2020炎癥性腸病藥物治療最全總結(jié)（完整版）

2020炎癥性腸病藥物治療最全總結(jié)（完整版）IBD是一種胃腸道非特異性炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。UC發(fā)病高峰年齡為20-49歲，患者可能飽受反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液血便抑或里急后重的折磨。CD發(fā)病高峰年齡為18-35歲，腹痛、腹瀉是其最常見(jiàn)的癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有腸梗阻、腸穿孔，甚至癌變發(fā)生。圖1：UC和CDIBD患病率、發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)。根據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)2005-2014年間IBD總病例約為35萬(wàn)，到2025年，預(yù)計(jì)中國(guó)的IBD患者將達(dá)到150萬(wàn)。IBD患者需要長(zhǎng)期藥物治療以誘導(dǎo)并維持病情緩解。因此，規(guī)范化的藥物治療尤為重要。

01炎癥性腸病的藥物治療IBD的藥物治療主要包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP)、各種不同劑型的5-氨基水楊酸（5-aminosalicylicacid，5-ASA）制劑、免疫抑制劑、生物制劑。表1：IBD常見(jiàn)的藥物治療方案此外，對(duì)于病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸的患者，強(qiáng)調(diào)局部用藥（病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑），口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥；對(duì)病變廣泛者口服和局部聯(lián)合用藥亦可提高療效。表2：IBD常見(jiàn)的局部用藥治療方案02特殊人群的治療IBD患者是機(jī)會(huì)性感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。機(jī)會(huì)性感染指對(duì)健康人體致病能力有限或無(wú)致病能力的微生物，當(dāng)疾病或治療因素誘發(fā)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，則可致病而引發(fā)感染。

圖2：IBD患者合并的機(jī)會(huì)性感染IBD患者合并巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒（CMV）是一種皰疹病毒組DNA病毒，可引起以生殖泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟疾患為主的各系統(tǒng)感染。

IBD合并CMV結(jié)腸炎患者的治療指征：1.發(fā)生糖皮質(zhì)激素抵抗的重度UC患者若合并CMV結(jié)腸炎，建議及時(shí)給予抗病毒治療；2.外周血CMVDNAqPCR檢測(cè)陽(yáng)性>1200拷貝/ml者，可以考慮抗病毒治療。IBD合并CMV結(jié)腸炎患者首選更昔洛韋和膦甲酸鈉治療，療程建議3-6周。表3：IBD合并CMV結(jié)腸炎患者的治療方案值得注意的是，食物可以增強(qiáng)更昔洛韋的療效，建議將藥物與食物一起服用；更昔洛韋可能引起白細(xì)胞減少和血小板減少，用藥期間更容易出現(xiàn)出血和感染，盡量避免受傷，并遠(yuǎn)離感冒人群，勤洗手。其次，使用膦甲酸鈉期間必須密切監(jiān)測(cè)腎功能，根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量；避免與皮膚、眼接觸，若不慎接觸，應(yīng)立即用清水洗凈。▎IBD患者合并EB病毒、單純皰疹病毒感染IBD患者出現(xiàn)活動(dòng)性EBV感染時(shí)抗病毒治療（阿昔洛韋，更昔洛韋）療效欠佳，而出現(xiàn)EBV相關(guān)淋巴增殖性疾病時(shí)，抗病毒治療無(wú)效。首要的治療是減少或者停止使用免疫抑制劑，有助于EBV相關(guān)的淋巴細(xì)胞增生性疾病自發(fā)緩解。

表4：不同藥物抗病毒治療療效IBD患者治療中發(fā)生單純皰疹病毒感染，可選用阿昔洛韋治療，必要時(shí)停用免疫抑制劑，直到病毒感染癥狀改善。

既往反復(fù)單純皰疹感染者，在免疫抑制治療前可口服阿昔洛韋預(yù)防。▎IBD患者合并病毒性肝炎所有IBD病人免疫抑制治療前，均應(yīng)篩查乙肝兩對(duì)半、HBVDNA。HBsAg陽(yáng)性的IBD患者，免疫治療前均需預(yù)防性抗病毒治療，治療1-2周后，開(kāi)始免疫抑制治療，持續(xù)至免疫抑制治療至少12個(gè)月。

治療中如果出現(xiàn)慢性乙型肝炎病毒（HBV）再激活，盡早進(jìn)行抗病毒治療，視病情決定是否中斷免疫治療。IBD患者預(yù)防和治療HBV再激活可使用恩替卡韋（空腹服用）、替諾福韋酯（用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能）

