避孕方法的選擇

避孕方法的選擇第一頁，共78頁。

廿世紀末，國際上出現(xiàn)了“生殖健康”的概念，為我國計劃生育事業(yè)的發(fā)展提供了有益的經(jīng)驗。第二頁，共78頁。生殖健康的定義（WHO）-能夠有滿意且安全的性生活；-有生育能力，且能安全妊娠并生育健康嬰兒-能夠調(diào)節(jié)自己的生育而不危害健康總之不僅生殖過程沒有疾病和失調(diào)，并且是身體、生理和社會的完好狀態(tài)，在此狀態(tài)下完成生殖過程。第三頁，共78頁。現(xiàn)代社會婦女生理和生育

狀況的變化

初潮年齡

生育次數(shù)

哺乳時間

一生月經(jīng)周期數(shù)

絕經(jīng)年齡（50+

400+）

第四頁，共78頁。生育狀態(tài)變化產(chǎn)生的影響-避孕需求大大增加-非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率居高不下-與月經(jīng)相關的疾病更為常見第五頁，共78頁?，F(xiàn)狀全球每年180106妊娠

75106非意愿妊娠（40%計劃外） 45106次流產(chǎn)（25%妊娠）

20106次不安全流產(chǎn)全球每年 孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)585000

不安全流產(chǎn)中7萬例死亡圍產(chǎn)兒死亡760萬

2億5千萬性傳播性疾病新發(fā)病例

85%的分娩、95%的圍產(chǎn)兒死亡、99%孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國家第六頁，共78頁?，F(xiàn)狀全球每天 100X106

性交行為

91萬人受孕50%計劃外妊娠 15萬次流產(chǎn)1/3不安全流產(chǎn)全球每年 孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)58萬不安全流產(chǎn)2,000萬例（7萬例死亡）圍產(chǎn)兒死亡760萬

2億5千萬性傳播性疾病新發(fā)病例

85%的分娩、95%的圍產(chǎn)兒死亡、99%孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國家第七頁，共78頁。SOHU網(wǎng)上調(diào)查(2002年9月)10857位女性參與了本次調(diào)查:

年齡所占比例

<18 1％

18-25 41.2%26-35 50.2%36-45 4.8%

調(diào)查結果:-５５．５％的女性認為自己目前沒有充分獲取避孕知識的渠道，而且避孕知識匱乏;-超過一半的女性仍有意外懷孕的擔心，多達４６％的女性都經(jīng)歷過意外懷孕第八頁，共78頁。妊娠的死亡數(shù)-世界上每分鐘有一位婦女死于妊娠并發(fā)癥-產(chǎn)婦死亡歐洲10/10萬拉美240/10萬亞洲400/10萬非洲600/10萬第九頁，共78頁。近30年避孕技術的進展高劑量雌激素低劑量雌激素的COC新型孕激素的研制單純孕激素及復方避孕針皮埋劑、陰道環(huán)等緩釋系統(tǒng)惰性IUD含銅、藥、激素IUD第十頁，共78頁。第十一頁，共78頁。第十二頁，共78頁。中國節(jié)育方法使用狀況(%)方法 19821987199519992000宮內(nèi)節(jié)育器 女性絕育術 男性絕育術 口服避孕藥 避孕套 殺精劑 其他 第十三頁，共78頁。第十四頁，共78頁。使用避孕措施失敗的人流中第十五頁，共78頁。第十六頁，共78頁。流產(chǎn)后恢復排卵的平均時間孕8-15周：流產(chǎn)后2-3周孕16-20周：流產(chǎn)后4-6周第十七頁，共78頁。第十八頁，共78頁。第十九頁，共78頁。第二十頁，共78頁。第二十一頁，共78頁。

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）

全世界1億人口使用中國占80%中國育齡婦女40%以上特點：高效、長效、安全、簡便、可逆、經(jīng)濟第二十二頁，共78頁。

IUD種類及特點

惰性IUD材料：不銹鋼、塑料、硅膠、尼龍等形狀：環(huán)形、V形、宮形、蛇形等特點：有效期長、價格低、副反應輕、帶器妊娠率和脫落率高

1993年已停止生產(chǎn)

第二十三頁，共78頁。

活性IUD帶銅IUD釋放孕激素IUD銅孕激素IUD含其他活性物質(zhì)：PG合成酶抑制劑、抗纖溶藥物、鋅、磁等

第二十四頁，共78頁。帶銅IUDT形：Tcu200、Tcu220C、Tcu380A、

NovaTV形、O形母體樂375固定式銅串特點：脫落率及妊娠率低、放取方便、

出血與疼痛多第二十五頁，共78頁。釋放孕激素IUD孕激素含量：

1.孕酮58mg,釋放65ug/日有效期1年

2.左炔諾銅52mg,釋放20ug/日有效期5~7年特點：避孕兼治療-減少經(jīng)量及緩解痛經(jīng)可有點滴出血與閉經(jīng)

