慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)

慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)第一頁(yè)，共26頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)附錄《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》第二頁(yè)，共26頁(yè)。限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟?。–KD）、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí)，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑或必需氨基酸制劑補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病意義第三頁(yè)，共26頁(yè)。EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailureMDRD

No.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2

-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthb

Clin.Nephrol,1998;50,273-283

a,baresignificantlydifferent,p<0.008

a,b,c

aresignificantlydifferent,p<0.028第四頁(yè)，共26頁(yè)。低蛋白飲食加復(fù)方-酮酸制劑治療的益處：

減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病意義補(bǔ)充機(jī)體所缺氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展第五頁(yè)，共26頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)附錄《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》第六頁(yè)，共26頁(yè)。透析前慢性腎臟病非糖尿病腎病糖尿病腎病維持性透析治療的慢性腎臟病血液透析腹膜透析營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案蛋白入量熱量攝入其他元素第七頁(yè)，共26頁(yè)。1.透析前慢性腎臟?。ǚ翘悄虿∧I?。┑鞍兹肓緾KD出現(xiàn)后宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超0.8g/kg·dGFR從中度下降（

60ml/min·1.73m2），推薦蛋白入量

0.6g/kg·d，并可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.12g/kg·dGFR重度下降（

25ml/min·1.73m2），病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受，則蛋白入量可減至0.4g/kg·d，并補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑0.20g/kg·d在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案第八頁(yè)，共26頁(yè)。

☆GFR25～55ml/min時(shí)低蛋白飲食0.58g/kg/d

☆GFR<25ml/min時(shí)極低蛋白飲食0.28g/kg/d＋-酮酸制劑/必需氨基酸營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案90年代初MDRD試驗(yàn)第九頁(yè)，共26頁(yè)。

研究組B

低蛋白飲食極低蛋白飲食

設(shè)計(jì)入量0.58g/kg.d0.28g/kg.d實(shí)際入量0.73g/kg.d

0.48g/kg.d營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案90年代初MDRD試驗(yàn)第十頁(yè)，共26頁(yè)。

☆GFR>25ml/min時(shí)（相當(dāng)CRD1~3期）蛋白入量

0.75g/kg/d☆GFR<25ml/min時(shí)（相當(dāng)CRD4~5期）

蛋白入量

0.60g/kg/d

營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案2002年K/DOQICRD指南第十一頁(yè)，共26頁(yè)。

☆GFR<50ml/min時(shí)低蛋白飲食0.60g/kg/d2003年羅馬會(huì)議專(zhuān)家共識(shí)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案第十二頁(yè)，共26頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案能量的攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d其它營(yíng)養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)第十三頁(yè)，共26頁(yè)。2.透析前慢性腎臟?。ㄌ悄虿∧I病）蛋白入量臨床腎病期（Ⅳ期）起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量不超過(guò)0.8g/kg·d從GFR下降，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a

-酮酸制劑0.12g/kg·d營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案第十四頁(yè)，共26頁(yè)。

☆臨床DN病人GFR正常時(shí)蛋白入量

0.80g/kg/d☆臨床DN病人GFR下降時(shí)蛋白入量

0.60g/kg/d2003及2004年ADADN指南營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案第十五頁(yè)，共26頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入基本與非糖尿病腎病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營(yíng)養(yǎng)素

基本與非糖尿病腎病病人相似第十六頁(yè)，共26頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案3.維持性血液透析（MHD)蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg·d當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí)，蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/kg·d其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入每日能量攝入推薦為35kcal/kg·d；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者，可較少至30～35kcal/kg·d其他元素?cái)z入供給各種維生素、葉酸及鐵第十七頁(yè)，共26頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案4.維持性腹膜透析(CPD)蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的CPD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3g/kg·d其中至少50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白能量的攝入

與維持性血液透析病人相同入其他元素?cái)z入供給各種維生素、葉酸第十八頁(yè)，共26頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)慢性腎臟病的意義營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)附錄《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》第十九頁(yè)，共26頁(yè)。

在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，一定要注意防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生

關(guān)鍵預(yù)防措施：

☆制訂合理的低蛋白飲食治療方案

☆對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)

防止病人營(yíng)養(yǎng)不良第二十頁(yè)，共26頁(yè)。

合理的低蛋白飲食治療方案：適量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量熱卡(30～35kcal/kg/d）各種必需營(yíng)養(yǎng)素(如維生素、葉酸和鐵)——發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營(yíng)養(yǎng)不良防止病人營(yíng)養(yǎng)不良第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。1.患者飲食治療順應(yīng)性的監(jiān)測(cè)蛋白入量監(jiān)測(cè)：氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）是反映慢性腎病患者總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況的臨床指標(biāo)測(cè)定病人24小時(shí)尿尿素排泄量，腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24小時(shí)腹透液尿素排泄量，然后計(jì)算PNA或PCR，在氮平衡情況下，其值是應(yīng)與蛋白入量相等的臨床指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)熱量攝入監(jiān)測(cè)：根據(jù)病人3日飲食記錄，來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

CKD病人從GFR60ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故應(yīng)從此開(kāi)始監(jiān)測(cè)；病人實(shí)施低蛋白飲食治療后，更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè)，治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1次，而后每2～3月監(jiān)測(cè)1次營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施的監(jiān)測(cè)多種檢測(cè)方法的結(jié)合可使?fàn)I養(yǎng)不良的判斷更具有敏感性和特異性