慢性丙型肝炎病毒（HCV）不是免疫抑制治療的絕對(duì)禁忌證，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素可能增加HCV再次活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)HCV再激活，推薦直接抗病毒藥物進(jìn)行抗HCV治療（注意藥物間的相互作用）。▎IBD患者合并艱難梭菌感染IBD患者感染艱難梭菌概率是健康人群的3倍。艱難梭菌可能引起的疾病主要有抗生素相關(guān)性腹瀉、偽膜性腸炎。IBD患者合并艱難梭菌感染會(huì)導(dǎo)致IBD病情加重，可出現(xiàn)突發(fā)性腹瀉；糞便有惡臭氣味，可見(jiàn)黏液；常伴陣發(fā)性腹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增多；最終導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和麻痹性腸梗阻水樣腹瀉。當(dāng)IBD患者病情較重，處于疾病活動(dòng)期，病變部位累及結(jié)腸及使用廣譜抗菌藥物等均能增加艱難梭菌感染概率。IBD患者感染艱難梭菌的治療主要包括甲硝唑和萬(wàn)古霉素，輕度、中度初治推薦甲硝唑，重度口服萬(wàn)古霉素治療，非達(dá)霉素常用于艱難梭菌感染復(fù)發(fā)（rCDI）患者。對(duì)遷延復(fù)發(fā)者（IBD患者三次及以上rCDI）推薦使用糞菌移植(fecalbacteriatransplantation，F(xiàn)MT)治療。圖3：甲硝唑和萬(wàn)古霉素用藥注意事項(xiàng)

▎IBD患者合并真菌感染IBD患者免疫功能下降，真菌可能成為條件致病原，造成患者真菌感染。IBD患者合并真菌感染最常分離出的真菌是曲霉菌和念珠菌屬。

常用抗真菌藥物：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等。

圖4：抗真菌用藥注意事項(xiàng)▎IBD患者合并結(jié)核分枝桿菌感染抗腫瘤壞死因子（TNF）制劑治療可致潛伏結(jié)核感染再激活，或?qū)е陆Y(jié)核感染機(jī)會(huì)增加，因此采用抗TNF制劑治療前須常規(guī)篩查結(jié)核。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嘌呤類藥物和甲氨蝶呤進(jìn)行治療前，亦建議進(jìn)行結(jié)核菌篩查。常用抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平等。圖5：用藥注意事項(xiàng)▎IBD患者合并寄生蟲(chóng)感染應(yīng)用免疫制劑前無(wú)需專門篩查寄生蟲(chóng)感染，除非患者久居疫區(qū)或有疫區(qū)旅游史。如果懷疑合并寄生蟲(chóng)感染，免疫抑制劑可酌情減量。IBD常見(jiàn)感染寄生蟲(chóng)：糞類圓線蟲(chóng)。

常用藥物：阿苯達(dá)唑等。圖6：用藥注意事項(xiàng)03IBD患者的自我管理IBD是一種慢性疾病，在長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣也是十分必要的。IBD患者癥狀開(kāi)始緩解時(shí)，可以開(kāi)始攝入低膳食纖維和非乳制品食物，開(kāi)始只替換一餐，循序漸進(jìn)，少量增加，如果從少到多逐漸增加纖維和糖的攝入量而沒(méi)有癥狀加重，就可以考慮逐步向常規(guī)飲食過(guò)渡。IBD患者應(yīng)注意健康飲食：緩解期飲食以高蛋白質(zhì)（瘦肉、魚(yú)、雞、蛋等）、高維生素（油菜、西紅柿及橙橘類、獼猴桃等深色蔬果）、低脂肪、適量水溶性膳食纖維（蘋(píng)果，柑橘類及胡蘿卜、秋葵等含量較高）為宜。除了存在狹窄的患者以外，富含蔬果的健康飲食方式，如地中海式飲食是比較推薦的。有益的食物：蘋(píng)果泥、鮭魚(yú)、牛油果、一些發(fā)酵食物、速食燕麥片、雞蛋等。不益的食物：咖啡因、乳制品（乳糖不耐受的患者）、酒精、碳酸飲料、爆米花、含有硫或亞硫酸鹽的食物（包括啤酒、葡萄酒、杏仁、蘋(píng)果酒、大豆、小麥面食、面包、花生、葡萄干和腌臘肉等）、肥肉、糖醇、果糖、富含纖維素蔬菜、辛辣食物、麩質(zhì)。此外，營(yíng)養(yǎng)支持治療結(jié)合適度體能鍛煉有利于改善IBD患者營(yíng)養(yǎng)狀況。圖7：IBD患者自我管理

目前IBD已經(jīng)成為世界性疾病。近年來(lái)我國(guó)的病患人群也正在迅速擴(kuò)大，臨床醫(yī)療需求壓力也已日漸凸顯。當(dāng)前對(duì)IBD的治療思路在于控制其過(guò)度活躍的免疫反應(yīng)，臨床上常規(guī)使用的大多數(shù)藥物都屬于免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用，針對(duì)炎癥通路的大分子單克隆抗體生物制劑已經(jīng)開(kāi)始在臨床廣泛使用，新興的小分子靶向生物制劑也正在逐步走向臨床一線。一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是IBD帶給人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日趨沉重，在IBD全病程中治療疾病的藥物花費(fèi)往往相當(dāng)昂貴，是個(gè)人醫(yī)療支出中的重要部分，嚴(yán)重影響患者以及所在家庭的生活質(zhì)量。隨著我國(guó)藥品“國(guó)家集采”工作的逐步推進(jìn)以及國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的相繼上市，以往昂貴的生物制劑用藥費(fèi)