第二十六頁，共78頁。含其他活性物質(zhì)IUD成分：消炎痛（4~20mg）消炎痛+銅鋅、磁、抗纖溶藥物等特點：避孕兼治療—降低出血與疼痛其他治療作用第二十七頁，共78頁。IUD因癥取出的原因首要原因—出血，占65%以上次要原因—腰酸、腹痛，占26%左右

停止續(xù)用率三年中依次為6.48%、

5.08%及3.35%，第6年以后為

0.56%~0.02%第二十八頁，共78頁。IUD引起子宮出血的機理機械性損傷子宮對異物反應：收縮→損傷局部凝血機制障礙：-PG↑→抑制血小板凝集，擴張血管

-肥大細胞↑→組胺釋放

-肝素↑、纖溶活性↑內(nèi)膜延遲脫落

第二十九頁，共78頁。

IUD與妊娠年齡：年輕婦女帶器妊娠率高

30歲帶器妊娠危險為25歲的60%35歲為25歲的35%銅表面積：妊娠率與宮外孕率與銅表面積成反比第三十頁，共78頁。IUD與宮外孕帶器對宮外孕有保護作用，IUD的避孕效果越好，防止宮外孕的效果越好帶器婦女宮外孕發(fā)生率低于未采取避孕措施婦女!帶器妊娠中宮外孕構成比增加!帶器婦女停經(jīng)、不規(guī)則出血、應除外妊娠，宮外孕的發(fā)生第三十一頁，共78頁。

IUD脫落的有關因素

年齡：輕、產(chǎn)次少—子宮肌敏感、收縮力強

30歲以下為30歲以上的2倍放置時間：月經(jīng)間期好IUD形態(tài)大小：與子宮腔不適應者IUD材料：支撐力小、易變形者宮頸內(nèi)口松弛放置技術差第三十二頁，共78頁。

IUD的取出取出的難易與使用期限無關絕經(jīng)>2年取出困難率明顯增加對圍絕經(jīng)婦女應加強取器宣傳!絕經(jīng)>2年的婦女，如無癥狀，醫(yī)療監(jiān)護下，對取器采取不積極的原則：流行病學顯示，絕經(jīng)后取與不取，腫瘤及感染的發(fā)生無明顯差別第三十三頁，共78頁。研究新型IUD的目標有效安全放置時間長副作用少放取方便經(jīng)濟第三十四頁，共78頁。第三十五頁，共78頁。OC的出現(xiàn)-標志著現(xiàn)代避孕法（安全而有效）的出現(xiàn)，并為人們所接受；-翻開了女性生殖健康、性別平等和社會地位提高的新篇章；-奠定了“個人生育控制”作為“人權之一”的基礎。第三十六頁，共78頁。 50年代末口服避孕藥的問世被譽為節(jié)育技術的一次革命，它打破了以往只能靠手術節(jié)育或放置宮內(nèi)節(jié)育器，或性生活時采取避孕工具、殺精藥，或是更原始的節(jié)育方法如禁欲，體外排精、安全期避孕等。口服避孕藥這一新的突破，改變了整個節(jié)育技術、計劃生育的形勢。

－肖碧蓮 中華婦產(chǎn)科學第2423頁第三十七頁，共78頁。

目前，全世界共有4億育齡人群

采用計劃生育措施，其中1/6（7千萬）

服用OC。第三十八頁，共78頁。

甾體激素避孕藥的研究內(nèi)容各種化合物的結構與功能、藥理、毒理、內(nèi)分泌、生殖生理、生化免疫......避孕效果與副作用宗旨—提高效果，降低副作用與并發(fā)癥第三十九頁，共78頁。

避孕藥研究進展（1）降低劑量—以最小有效劑量達到同樣避孕效果合成新的孕激素—強效，降低用量改變用藥途徑與劑型—緩慢恒定釋放微量避孕藥研制新的探親、事后片與催經(jīng)止孕劑哺乳期用藥第四十頁，共78頁。理想OC的特點-高度有效-無嚴重副作用或并發(fā)癥-不需醫(yī)學監(jiān)護-可逆行強（停藥后生育恢復迅速）

-經(jīng)濟，易于正確使用-與性生活無直接關聯(lián)第四十一頁，共78頁。OC使用與人流之間的關系15－44歲婦女使用COC（%）OC(%)15－44歲婦女人流率(‰)法國

