感覺檢查必須進行全部感覺檢查包括冷感覺、針刺、輕觸、本體、震動、皮膚書寫覺等。確定范圍和類型，繪于圖上以確診與對比。運動檢查正常人肌例因肌肉質量、情緒、理解和合作程度而異。肌力可因疼痛而不能充分顯示，肌力檢查請參見2.1.1。3)反射檢查肌肉牽張反射（深腱反射）表明傳入傳出通路和該平段脊髓功能和中樞下行控制完好，而在周圍神經病時，此反射減弱，淺表皮膚反射如腹壁反射、提睪反射等有時也需檢查。如抓握、吸吮、掌頦、眉間反射、Babinskin等病理反射，一旦出現(xiàn)，即提示為上運動神經元疾病，以此可鑒別為中樞性或為周圍性。（3）日常生活活動（ADL）能力評定周圍神經病損，不管是單神經或多神經，均會部分地或全部地，輕度或嚴重地影響患者的日常生活或活動。評定ADL時，請參見2.7。確定ADL能力，有利于及時制定康復計劃，以提高ADL能力和改善生活質量。（4）常規(guī)電診斷常規(guī)電診斷雖然操作技術簡單，但對于判斷神經病損的程度、范圍和預后，有很大幫助。在臨床工作中應首先采用，以得出客觀可靠的判斷。1）直流感應電診斷使用直流與感應電流分別刺激神經與肌肉運動點，根據(jù)肌肉收縮反應狀況，得出正常電應、部分變性反應、完全變性反應和絕對變性反應，見表5-5-2。為確定完全變性反應或絕對變性反應的診斷，最好重復檢查2次。電檢查必須定期（每3-4周）重復進行，以便能動態(tài)地作出判斷，早期發(fā)現(xiàn)恢復征兆。2）強度-時間曲線使用8-12個寬度逐漸減少的電脈沖，刺激該神經支配的肌肉，觀察最小可見收縮，確定閾值。所有閾值的點連接成曲線，從曲線形態(tài)上，可以判斷出該肌肉是正常有神經支配，部分失神經支配和完全失神經支配。神經支配正常的肌肉，電刺激的強度和時間關系曲線腓神經損傷A康復評定見電診斷評定法。B康復治療神經炎5.5.2.1面神經炎康復評定康復治療治療的分期早期（急性期）后期（恢復期）眼、面衛(wèi)生保健運動療法增強肌力訓練自我模