英國

澳大利亞

瑞典美國日本363028282391荷蘭第四十二頁，共78頁。復合型OC（COC）避孕效果好

大規(guī)模臨床試驗的意外妊娠為婦女年（生命表統(tǒng)計）第四十三頁，共78頁。－雌激素成分:

E-維持內(nèi)膜，防止突破性出血；協(xié)同

孕激素抑制垂體。

P-抑制垂體分泌促性腺激素；從而抑

制排卵。復合型口服避孕藥（COC）第四十四頁，共78頁。激素避孕制劑的非避孕益處是避孕方法知情選擇的一個重要內(nèi)容。第四十五頁，共78頁。COC的治療作用1.月經(jīng)過多9.內(nèi)異癥,腺肌癥2.功血（簡單型增長過長）10.子宮肌瘤3.高促性腺素閉經(jīng)11.多毛癥,痤瘡4.PCOS12.圍絕經(jīng)期的應用5.卵泡發(fā)育缺陷6.黃體功能不足7.經(jīng)前綜合癥

8.原發(fā)性痛經(jīng)

第四十六頁，共78頁。

COC的其他益處

-減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生-減少異位妊娠-減少缺鐵性貧血-減少急性盆腔炎-減少良性乳房包塊和良性卵巢囊腫-可能減少類風濕性關節(jié)炎-可能減少甲狀腺疾病第四十七頁，共78頁。

COC副作用

－雌激素相關的副作用－孕激素相關的副作用惡心、乳房觸痛、頭疼、靜脈系統(tǒng)如

靜脈血栓與雌激素劑量較高有關

痤瘡、多毛、體重增加、脂代謝和糖代謝異常、心肌梗塞和中風等，與孕激素對雄激素受體親和力有關第四十八頁，共78頁?，F(xiàn)代口服避孕藥-含有低劑量雌激素和高選擇性孕激素-研究最為透徹的藥物之一-與其它現(xiàn)代藥物一樣，15－50歲年齡組可以長期安全服用-與其它藥物相比，有更多的資金繼續(xù)投入其研究第四十九頁，共78頁。目前國內(nèi)外常用的COC

代表藥EEμg孕激素μg1號35炔諾酮6002號35甲地孕酮1000

復方左炔諾孕酮30左炔諾孕酮150Marvelon30去氧孕烯150?Mercelon20去氧孕烯150Minulet30孕二烯酮75Harmonet20孕二烯酮75Diane3535醋酸環(huán)丙孕酮2000Cilest35炔諾肟脂(諾孕脂)250?Yasmin30屈螺酮3000

三相片（DES、GSD、NGM、LNG等）

第五十頁，共78頁。第五十一頁，共78頁。

新型孕激素的特點強P活性、弱T活性抑制排卵作用強，可減少劑量及副作用對脂代謝影響小，使HDL/LDL升高、保護心臟

第五十二頁，共78頁。

Drospirenone-COC中一種新型的孕激素成分-17-spirolactone(螺旋內(nèi)酯)的衍生物-抗鹽皮質(zhì)激素作用非常類似天然孕酮-與孕酮受體和鹽皮質(zhì)激素受體親和力高，與雄激素受體親和力低（類似孕酮）-不與糖皮質(zhì)激素受體結合（不似孕酮）第五十三頁，共78頁。

COC適應癥－無生育欲望的已婚婦女－有性生活的未婚婦女－新婚夫婦無不孕危險因素者－絕經(jīng)前期－人流術后慎用：脂代謝異常、糖代謝異常者慎用，腎移植環(huán)孢素者第五十四頁，共78頁。COC禁忌癥

嚴重心肺功能不全肝、腎功能不全靜脈血栓史冠心病、中風乳房癌、子宮內(nèi)膜癌、其他激素依賴性腫瘤肝癌、肝腺瘤子宮出血原因不明可疑妊娠

35歲以上吸煙的女性

第五十五頁，共78頁。

哺乳期避孕藥單一孕激素，不經(jīng)乳汁分泌：

狄波普維拉針劑、

ST-1435皮下埋植劑、孕酮埋植劑埋入臀部，不影響乳汁分泌量及母嬰健康第五十六頁，共78頁。

避孕藥緩釋系統(tǒng)（1）

皮下埋植劑陰道藥環(huán)含藥IUD長效混懸劑和微囊劑避孕針透皮貼劑第五十七頁，共78頁。

避孕藥緩釋系統(tǒng)（2）避孕藥+無活性載體（緩釋劑）兩類緩釋劑特點：非生物降解—醫(yī)用硅橡膠，需取出生物降解—多聚化合物，與藥物混合，逐漸降解為單體后吸收及消除，如聚乳酸、聚己酸丙酯等第五十八頁，共78頁。

避孕藥緩釋系統(tǒng)（3）緩釋系統(tǒng)特點：藥物透過包膜或多聚物的量與壁的表面積成正比，與厚度成反比持續(xù)、恒定釋放（零級釋放），與存留藥物濃度無關有效、簡便、全身副作用小、局部刺激小、安全、可隨時取放第五十九頁，共78頁。

避孕藥緩釋系統(tǒng)（4）緩釋避孕機理E+P：抑制排卵單一孕激素：抑制排卵率40~50%；有排卵時黃體功能不足；宮頸粘液少、稠；內(nèi)膜抑制第六十頁，共78頁。

米非司酮研究（1）

干擾月經(jīng)及抗早孕—新型避孕藥：

—阻止卵泡發(fā)育、抑制排卵

—干擾子宮內(nèi)膜、影響著床給藥方式：卵泡期給藥（25mg/日，D1~14~21+炔諾酮）黃體期給藥（200~600mg，一次性）每周一次（低劑量）第六十一頁，共78頁。米非司酮研究（2）抗早孕—配伍PG，藥物流產(chǎn)中期引產(chǎn)—配伍PG緊急避孕治療婦科?。鹤訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等

第六十二頁，共78頁。事后藥與緊急避孕

1.大量E+P:復方短效OCs2.單一孕激素：左炔諾酮（如毓停）3.抗孕激素：米非司酮4.抗促性腺激素5.抗孕酮合成類—環(huán)氧司坦（epostane）6.LHRH類似物7.IUD第六十三頁，共78頁。緊急避孕機理－與藥物應用時間有關1.排卵期：抑制或延遲卵泡發(fā)育及排卵、干擾受精卵運行；2.月經(jīng)中期：干擾黃體功能和受精卵運行；3.黃體期：溶黃體、影響內(nèi)膜發(fā)育；4.均可引起受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步。5.IUD緊急避孕機理：阻止受精卵著床；銅離子直接殺精作用(用銅IUD更好)；副作用：可能發(fā)生PID、STD、EP等。緊急避孕失敗并非終止妊娠的指征，但對任何妊娠的預后均不能保證。第六十四頁，共78頁。

前列腺素引產(chǎn)注意事項瘢痕子宮宜用小劑量用藥24小時未娩，宮頸成熟不好，尤其初產(chǎn)婦切忌盲目加大劑量遇強直宮縮及時處理低熱不需處理，高熱支持療法吸煙及心臟病慎用前列磺酮第六十五頁，共78頁。緊急避孕禁忌癥：

藥物－可疑妊娠、血栓塞史及偏頭痛。

IUD－可疑妊娠及異位妊娠史。第六十六頁，共78頁。

免疫避孕抗生育疫苗：精子抗原、透明帶抗原、激素抗原等要求：免疫效價高，不需多次免疫；抗妊娠而無副作用；妊娠可逆轉(zhuǎn)則更為人接受第六十七頁，共78頁。

避孕套與STD防治宣傳和推廣condom的應用雙重作用：好的避孕，好的STD防治面向青少年服務及男性參與配合外用殺精劑女用避孕套對防止STD似更好第六十八頁，共78頁。藥物流產(chǎn)（1）米非司酮抗早孕環(huán)節(jié)：

—主要作用子宮蛻膜水平：內(nèi)皮壞死及間質(zhì)血管水腫滋養(yǎng)細胞壞死內(nèi)源PG產(chǎn)生

HCG分泌子宮收縮

第六十九頁，共78頁。藥物流產(chǎn)（2）米非司酮抗早孕環(huán)節(jié)：—軟化宮頸：使宮頸膠原分解酶活性增強→膠原纖維分解、排列疏松→宮頸伸屈性加強→宮頸變短、擴張—興奮子宮?。赫T發(fā)宮縮、增強子宮對PG

敏感性（服藥后36~48小時）第七十頁，共78頁。藥物流產(chǎn)（3）前列腺素制劑：

1.吉米前列腺素（PGE1,ONO-802）:宮縮作用強、胃腸反應小、低溫保存、價高

2.前列磺酮（PFE2）:宮縮作用強，心血管病慎用

3.卡孕栓（PGF2a）:作用強、胃腸反應大

4.米索前列醇（PGE1）:最理想第七十一頁，共78頁。藥物流產(chǎn)（4）PG抗早孕作用環(huán)節(jié)：溶黃體、收縮平滑肌蛻膜壞死內(nèi)源PG產(chǎn)生第七十二頁，共78頁。計劃生育的優(yōu)質(zhì)服務提倡避孕方法的知情選擇提供計劃生育的優(yōu)質(zhì)服務:-提供多種避孕方法

-提供足量、可靠的信息